兒童肺功能的檢測(cè)及臨床應(yīng)用

兒童肺功能的檢測(cè)及臨床應(yīng)用第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺功能檢測(cè)的臨床價(jià)值判斷呼吸系統(tǒng)疾病的病理生理肺部疾病的嚴(yán)重程度和推測(cè)預(yù)后鑒別呼吸系統(tǒng)疾病的性質(zhì)評(píng)估藥物治療效果外科手術(shù)耐受的參考自身耐力限度的評(píng)價(jià)尤其是兒童哮喘的診斷和治療效果評(píng)估第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作的的喘息、咳嗽、氣促、胸悶發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)抗哮喘治療有效除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽對(duì)于癥狀不典型的患兒采用支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：FEV1.0≥12%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性PEFR日變異率≥20%

中華兒科雜志2008.10期第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日哮喘嚴(yán)重度的分級(jí)根據(jù)哮喘癥狀及肺功能綜合評(píng)價(jià)，5歲以上兒童哮喘可分為間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)及重度持續(xù)。哮喘的嚴(yán)重度決定哮喘的治療類型。圖3.哮喘嚴(yán)重度分級(jí)癥狀/日間癥狀/夜間PEF/FEV1.0PEF變異率一級(jí)間歇發(fā)作<1次/周發(fā)作間歇無(wú)癥狀≤2次/月≥80%<20%二級(jí)輕度持續(xù)>1次/周，但<1次/天發(fā)作時(shí)可能影響活動(dòng)>2次/月≥80%20%-30%三級(jí)中度持續(xù)每日有癥狀發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周60%-80%>30%四級(jí)重度持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限頻繁≤60%>30%

患兒出現(xiàn)某級(jí)嚴(yán)重度中的任何一種征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該級(jí)內(nèi)。間歇發(fā)作但出現(xiàn)嚴(yán)重加重的哮喘兒童應(yīng)按中度持續(xù)哮喘治療。哮喘患兒在任何一級(jí)嚴(yán)重度，甚至間歇發(fā)作，都可以發(fā)生嚴(yán)重哮喘發(fā)作。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日哮喘控制水平的評(píng)估（GINA2006）圖2.哮喘控制的水平特征控制(所有以下)部分控制(在任何一周任一特征)未控制日間癥狀≤2次/周>2次/周任何1周出現(xiàn)部分控制的表現(xiàn)≥3項(xiàng)活動(dòng)受限無(wú)任何夜間癥狀/醒來(lái)無(wú)任何需要緩解藥物/急救治療≤2次/周>2次/周肺功能(PEF或FEV1.0)?正常＜80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值急性加重?zé)o每年≥1次1次/任何一周?*對(duì)任何加重均應(yīng)該迅速審核維持治療以保證其適當(dāng)。?根據(jù)定義，在任何一周出現(xiàn)一次加重即使得該周成為哮喘未控制周。?在5歲及以下兒童肺功能檢查結(jié)果是不可靠的。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺的功能

~呼吸功能(pulmonaryfunction)-機(jī)體與外環(huán)境之間的氣體交換非呼吸功能（生化功能或代謝功能）(non-respiratoryfunction–ComroeJH,1977）-生物活性物質(zhì)的生成、釋放、激活、滅活第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日

氣體交換是如何完成的？氣體交換的過(guò)程: 外呼吸 ：外界空氣與血液之間–肺部肺通氣:外界空氣與肺泡之間肺換氣:肺泡與肺循環(huán)血液之間氣體在血液中的運(yùn)輸內(nèi)呼吸：組織內(nèi)毛細(xì)血管血液與組織細(xì)胞之間正常肺通氣:-呼吸道的通暢-正常的呼吸動(dòng)力-呼吸中樞的調(diào)節(jié)第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺功能檢測(cè)的（基本）內(nèi)容肺容積的測(cè)定-肺臟容納氣體的能力通氣功能的測(cè)定-氣體進(jìn)出肺臟的效率換氣功能:彌散功能、通氣/血流比例、血?dú)夥治鰵怏w分布:右肺55%，左肺45%，上、中、下各1.0、1.8、2.3L/min，取決于小氣道阻塞和肺泡順應(yīng)性改變呼吸力學(xué):氣道阻力、肺順應(yīng)性（壓力-容積曲線）第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日支氣管舒張?jiān)囼?yàn)-Reversibility支氣管激發(fā)試驗(yàn)-AHR肺功能連續(xù)測(cè)定-MonitoringPEF日變異率肺功能檢查的（衍生）內(nèi)容第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日兒童肺功能分類

