兒童閉塞性細(xì)支氣管炎BO

兒童閉塞性細(xì)支氣管炎BO第一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日CONTENTS概述病因治療臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷第二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日第三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日肺小葉的示意圖第四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日1901年由德國(guó)病理學(xué)家Lange首次報(bào)道并命名BO是兒童慢性阻塞性肺疾病主要原因是一種細(xì)支氣管炎性損傷所致的慢性氣流阻塞綜合征BO是一病理診斷，肉芽組織或纖維化組織部分或完全阻塞細(xì)支氣管或肺泡小管概述第五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)缺乏流行病學(xué)資料約1%急性病毒性細(xì)支氣管炎可發(fā)展為BO腺病毒感染是<3y兒童發(fā)展為感染后BO（PBO）高危因素主要新西蘭、南美洲國(guó)家，也見(jiàn)于美國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)亞洲人種可能對(duì)PBO更易感第六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病因感染骨髓移植及心肺等器官移植吸入或攝入有毒物質(zhì)結(jié)締組織病宿主因素或環(huán)境因素不明原因1/3第七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病因—感染兒童BO首要原因最常見(jiàn)的病原：腺病毒56%腺病毒型別/數(shù)量宿主體質(zhì)/免疫反應(yīng)急性期嚴(yán)重程度環(huán)境因素遠(yuǎn)期并發(fā)癥TeperA,etal．JPediatr2002,78(2):187-194第八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病因---感染45例<2歲腺病毒肺炎住院患兒隨訪5年38例存活，約一半（47.5%）發(fā)展成BO高危因素：入住重癥監(jiān)護(hù)病房、機(jī)械通氣和氧療應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和β2受體激動(dòng)劑；住院時(shí)間>30天、多病灶肺炎、高碳酸血癥MurtaghP，etal.PediatrPulmonol，2009,44（5）：450-456第九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日與BO相關(guān)病原麻疹病毒（32%）支原體感染（22%）、百日咳單皰病毒、流感、副流感3型、HIV1型呼吸道合胞病毒感染、水痘病毒金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌真菌？第十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病因—器官移植骨髓移植--10%發(fā)展成BO肺移植---長(zhǎng)期存活約35-69%發(fā)展成BO第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病因---骨髓移植高危因素：急性移植物抗宿主反應(yīng)（GVHD）其他因素：骨髓移植前的狀態(tài)骨髓移植過(guò)程中的疾病（病毒性肺炎）免疫抑制劑的應(yīng)用第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日急性期：肺水腫成人ARDS1-4周后：可發(fā)生慢性氣道阻塞1例5歲時(shí)暴露于硫磺氣體之后頻繁呼吸道感染，呼吸困難逐漸加重，體力不支，肺功能進(jìn)行性不可逆性下降，對(duì)支擴(kuò)藥及激素?zé)o反應(yīng)。DempelingE.Cronicbronchiolitisina5-y-oldchildafterresponsuretosulphurmustardgas.EurRespirJ2004,23:343-346病因---吸入或攝入有毒物質(zhì)爆米花工人多發(fā)氣道阻塞性疾病，與暴露黃油調(diào)味品有關(guān)工人因吸入車間高濃度有毒氣體包括NO2、SO2、氨氣和氯氣，急性肺損傷，氣道阻塞M.Akpinar--Elci，etal。Bbronchiolitisobliteranssyndromeinpopcornproductionplantworkers.EurRespirJ2004;24:298-302第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病因—結(jié)締組織病Stevens-Johnson綜合征類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎硬皮病系統(tǒng)性紅斑狼瘡第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病因---宿主因素或環(huán)境因素基因或環(huán)境因素對(duì)BO發(fā)病可能很重要種族傾向：新西蘭境內(nèi)波利尼西亞兒童加拿大中心地帶美國(guó)兒童第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日PBO發(fā)病機(jī)制感染導(dǎo)致細(xì)支氣管上皮細(xì)胞和上皮下結(jié)構(gòu)的損傷和炎癥，機(jī)體不正當(dāng)修復(fù)（主要）呼吸道粘膜上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原表達(dá)增加，炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子對(duì)黏膜上皮細(xì)胞非特異性損害纖毛脫落免疫反應(yīng)介導(dǎo)，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子，刺激平滑肌細(xì)胞、纖維細(xì)胞增生，官腔阻塞異?；蜻^(guò)度自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)重要作用第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病理改變細(xì)支氣管周圍炎癥和/或纖維化小氣道內(nèi)炎性細(xì)胞、肉芽組織和/或纖維組織增生阻塞大氣道支氣管擴(kuò)張肺不張血管容積和(或)數(shù)量的減少狹窄性細(xì)支氣管炎增殖性細(xì)支氣管炎第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一（輕微癥狀，哮喘樣發(fā)作，快速進(jìn)展惡化不能離氧或需呼吸支持直至死亡），多數(shù)表現(xiàn)持續(xù)咳、喘、氣急、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐受性差，易患呼吸道感染，使癥狀進(jìn)一步加重體征呼吸增快，有鼻扇、三凹征。肺部喘鳴音和濕羅音是最常見(jiàn)體征，杵狀指（趾）少見(jiàn)第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)起病：急性或亞急性病程：持續(xù)6周以上誘因：有急性重癥呼感或其他原因引起肺損傷的前驅(qū)病史治療反應(yīng)：支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)未合并感染時(shí)抗感染療效不好第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查血?dú)夥治龇喂δ苡跋駥W(xué)電子支氣管鏡檢查肺通氣灌注掃描第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查血?dú)夥治龅脱跹Y動(dòng)脈血氧飽和度降低評(píng)估病情嚴(yán)重程度隨訪進(jìn)展肺功能常用而重要的檢查小氣道疾病重要指標(biāo)：FEV1/FEF25-75世界心肺移植協(xié)會(huì)1993年提議、2002年修訂BO臨床分級(jí)，廣泛用于描述BOBO療效判斷胸片無(wú)特異性兩肺過(guò)度充氣病情進(jìn)展斑片狀毛玻璃樣可有單側(cè)透明肺第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日胸片第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日42例BO臨床研究--胸片表現(xiàn)肺紋理紊亂、模糊、毛糙100%過(guò)度充氣22例（68.8%）實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)7例（21.9%）間質(zhì)浸潤(rùn)6例（18.8%）肺不張2例（6.3%）合并單側(cè)透明肺2例（6.3%）王維，申昆玲等.中華兒科雜志，2008,46（10）：736-738第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查---肺CTHRCT特異性征象：馬賽克灌注征，支氣管壁增厚，氣體儲(chǔ)留，支氣管擴(kuò)張呼氣相CT：較吸氣相CT更好顯示小氣道病變第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日馬賽克灌注征BO病理斑片樣分布局部缺氧/血管痙攣局部血流灌注減少氣體儲(chǔ)留、含氣不均肺密度減低區(qū)與密度增高區(qū)夾雜相間不規(guī)則補(bǔ)丁狀或地圖狀呼氣相第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日吸氣相CT可疑馬賽克征，呼氣相明顯馬賽克第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日PBOabnormalitiesintheCTofthelungsof250childrenandadolescent

