最新輸尿管軟鏡碎石術(shù)技術(shù)要點解析（全文）

最新輸尿管軟鏡碎石術(shù)技術(shù)要點解析（全文）2021年11月，EurUrolFocus發(fā)表了由歐洲泌尿外科學會尿石癥分會（EULIS\國際尿石癥聯(lián)盟（IAU）和廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科聯(lián)合牽頭制定的腎結(jié)石輸尿管軟鏡碎石（RIRS）的專家共識。本共識是首部有關(guān)RIRS的國際專家共識，廣泛征求了國內(nèi)外腎結(jié)石專業(yè)領域內(nèi)知名專家的問卷調(diào)查和建議而制定，對RIRS的技術(shù)推廣及改善手術(shù)臨床效果具有重要的指導意義?，F(xiàn)將趙志健、曾國華教授關(guān)于該共識的解讀內(nèi)容整理如下：背景全球腎結(jié)石發(fā)病率逐步增加。RIRS對于＜2cm結(jié)石是一種首選治療方式之一，具有精準、有效、平安、快速康復等優(yōu)點，隨著技術(shù)開展及設備的改良及多樣化，RIRS手術(shù)越來越受歡迎。然而，目前的臨床實踐指南并未充分闡述RIRS面臨的一些問題，一些技術(shù)細節(jié)沒有得到高質(zhì)量研究的支持。該手術(shù)的圍手術(shù)期管理、手術(shù)技巧和術(shù)后隨訪等諸多細節(jié)，很多泌尿外科醫(yī)師缺乏明確的認識。因此,EULIS與IAU合作，制定了關(guān)于RIRS的共識聲明。共識重點內(nèi)容解讀圍手術(shù)期評估及管理.術(shù)前影像共識推薦使用薄層非增強螺旋CT（NCCT）作為臨床評估的影像手段，不推薦術(shù)前增強影像學檢查作為常規(guī)檢查，如靜脈尿路造影和增強CT等。專家組認為NCCT可以評估結(jié)石大小、結(jié)石密度、腎實質(zhì)厚度、漏斗腎盂角度和腎盞的長度。這些因素均與結(jié)石清除率相關(guān)，因此低劑量CT可作為評估腎結(jié)石復雜程度的一種有效方法。.適應證盡管隨著越來越多的文獻報道了RIRS治療＞2cm腎結(jié)石的有效性與平安性，共識依舊強調(diào)對于＞2cm的結(jié)石不建議RIRS作為首選的處理方式。專家組認為＞2cm且不適合行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療的結(jié)石，當軟鏡作為替代治療時，可考慮分期手術(shù)。共識也推薦將最大直徑作為結(jié)石負荷評估的首選方式，但臨床上也有學者采用結(jié)石體積或面積作為計算結(jié)石負荷的方法。.術(shù)前抗感染共識特別強調(diào)了術(shù)前治療尿路感染的必要性。對于術(shù)前中段尿（MSU）培養(yǎng)陽性的患者，推薦敏感抗生素治療4?7d,但手術(shù)前是否需復查細菌培養(yǎng)以確保無菌尿液的必要性尚未達成共識。對于尿細菌培養(yǎng)陰性但尿常規(guī)陽性（白細胞或亞硝酸鹽陽性）的無病癥患者是否需術(shù)前抗感染未達成共識。對于術(shù)前尿常規(guī)及尿細菌培養(yǎng)均陰性的患者，共識推薦麻醉誘導期或術(shù)前30min以內(nèi)預防性使用抗生素1次即可，術(shù)后未出現(xiàn)感染征象時不需追加劑量。.抗血栓藥物停用時機共識提出了抗血栓藥物的治療需要泌尿外科醫(yī)師和心內(nèi)科（血管外科）醫(yī)師的共同決定，并根據(jù)抗凝及抗血小板藥物種類提出了差異性處理，包括：長期服用阿司匹林，術(shù)前不需要停用；長期服用氯叱格雷，術(shù)前5?7d停藥，根據(jù)血栓風險決定是否需要橋接，專家組認為低風險患者不需要橋接，而中高風險患者需要抗凝橋接；長期服用華法林，新型抗凝藥（達比加群、利伐沙班等），術(shù)前3?5d停藥，是否需要橋接治療未達成共識。手術(shù)操作與技巧.術(shù)前內(nèi)支架71%的專家建議在置入輸尿管通道鞘前，進行輸尿管硬鏡檢查，以評估和（或）擴張輸尿管，但存在輸尿管損傷以及減壓性出血的風險。不推薦RIRS術(shù)前常規(guī)置入輸尿管支架，但建議在輸尿管軟鏡和（或）輸尿管通道鞘置入失敗時，留置輸尿管內(nèi)支架作為首選方式用于擴張狹窄輸尿管同時推薦輸尿管支架擴張1?3周后再進行二期RIRSO專家組也提到當結(jié)石梗阻導致發(fā)熱等感染難以控制時可考慮術(shù)前置入內(nèi)支架引流。.導絲共識仍從平安性考慮推薦使用平安導絲，特別對于有輸尿管水腫、狹窄、解剖異常、視野不佳、輸尿管支架結(jié)殼或嵌頓結(jié)石時，留置安全導絲可有利于輸尿管鏡快速再次進入腎集合系統(tǒng)，而且術(shù)中出現(xiàn)出血和輸尿管損傷時可快速平安的置入內(nèi)支架。.輸尿管通道鞘共識推薦輸尿管通道鞘（UAS）應作為常規(guī)應用，但

當治療的結(jié)石較小時,可考慮不放置UAS行RIRS治療。對于UAS放置的最正確位置，共識推薦UAS的尖端應位于腎盂輸尿管連接處下方1?2cmo專家組認為UAS的使用可有利于輸尿管鏡快速屢次反復進入腎集合系統(tǒng)，實現(xiàn)快速套石；UAS可促進術(shù)中灌注液流出更及時、更通暢，降低腎盂內(nèi)壓及術(shù)后感染的風險。專家組也認為UAS有增加輸尿管損傷的風險，因此推薦常規(guī)X線監(jiān)測下置鞘。共識認為術(shù)前口服a受體阻滯劑3?7d可增加置鞘的成功率。置鞘過程是導致輸尿管損傷的主要原因，共識推薦使用OLIVER分級，0?2級（黏膜或平滑肌損傷，漿膜不受累）內(nèi)支架置入1?2周；3級（輸尿管穿孔）內(nèi)支架置入6?8周；4級（輸尿管全撕脫）需輸尿管重建。.術(shù)中灌注共識推薦生理鹽水作為灌注液。當采用非等滲無菌水作為灌注液時，當灌注液被吸收較多時，有溶血、低鈉血癥和心力衰竭的風險。灌注方式上，共識未推薦何種灌注方式更有優(yōu)勢。5.碎石工具5.碎石工具共識推薦秋激光作為最常規(guī)的碎石工具。6.術(shù)后內(nèi)支架在大多數(shù)情況下，共識建議在手術(shù)結(jié)束時放置輸尿管內(nèi)支架或外支架。如果術(shù)中沒有輸尿管損傷，留置的內(nèi)支架建議在1?2周內(nèi)拔除。療效評估及結(jié)果定義共識推薦非增強CT平掃（NCCT祚為首選評估結(jié)石清除率的影像學檢查,評定時間為術(shù)后3個月。結(jié)石清除率定義為殘