一般分為兩大類1.一般肺功能檢查項(xiàng)目，包括常規(guī)通氣、脈沖振蕩、潮氣呼吸、阻斷、體積描記、胸腔擠壓等。主要判斷病情嚴(yán)重程度、隨訪療效、預(yù)后估測(cè)

2.氣道反應(yīng)性測(cè)定主要包括支氣管激發(fā)試驗(yàn)和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，是建立在一般肺功能檢查基礎(chǔ)上通過(guò)前后對(duì)比來(lái)進(jìn)行分析第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日常規(guī)肺功能了解肺容量、通氣功能、間接了解氣道阻力在成人及5歲以上兒童哮喘指南均采用判斷哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)和控制水平分級(jí)主要指標(biāo)有：FEV1（1秒用力呼氣容積）PEF（呼氣峰流速）PEF25(75%肺活量時(shí)的呼氣流速）PEF50，PEF75。PEF與年齡、身高、體重、胸圍有關(guān)PEF晝夜波動(dòng)率哮喘發(fā)作時(shí)大于20%第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日不同年齡兒童：不同測(cè)定方法學(xué)齡兒童（>6歲）

最大呼氣流速-容積曲線（MEFV）脈沖震蕩肺功能（IOS）最大呼氣峰流速（PEFR）體描儀（bodyplethysmograph）學(xué)齡前兒童（3-6歲）最大呼氣流速-容積曲線（MEFV）脈沖震蕩肺功能（>3.5歲）嬰幼兒潮氣肺功能（TBFV）氣道阻力-嬰幼兒體描儀阻斷法–呼吸阻力快速擠壓法（RTC）第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺功能檢查內(nèi)容VS技術(shù)方法肺容積測(cè)定流速-容積曲線（MEFV）體描儀（plethysmograph）氮稀釋/氦稀釋法通氣功能測(cè)定峰流速儀-PEFR流速-容積曲線（MEFV）體描儀(plethysmograph)呼吸力學(xué)測(cè)定:氣道阻力/順應(yīng)性單/雙阻斷法體描儀脈沖震蕩（IOS）第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日肺容積及通氣功能測(cè)定第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日流速容積PEFV50(FEF50)V75V25FIF50TLC位RV位流速-容積曲線及其主要參數(shù)受試者在最大用力呼氣過(guò)程中，將其呼出的氣體容積與其相應(yīng)的呼氣流速描記成的一條曲線圖形第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日流速-容積曲線參數(shù)FVC用力肺活量PEF呼氣峰流速FEV1.01秒呼出容積(1秒量)FEV1.0%1秒呼出容積占用力肺活量之比，（FEV1.0/FVC%，1秒率)，大部分正常人1秒內(nèi)能呼出FVC的70%-80%，故FEV1.0/FVC%應(yīng)≥75%FEF25呼出25%VC容積氣體時(shí)的流速FEF50呼出50%VC容積氣體時(shí)的流速FEF75呼出75%VC容積氣體時(shí)的流速FEF25-75最大呼氣中段流速（MMEF）

