健康巡講合理用藥課件

健康巡講合理用藥課件第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日前言：合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?藥物治療是臨床醫(yī)師治病的基本手段，而藥物除了發(fā)揮治療作用以外，也常會產(chǎn)生不良反應(yīng)或誘發(fā)疾病--藥源性疾病。要充分認(rèn)識到，藥物不單是治病的一種手段，也是一種致病的因素。如心律失常、肺纖維化、腎病綜合征或腎功能衰竭、皮炎、再生障礙性貧血、溶血性貧血、精神錯亂、消化道出血等。第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心報告，我國每年有19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)，其中40%死于抗菌藥物濫用，達8萬人。每年約有3萬名兒童因不恰當(dāng)?shù)厥褂枚拘运幬镌斐啥@,其中95%以上是氨基糖苷類抗生素；一項統(tǒng)計表明,僅不合理使用第三代頭孢菌素一項就使我國每年浪費衛(wèi)生資源7億元以上。第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、臨床用藥中較常見的問題

第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日（一）、用藥觀念存在的誤區(qū)1、認(rèn)為價格貴的藥就是好藥

藥品的價格高低受諸多因素制約，如原料的來源和價格、生產(chǎn)的設(shè)備和條件、生產(chǎn)規(guī)模的大小、企業(yè)經(jīng)營管理水平、勞務(wù)人員的工資和贏利尺度乃至研究開發(fā)該產(chǎn)品的花費和藥品的流通環(huán)節(jié)等。廣告宣傳費的支出和藥品的虛高定價也使藥品價格背離價值。故而,價格與藥效之間不存在必然關(guān)系。第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日2、認(rèn)為藥物用量越大作用越強每種藥物都有一定的效能。隨著藥物劑量的增加達到最大效能后,即使再增加劑量,藥物效應(yīng)也不會增加,增加的只是不良反應(yīng)。第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日

3、迷信“打點滴”

靜滴具有起效快、血藥濃度易控制的優(yōu)點,多用于危重患者和不適宜其他途經(jīng)治療的患者。靜滴的缺點是易破壞血管的完整性,造成靜脈炎、血栓形成及敗血癥等,并可出現(xiàn)藥物熱原反應(yīng)。臨床不作為首選治療方法。第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日4、看廣告用藥,追求新藥

有些廣告為了迎合患者的心理,常擴大藥物療效,對藥物的不良反應(yīng)和禁忌癥提得較少。由于廣告效應(yīng)的影響,患者迫切渴望應(yīng)用新藥的心情可以理解,但不應(yīng)一味盲目追求新特藥.

新藥的性能和療效,尤其是不良反應(yīng),需在臨床廣泛實踐中不斷考察,以進一步評價其安全性和潛在的危害性。其次,目前絕大部分新藥是老藥的復(fù)方制劑或新劑型,只是改變了劑型和用藥途徑,療效并不一定增強。第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）、用藥指征不強或無用藥指征

抗生素及激素類藥物的使用最為突出。據(jù)調(diào)查，國內(nèi)抗生素的合理使用率只有40%。無指征地濫用抗生素并不能達到預(yù)防感染的目的，而且還會造成不良反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的情況發(fā)生，給病人帶來了經(jīng)濟上和健康上的損失。

第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日（三）、應(yīng)用藥物種類過多或過雜

目前，醫(yī)療單位在治療中合并應(yīng)用多種藥物日益普遍。合并用藥的目的應(yīng)該是提高療效，減少不良反應(yīng)，然而，合并用藥不當(dāng)，反可使藥效減弱，毒性增高或出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，甚至引起藥源性死亡。應(yīng)嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用指征。第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）、選藥缺乏個體化

①老年人因生理性腎功能減退，腎小球濾過率減少，氨基糖苷類、一代頭孢菌素、萬古霉素去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用；可用正常治療量的l/2-2/3；