征象例數(shù)占比例%Mosaicperfusion22088Airtrapping23092BronchialWallThickening19578Bronchiectasis24096Atelectasis16566MucusPlugging14558第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日42例兒童閉塞性細(xì)支氣管炎高分辨率CT特點(diǎn)征象例數(shù)占百分比%馬賽克灌注征3481.0支氣管擴(kuò)張1433.3支氣管壁增厚1433.3肺不張49.5王維，申昆玲等.中華兒科雜志，2008,46（10）：736-738第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查--電子支氣管鏡除外氣道發(fā)育畸形支氣管粘膜活檢第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日診斷

前驅(qū)史+臨床表現(xiàn)+輔助檢查+排他診斷第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)前驅(qū)史：病前有急性感染或其他原因?qū)е录?xì)支氣管損傷史臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)咳、喘、氣急、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐受性差，二肺聞及廣泛喘鳴音和濕羅音，持續(xù)6周以上，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)輔助檢查：胸部HRCT顯示馬賽克灌注征、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張。肺功能小氣道阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。排除其他阻塞性疾?。ê粑栏腥尽⑾?、先天氣道發(fā)育畸形、肺結(jié)核、彌漫性細(xì)支氣管炎等）BO確診需病理診斷符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及BO典型病理改變者確診第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日病理診斷局限性病變補(bǔ)丁樣分布有創(chuàng)敏感率15-78%特異性75-93%第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷急性下呼吸道感染支氣管哮喘肺結(jié)核先天發(fā)育異常腫瘤免疫缺陷病氣管內(nèi)異物伴感染隱源性機(jī)化性肺炎第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日下呼吸道感染發(fā)熱、咳、喘、呼吸困難三凹征、喘鳴音、細(xì)濕羅音胸片：支氣管周圍滲出、過(guò)度充氣、肺不張1-2周內(nèi)好轉(zhuǎn)BO癥狀持續(xù)存在第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日支氣管哮喘相似點(diǎn)反復(fù)咳喘加重胸片肺通氣過(guò)度肺功能阻塞性通氣功能障礙第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日支氣管哮喘不同點(diǎn)不同點(diǎn)BO哮喘癥狀持續(xù)反復(fù)細(xì)濕羅音持續(xù)缺病理生理細(xì)支氣管閉塞氣道高反應(yīng)HRCT小支氣管柱狀擴(kuò)張馬賽克征嚴(yán)重者有支氣管壁增厚支氣管擴(kuò)張劑大多無(wú)反應(yīng)緩解特應(yīng)性體質(zhì)無(wú)有家族史無(wú)有第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日肺結(jié)核鑒別點(diǎn)BO肺結(jié)核結(jié)核接觸史無(wú)有結(jié)核中毒癥狀無(wú)有PPD陰性陽(yáng)性結(jié)核菌痰檢陰性陽(yáng)性影像學(xué)馬賽克縱膈淋巴結(jié)腫大結(jié)核病灶第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日先天發(fā)育異常氣道發(fā)育畸形：氣管狹窄、軟化、分支異常支氣管狹窄、軟化、分支異常肺發(fā)育畸形：支氣管肺囊腫、CCAM等先天心血管發(fā)育畸形：異常血管環(huán)、先心等第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日右上葉支氣管開(kāi)口于主支氣管且狹窄右中葉支氣管未發(fā)育右下葉支氣管增粗第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日男，1歲，先天性肺囊腫第