PIF 吸氣峰流速以上參數(shù)通常以占正常預(yù)計(jì)值的百分比表示第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日用力呼氣肺功能測(cè)定：質(zhì)量控制充分吸氣至肺總量位突發(fā)呼氣，迅速最大用力呼氣要平穩(wěn)，用力要均勻呼氣時(shí)間>3~6′，呼氣要充分呼氣過(guò)程中無(wú)咳嗽，無(wú)中斷和轉(zhuǎn)向吸氣第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日小氣道功能第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日氣道分類與小氣道功能障礙下呼吸道：中心氣道:氣管的胸內(nèi)部分和主支氣管的肺外部分大氣道:吸氣狀態(tài)下，肺內(nèi)支氣管內(nèi)經(jīng)>2mm者小氣道:吸氣狀態(tài)下，肺內(nèi)支氣管內(nèi)經(jīng)<2mm者第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日氣管分級(jí)與小氣道下氣道級(jí)別直徑(mm)橫斷面積(cm2)傳導(dǎo)區(qū)氣管0255主支氣管111-193.2葉支氣管2-34.5-13.52.7段支氣管44.5-6.53.2小支氣管5-113-1.07.9細(xì)支氣管與終末支氣管12-160.65116移行區(qū)呼吸性支氣管17-190.451000呼吸區(qū)肺泡管20-220.401.7m2肺泡囊和肺泡230.3080m2第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日小氣道功能測(cè)定F-V曲線FEF75、FEF50、FEF25MMEF哮喘患兒緩解期的小氣道功能障礙與患病時(shí)間的關(guān)系？與嚴(yán)重程度的關(guān)系？與AHR的關(guān)系？第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日最大呼氣峰流速（PEFR）測(cè)定-峰流速儀的使用-第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日PEFR臨床意義用途:確定氣流是否受限以及受限的程度診斷哮喘PEFR顯著降低PEF改善率≥20%(或改善達(dá)≥60L/min)判斷病情嚴(yán)重程度

PEFR水平及變異率監(jiān)測(cè)病程評(píng)價(jià)患兒對(duì)藥物治療的反應(yīng)預(yù)測(cè)哮喘發(fā)作-哮喘日記與連續(xù)監(jiān)測(cè)，<80%預(yù)計(jì)值-部分控制缺陷:參數(shù)單一，準(zhǔn)確性差，只反映總體情況，不反映細(xì)節(jié)第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日潮氣呼吸反應(yīng)嬰幼兒肺功能，反應(yīng)小氣道阻塞主要參數(shù)：達(dá)峰時(shí)間比（TPTEF/TE）達(dá)峰容積比（VPEF/VE）

安靜睡眠狀態(tài)下，通過(guò)面罩上的流量傳感器測(cè)得：潮氣量（VT），達(dá)峰時(shí)間，達(dá)峰時(shí)間比，達(dá)峰容積，達(dá)峰容積比，流速-容量環(huán)（TFVL），呼氣流速各峰值（TEF75,50,25）第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日潮式呼吸嬰幼兒喘息中，達(dá)峰時(shí)間比（TPTEF/TE）達(dá)峰容積比（VPEF/VE）最為敏感4歲以下正常值28%~55%，輕度阻塞23%~28%；中度阻塞15%~23%；重度阻塞＜15%不需要兒童配合，重復(fù)性好第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日脈沖震蕩利用外來(lái)聲波疊加在呼吸波上，按不同頻譜和波長(zhǎng)可到達(dá)氣道的不同部位從而測(cè)知各部位阻力大小，并通過(guò)計(jì)算得知呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性；阻力越大，順應(yīng)性越??；阻力越小，順應(yīng)性越大。無(wú)需患兒做特別的配合，無(wú)痛苦，易被幼兒接受第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日氣道反應(yīng)性測(cè)定氣道高反應(yīng)（BHR）是指氣道對(duì)外界特異性或非特異性刺激過(guò)于強(qiáng)烈的反應(yīng)，表現(xiàn)為氣道平滑肌的收縮，官腔分泌物的增加，管腔變窄合氣道阻力增加。是兒童支氣管哮喘的主要幫里生理特征氣道反應(yīng)性測(cè)定對(duì)兒童不典型哮喘、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘的診斷和療效判斷有重要意義第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日支氣管激發(fā)試驗(yàn)直接激發(fā)試驗(yàn)多數(shù)選用外源性非選擇性直接激發(fā)劑：組胺、乙酰膽堿

