床邊血液濾過

會計(jì)學(xué)1床邊血液濾過血液凈化把患者的血液引出身體外并通過一種凈化裝置，去除其中某些致病物質(zhì)，達(dá)到凈化血液治療疾病的目的第1頁/共60頁臨床常用持續(xù)血液凈化技術(shù)方式持續(xù)性動靜脈血液濾過（CAVH）持續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH）持續(xù)性動靜脈血液透析（CAVHD）持續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD）持續(xù)性動靜脈血液透析濾過（CAVHDF）持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）第2頁/共60頁動靜脈持續(xù)緩慢超濾（AVSCUF）靜靜脈持續(xù)緩慢超濾（VVSCUF）持續(xù)性高通量透析（CHFD）高容量血液濾過(HVHF)持續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)第3頁/共60頁血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對流Convection吸附Adsorption第4頁/共60頁彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中第5頁/共60頁對流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中第6頁/共60頁彌散與對流的比較透析對小分子溶質(zhì)清除好于濾過應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過對小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無法達(dá)到濾過對中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過為等滲脫水，血流動力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過模式第7頁/共60頁吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中第8頁/共60頁清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附

血球血脂大分子免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物中分子膽紅素維生素尿素氮小分子肌酐糖電解質(zhì)水第9頁/共60頁血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂大分子免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物中分子膽紅素維生素尿素氮小分子肌酐糖電解質(zhì)水第10頁/共60頁血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂大分子免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物中分子膽紅素維生素尿素氮小分子肌酐糖電解質(zhì)水第11頁/共60頁血液透析血液濾過血液灌流血漿置換雙重濾過血液吸附血球血脂大分子免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物中分子膽紅素維生素尿素氮小分子肌酐糖電解質(zhì)水第12頁/共60頁持續(xù)靜脈-靜脈性

血液濾過

CVVH第13頁/共60頁原理血液濾過對流：在壓力的作用下，溶質(zhì)隨溶液作同方向運(yùn)動。壓力：膜兩側(cè)的壓力差。分子量、濃度梯度不影響溶質(zhì)的運(yùn)動。第14頁/共60頁原理血液濾過是：模仿腎臟的工作腎臟主要的工作腎小球?yàn)V過腎小管重吸收和再分泌內(nèi)分泌功能

第15頁/共60頁原理腎小球?yàn)V過血液經(jīng)入球小動脈，進(jìn)入毛細(xì)血管從，在動脈壓的作用下，產(chǎn)生濾過作用。產(chǎn)生的濾過液：即原尿腎小管重吸收和再分泌對原尿進(jìn)行處理的過程第16頁/共60頁腎小球工作原理第17頁/共60頁原理模仿腎小球的工作原理將患者的血液通過連接管道直接引入血液濾過器，通過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出。