②妊娠婦女如選藥不當(dāng)可導(dǎo)致畸胎，可選用青霉素類、頭孢菌素類和磷霉素；

③新生兒、小兒：肝、腎均未發(fā)育成熟，氨基糖苷類抗生素、萬古霉素和去甲萬古霉素、四環(huán)素類抗生素、喹諾酮類抗菌藥避免應(yīng)用；

④肝、腎功能不良患者；第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日（五）、給藥方案不合理

給藥途徑：硫酸鎂，口服/靜脈滴注

給藥劑量：治療范圍較窄的藥物尤為重要，

如地高辛、苯妥英鈉等

給藥次數(shù)：青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素

克林霉素等半衰期短者，應(yīng)一

日多次給藥。氟喹諾酮類、氨

基糖苷類等可一日給藥一次。第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日二、用藥不當(dāng)所導(dǎo)致的不良后果

第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日1、產(chǎn)生不良反應(yīng)

抗生素的不良反應(yīng)最常見的是過敏反應(yīng)目前我國有200多種抗生素，研究表明，每種抗生素對人體均有不同程度的傷害。

比如鏈霉素、卡那霉素可引起眩暈、耳鳴、耳聾；慶大霉素、萬古霉素可損害腎臟四環(huán)素易導(dǎo)致四環(huán)素牙等。第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日2、損害人體器官

藥物對人體各種器官都會造成不同程度的損害：腎毒性、神經(jīng)毒性（定向障礙、肌陣攣、癲癇）、肝毒性、骨髓抑制性（氯霉素、四環(huán)素、消炎痛）等。第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日3、產(chǎn)生耐藥性

WHO對我國濫用抗菌藥的評估是：97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥；初級醫(yī)療保健體系中30%-60%患者使用了抗菌藥?？股赜玫锰?，會讓細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。如今，耐藥的超級細(xì)菌越來越多，其涌現(xiàn)速度已經(jīng)超過抗生素的研發(fā)速度。第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日4、會殺滅體內(nèi)正常的菌群

人體中腸道細(xì)菌，各菌間互相制約，互相依存，質(zhì)和量上形成一種生態(tài)平衡，長期應(yīng)用廣譜抗生素，敏感腸菌被抑制，未被抑制的細(xì)菌乘機繁殖，從而引起菌群失調(diào)，使身體抵抗力下降。第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日關(guān)于抗生素的幾個誤區(qū)1、感冒一定要使用抗生素；2、新藥比老藥好，貴藥比便宜的好；3、頻繁換藥：一般情況下，用藥48－72h療效不佳才可考慮換藥；4、一旦見效馬上停藥：體溫恢復(fù)正常、癥狀明顯消失后72-96h考慮停藥。第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日如何看待輸液國內(nèi)輸液的現(xiàn)狀發(fā)改委最近透露中國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際上2.5至3.3瓶的水平。第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日

在西方國家，輸液是僅對急救患者、重癥患者和不能進食的患者使用的“最后給藥方式”；而在中國，輸液簡直成為一種就醫(yī)文化，好像不輸液就治不了病，以致大部分人患上“輸液病”。第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日“感冒嚴(yán)重，打針、吃藥不管用，輸液來得快。”這是目前國內(nèi)很多患者的共識。

正因為多數(shù)患者有這樣的要求，所以很多醫(yī)院的醫(yī)生在遇到感冒這樣的小病時，幾乎無一例外地讓患者掛瓶子輸液。第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日

醫(yī)生的觀點：感冒是自限性疾病，一般情況下吃點感冒藥再來點物理降溫，幾天工夫就會好的。但現(xiàn)在大部分患者都要求給輸液。如果只開口服藥，患者肯定會認(rèn)為醫(yī)生敷衍了事，可能會遭到投訴。出現(xiàn)過量輸液現(xiàn)象的原因：1、患者生病，總是想快點兒好，社會節(jié)奏快，不想慢慢養(yǎng)病耽誤時間；跟風(fēng)現(xiàn)象，那么多人生病都輸液，我為什么不輸液呢。第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日2、醫(yī)生方面的原因被動的滿足患者的要求，很多患者覺得你要不讓我輸液，你就怠慢了我，你對我不太負(fù)責(zé)任；由于以藥養(yǎng)醫(yī)，吊瓶可能是吃藥10倍價格，讓患者多輸液可能獲利更多。第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日3、環(huán)境原因媒體、社會及整個周邊環(huán)境，對輸液所產(chǎn)生的危害做的宣傳和科普太少，導(dǎo)致很多人沒有認(rèn)識到過量輸液的危害。第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日正確認(rèn)識輸液世界衛(wèi)生組織確定的合理用藥原則是：