以吸藥前的FEV1作為對(duì)照，間歇吸入不同濃度（或相同濃度）的激發(fā)劑，測(cè)定當(dāng)時(shí)的FEV1。一般以FEV1較對(duì)照值下降20%的最低累積劑量或最低累計(jì)濃度為實(shí)驗(yàn)的反應(yīng)閾值。

FEV1下降大于20%對(duì)照值，為激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日支氣管激發(fā)試驗(yàn)間接激發(fā)試驗(yàn)通過(guò)刺激支氣管內(nèi)炎性細(xì)胞使其釋放多種能間接引起支氣管狹窄的介質(zhì)，作用于支氣管平滑肌上特異性受體而引起氣道收縮。常用的有：運(yùn)動(dòng)激發(fā)、過(guò)度通氣激發(fā)、冷空氣、高滲鹽水或蒸餾水激發(fā)（滲透壓改變）、特異性抗原刺激如塵螨、花粉吸入第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日不典型哮喘的診斷和鑒別診斷無(wú)明顯誘因地出現(xiàn)咳嗽、喘息、胸悶、憋氣等慢性咳嗽(>4周)，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治無(wú)明顯好轉(zhuǎn)不典型癥狀：嘆氣、長(zhǎng)出氣、易疲乏體格檢查未見異常體征，如哮鳴音，呼吸音降低已明確診斷哮喘患者的療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估

選擇時(shí)機(jī)：哮喘非發(fā)作期患者肺功能正常：FEV1.0>80%正常預(yù)計(jì)值支氣管激發(fā)試驗(yàn)：適應(yīng)癥第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日支氣管激發(fā)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用協(xié)助哮喘的診斷與鑒別診斷，評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后，作為哮喘治療的參考指標(biāo)，研究哮喘等疾病的發(fā)病機(jī)制，用于新的抗哮喘藥物評(píng)價(jià)注意事項(xiàng)：檢查前24小時(shí)停用B受體激動(dòng)劑、茶堿、抗膽堿能類藥物、抗組胺類藥物、糖皮質(zhì)激素；6小時(shí)內(nèi)避免吸煙，咖啡、可樂(lè)飲料等。檢測(cè)過(guò)程加強(qiáng)聽診，備好止喘藥和搶救設(shè)備，檢測(cè)結(jié)束時(shí)需給于支氣管舒張劑吸入，待FEV1恢復(fù)大于70%預(yù)計(jì)值以上可以回家第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日支氣管舒張?jiān)囼?yàn)通過(guò)吸入支氣管舒張劑前后肺功能指標(biāo)的變化來(lái)了解氣道舒緩反應(yīng)的方法常用的支氣管舒張劑有B2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻滯劑、茶堿等B2受體激動(dòng)劑作用快、療效確切、副反應(yīng)小，霧化吸入第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日支氣管舒張?jiān)囼?yàn):原理和目的使用一定量的支氣管擴(kuò)張劑使縮窄的支氣管擴(kuò)張，測(cè)定患者用藥前后肺功能，觀察其改變確定氣道阻塞的可逆性和可逆程度，診斷和鑒別診斷哮喘評(píng)價(jià)患者對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)性，確定病情嚴(yán)重程度，并指導(dǎo)用藥。如在急性重癥患者可參照給藥后肺功能恢復(fù)的程度，選擇用藥第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日支氣管舒張?jiān)囼?yàn):適應(yīng)證與要求初診患者懷疑哮喘復(fù)診患者哮喘發(fā)作患者肺功能異常：FEV1.0<80%預(yù)計(jì)值個(gè)體化原則：部分肺功能“正?！被颊?，懷疑哮喘發(fā)作可能性較大時(shí)，也可適當(dāng)進(jìn)行第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，2022年，8月28日支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：操作方法測(cè)定基礎(chǔ)肺功能給藥吸入速效β2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑皮下注射0.1%腎上腺素0.01ml/kg，最大不超過(guò)0.3ml/次給藥后15-30分鐘，重復(fù)測(cè)定肺功能第三十五頁(yè)，共