第18頁/共60頁血液濾過（Hemofiltration，HF）是模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能，但沒有腎小管的重吸收功能。治療過程中需要補(bǔ)充大量的與細(xì)胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能。第19頁/共60頁血液濾過的工作原理第20頁/共60頁血管通路的建立直接動、靜脈血管穿刺中心靜脈置管：單針雙腔管第21頁/共60頁血管通路的建立中心靜脈置管的部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈第22頁/共60頁抗凝劑的使用應(yīng)用目標(biāo)保證凈化治療正常進(jìn)行避免出血的并發(fā)癥最小劑量第23頁/共60頁前置換第24頁/共60頁后置換第25頁/共60頁治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換液輸入途徑后置換：效率高，但較前置換易發(fā)生凝血，堵塞濾器。前置換：效率較后置換低，不易發(fā)生凝血。第26頁/共60頁治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整血流量從體內(nèi)引血的速度。對血流動力學(xué)的影響大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行調(diào)節(jié)。血流量在一定程度上決定置換量。100-200ml/min第27頁/共60頁治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換量置換液進(jìn)入體內(nèi)的速度。是持續(xù)性血液凈化的治療劑量。決定患者體內(nèi)毒性物質(zhì)的清除。決定治療的效果。根據(jù)血流量和治療的需要來決定。第28頁/共60頁治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整超濾量清除體內(nèi)液體的速度。根據(jù)患者液體平衡情況、當(dāng)日所需治療的液體和預(yù)計(jì)的尿量來決定。第29頁/共60頁置換液的配置置換液中應(yīng)有的溶質(zhì)成分，包括葡萄糖、鈉、鉀、鈣、鎂、碳酸氫等。原則上根據(jù)細(xì)胞外液的成分來配置。根據(jù)病人具體情況加以調(diào)整。第30頁/共60頁治療過程中的監(jiān)測心率血壓酸堿、電解質(zhì)較易發(fā)生紊亂，須密切監(jiān)測。凝血功能第31頁/共60頁治療過程中的監(jiān)測PA（動脈壓）PV（靜脈壓）PBE（濾前壓）PD1（補(bǔ)液壓）PD2（超濾壓）TMP（跨膜壓）跨膜壓（TMP)不能直接測出，是計(jì)算出的TMP＝1/2(PBE+PV)-PD2第32頁/共60頁常見的報(bào)警動脈壓過低（原因）血流量太大；管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁、阻斷；患者煩躁報(bào)警設(shè)置不當(dāng)?shù)?3頁/共60頁常見的報(bào)警動脈壓過低（處理）調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管,鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報(bào)警范圍第34頁/共60頁常見的報(bào)警靜脈壓過高（原因）血流量太大；管路扭折中心靜脈置管移位、貼壁、阻斷；患者煩躁報(bào)警設(shè)置不當(dāng)?shù)?5頁/共60頁常見的報(bào)警靜脈壓過高（處理）調(diào)整血流量檢查管路檢查和調(diào)整置管，鎮(zhèn)靜重新設(shè)置報(bào)警范圍第36頁/共60頁常見的報(bào)警靜脈壓過低（原因）血流量太小管路接頭脫落、分離壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)有漏第37頁/共60頁常見的報(bào)警靜脈壓過低（處理）調(diào)整血流檢查管路檢查壓力保護(hù)罩或液面調(diào)節(jié)系統(tǒng)第38頁/共60頁常見的報(bào)警濾前壓過高（原因）血流量太大前置換量太大管路扭折濾器有凝血第39頁/共60頁常見的報(bào)警濾前壓過高（處理）調(diào)整血流量調(diào)整前置換量檢查管路增加抗凝劑用量或更換濾器第40頁/共60頁常見的報(bào)警跨膜壓過高（原因）置換量太大濾器效能降低第41頁/共60頁常見的報(bào)警跨膜壓過高（處理）調(diào)整置換量更換濾器或增加抗凝劑第42頁/共60頁并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥臨床并發(fā)癥第43頁/共60頁技術(shù)并發(fā)癥血管通路血流不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管路連接不良空氣栓塞水電解質(zhì)失衡濾器功能喪失第44頁/共60頁臨床并發(fā)癥

出血與血栓感染和敗血癥過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失血液凈化不充分低血壓、低血容量清除藥物所至的并發(fā)癥第45頁/共60頁缺點(diǎn)需要連續(xù)監(jiān)護(hù)，工作量增多需要連續(xù)使用抗凝劑病人需要制動費(fèi)用大第46頁/共60頁病例分析3B-5床崔桂敏女67歲2013年10月23日入院主要診斷：心功能不全第47頁/共60頁現(xiàn)病史3年前開始出現(xiàn)間斷胸悶、喘憋，活動后及夜間發(fā)作，伴心悸、雙下肢水腫，活動耐量逐漸下降，外院診為“心功能不全”，間斷口服藥物治療。3天前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)，呼吸困難不能平臥，伴雙下肢水腫，于外院住院治療，無明顯好轉(zhuǎn)，遂就診于我院急診，以“心功能不全”收入CCU。第48頁/共60頁既往史高血壓病史20余年。2型糖尿病史18年，糖尿病腎病、慢性腎功能不全、糖尿病周圍神經(jīng)病變5年。第49頁/共60頁目前情況目前飲食、睡眠、大便均正常第50頁/共60頁目前治療特級護(hù)理心電監(jiān)護(hù)持續(xù)吸氧保留尿管第51頁/共60頁目前治療阿司匹林腸溶片100mgQD阿魏酸哌嗪100mgTID尿毒清顆粒（自備）1袋TID碳酸氫鈉1gTID藥用碳片900mgTID第52頁/共60頁目前治療托拉塞米20mgBID鹽酸氨溴索30mgTID人血白蛋白10gQD第53頁/共60頁特殊檢查10-24超聲提示：中量心包積液，左室擴(kuò)大，主動脈瓣中度關(guān)閉不全，二尖瓣輕中度關(guān)閉不全，三尖瓣重度關(guān)閉不全10-25和10-27胸片提示雙側(cè)胸腔積液，心影增大10-25和10-29日各抽出胸腔積液968ml與490ml第54頁/共60頁異?；?yàn)血肌酐尿素氮血色素白細(xì)胞中性血小板白蛋白10-25467.422.149810.5689.432