能口服的不肌肉注射,能肌肉注射的絕不靜脈注射.第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、合理用藥基本原則

第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日G+：產(chǎn)生外毒素使人致?。捍蠖鄶?shù)化膿性球菌，葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、炭疽桿菌、白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌等；

青少年、院外感染、無慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，未曾應(yīng)用大量多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細(xì)胞總數(shù)和分類明顯升高者。

第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日G-：產(chǎn)生內(nèi)毒素使人致?。捍蠖鄶?shù)腸道菌，痢疾桿菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、百日咳桿菌及霍亂弧菌等。

老年人、院內(nèi)感染，一般情況差，有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史，或反復(fù)使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發(fā)性肺炎、白細(xì)胞總數(shù)輕度增高或正常者。

第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日常用抗菌藥分類名稱青霉素類阿莫西林（+克拉維酸鉀）、氨芐西林、青霉素V鉀頭孢菌素類：四代頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢克肟、頭孢泊肟酯氨基糖苷類慶大霉素、卡那霉素、西索米星以及人工半合成的妥布霉素、阿米卡星、奈替米星大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素氟喹諾酮類：四代環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星林可霉素類林可霉素（潔霉素）和克林霉素（氯潔霉素）四環(huán)素類金霉素、土霉素、四環(huán)素、米諾環(huán)素其它磺胺類、硝基咪唑類

第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日分代基本藥物抗菌活性作用特點及注意事項G+菌G-菌第一代頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定+++++對葡萄菌屬效果好；腸球菌屬、MRS對其耐藥；有一定腎毒性第二代頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢丙烯+++++對腸桿菌科細(xì)菌有作用；對銅綠假單胞菌和非發(fā)酵G-桿菌無效第三代頭孢克肟、頭孢妥侖匹酯、頭孢哌酮（先鋒必）、頭孢曲松（菌必治）、頭孢他定++++G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引起的全身感染；對球菌、厭氧菌作用不理想；第四代拉他頭孢、頭孢匹羅

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+++G-桿菌、腸桿菌科細(xì)菌引起的全身感染；金黃色葡萄球菌頭孢菌素類第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日1、首先要確定是否存在感染性疾病及

致病菌菌種，才能明確選用相應(yīng)的

抗菌藥。G+：青少年、院外感染、無慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，未曾應(yīng)用大量多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細(xì)胞總數(shù)和分類明顯升高者。

抗生素選擇：青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、I、II代頭孢、克林霉素、林可霉素、萬古霉素、替考拉寧第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日2、根據(jù)感染部位判斷病原菌呼吸道感染社區(qū)獲得性感染院內(nèi)感染多為G+球菌，如肺炎雙球菌，金葡菌，慢性支氣管炎癥多為流感嗜血桿菌等根據(jù)病區(qū)用藥的情況而發(fā)生變化，多為G-桿菌如綠膿桿菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、大腸桿菌。第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日泌尿系感染大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌胸、腹腔、盆腔感染

G-桿菌，包括厭氧類桿菌腸道感染

G-桿菌如沙門氏菌屬、志賀桿菌、腸桿菌屬等膽道感染大腸桿菌、厭氧桿菌屬靜脈導(dǎo)管感染表皮葡菌、金葡菌、綠膿桿菌等第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日3、抗生素機理分類

繁殖期殺菌劑青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、青霉烯類、萬古霉素靜止期殺菌劑氨基糖甙類、多粘菌素類快速抑菌劑四環(huán)素類、氯霉素、磷霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類慢速抑菌劑磺胺藥類第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日4、抗生素的組織滲透性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)選用能透過血--腦屏障及炎癥腦膜的藥物，如青霉素類、碳青霉烯類、萬古霉素、安曲南、甲硝唑、氟康唑等。胰腺感染選用可通過血--胰屏障的藥物如：環(huán)丙沙星、頭孢三嗪、頭孢他定、頭孢哌酮、甲硝唑等。第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日骨關(guān)節(jié)感染選用可在骨骼組織中濃聚的抗生素，如：頭孢呋肟、頭孢三嗪、克林霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲硝唑等膽道感染選用在膽道系統(tǒng)濃聚的藥物，如：頭孢哌酮、甲硝唑等第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日5、選擇適當(dāng)?shù)挠盟幏桨?/p>

(1)口服給藥

(2)肌肉及皮下注射

(3)靜脈注射

(4)靜脈滴注第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、輸液反應(yīng)的預(yù)防與處理第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日輸液反應(yīng)發(fā)生的原因

1、是液體與藥品質(zhì)量不過關(guān)；2、是液體配制程序不過關(guān)；3、是液體與體溫溫差過大；4、是藥品濃度過高及輸液速度過快；5、是液體的配伍過雜；6、個體差異。第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日1、液體與藥品質(zhì)量不過關(guān)

液體或藥品在生產(chǎn)過程中把關(guān)不嚴(yán)，混入了致熱源。致熱源進入人體導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)熱反應(yīng)；或在搬運、貯存、使用過程中，若發(fā)生碰撞出現(xiàn)細(xì)小裂紋，或瓶口松動漏氣而造成微生物污染，也可發(fā)生輸液反應(yīng)。第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日2、液體配制程序不過關(guān)

液體配制過程中對液體外觀未予仔細(xì)查驗；或未做到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器給多人或多組液體配制藥液，致醫(yī)源性致熱源輸入人體。第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日3、液體與體溫溫差過大

臨床中輸液反應(yīng)常發(fā)生于酷熱或寒冷季節(jié)。如果存放液體的房間，冬天供暖不足，夏天制冷過度，都會使液體溫度過涼，使液體與人體溫差加大，過涼的液體輸入人體而導(dǎo)致輸液反應(yīng)。第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日4、藥物濃度過高及輸液速度過快

5、液體的配伍過雜

如果一組液體中加入藥物品種過多，藥品之間產(chǎn)生肉眼不可見的化學(xué)反應(yīng)，生成致熱原而致輸液反應(yīng)。第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日6、個體差異

（1）病情因素特別是感染性病人，感染性疾病是由致病性微生物引起的。體內(nèi)致病微生物增殖快，血中內(nèi)源性內(nèi)毒素的量也必定大。液體與病人血中內(nèi)源性熱原的迭加可能使內(nèi)毒素量超標(biāo)，從而更容易引發(fā)輸液反應(yīng)。

（2）體質(zhì)因素10周歲以下兒童和60周歲以上的老入，是入群中體質(zhì)較差、免疫力較低的群體，這類病入出現(xiàn)輸液反應(yīng)的機率也相當(dāng)高。第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日輸液反應(yīng)的防范

1、把好藥品質(zhì)量關(guān)；2、把好液體配制關(guān)；3、堅持“一人一管”、“一液一管”；4、縮小液體與體溫的溫差；5、藥品濃度要適當(dāng)，輸液速度要慢，特別是輸液前20分鐘應(yīng)慢滴，如無不良反應(yīng)可依病情調(diào)整適當(dāng)?shù)牡螖?shù)；6、液體配伍應(yīng)避繁就簡，尤其中藥針劑最好不與西藥配伍混合，如要用，必須有文獻資料支持作依據(jù)，不可憑經(jīng)驗或想當(dāng)然。第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日常見輸液反應(yīng)的類型

1、發(fā)熱反應(yīng)；

2、急性肺水腫；

3、空氣栓塞；

4、局部反應(yīng)：藥液外滲、靜脈炎第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、發(fā)熱反應(yīng)：發(fā)熱是常見的輸液反應(yīng)，常因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸液管表層附著硫化物等所致。癥狀：發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。第四十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日處理1、切勿撥掉靜脈針頭，一定保留好靜脈通道，以備搶救用藥；

2、更換輸液器管道及與原液體性質(zhì)不同的液體，暫不加藥；

3、吸氧、保暖；

4、靜注地塞米松10--15mg(小兒0.5-1mg/kg.次)；

5、肌注或靜注苯海拉明20--40mg(小兒0.5-1mg/kg.次

6、肌注復(fù)方氨基比林2ml(小兒0.1ml/kg.次)或口服布洛芬懸液；

第四十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日二、心力衰竭、肺水腫由于滴