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日支氣管異物不同點(diǎn)不同點(diǎn)BO支氣管異物起病以急性肺部感染或急性肺損傷起病突發(fā)嗆咳或咳喘起病異物吸入史無(wú)可有癥狀持續(xù)持續(xù)或陣發(fā)性體征持續(xù)、廣泛細(xì)濕羅音呼吸音不對(duì)稱，拍擊音右側(cè)多見(jiàn)影像CT馬賽克灌注征無(wú)異物局部肺不張或單側(cè)肺氣腫胸透、CT、纖支鏡異物征象預(yù)后不好好第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日男1歲咳喘半月治療無(wú)效，外院胸片右下肺氣腫縱膈左移三維右下肺氣腫、縱膈疝、右下支氣管異物第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日免疫缺陷病先天性免疫缺陷?。杭?xì)胞免疫缺陷體液免疫缺陷補(bǔ)體異常白細(xì)胞數(shù)量、功能異常后天獲得性免疫缺陷病：AIDS第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日隱源性機(jī)化性肺炎（COP）鑒別點(diǎn)BOCOP肺功能阻塞性限制性影像學(xué)馬賽克、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚，氣體儲(chǔ)留多發(fā)性斑片狀浸潤(rùn)影彌漫性網(wǎng)狀間質(zhì)陰影或大葉分布的肺泡性浸潤(rùn)影，特征性改變?yōu)橛巫咝躁幱安±愍M窄性、增殖性毛細(xì)支氣管炎肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)結(jié)締組織肉芽腫為特征性改變，機(jī)化性肺炎是最重要標(biāo)志激素治療效果不明顯效果明顯預(yù)后差良好第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日BO治療目前沒(méi)有公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn)治療困難、不成功（診斷過(guò)晚、不可逆纖維化、已有氣道阻塞）早期治療可能阻斷疾病進(jìn)程第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日BO治療類固醇激素支氣管擴(kuò)張劑其他方法第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日治療---類固醇激素減少氣道高反應(yīng)性和繼發(fā)于病毒感染、過(guò)敏的支氣管狹窄動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示激素可減輕疾病發(fā)展過(guò)程激素應(yīng)用的劑量、療程、形式有爭(zhēng)議抑制炎癥反應(yīng)、纖維化形成第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日治療---類固醇激素潑尼松1-2mg/kg.d，1-3m漸減量，總療程1年潑尼松口服+吸入激素，1-60m。對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有反應(yīng)是長(zhǎng)期用激素的指標(biāo)甲強(qiáng)龍30mg/kg.d*3天，每30天一次第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日治療---類固醇激素

吸入激素

減少氣道高反應(yīng)避免全身副作用

布替奈德霧化液0.5-1mg/次，bid

丙酸氟地卡松125ugbid（+儲(chǔ)霧罐），布替奈德/福莫特羅80/4.5ugbid，沙美特羅替卡50/100ugbid吸入嚴(yán)重氣道阻塞無(wú)法到達(dá)肺周圍組織加大吸入劑量（BDP>1500ug）但缺乏安全性依據(jù)第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日治療---支氣管擴(kuò)張劑部分減少阻塞癥狀絕大多數(shù)無(wú)立即反應(yīng)出現(xiàn)LABA可考慮用于減少吸入或全身激素用量的聯(lián)合用藥，不單獨(dú)使用第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日治療---抗生素易合并呼吸道細(xì)菌感染氣道最常見(jiàn)病原菌（抗生素有針對(duì)性）伴廣泛支擴(kuò)者更需抗生素治療大環(huán)內(nèi)酯類尤阿奇霉素抗菌活性之外有抗炎特性第五十三頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日治療---肺部理療針對(duì)支氣管擴(kuò)張和肺不張減少支擴(kuò)相關(guān)問(wèn)題發(fā)生避免反復(fù)細(xì)菌感染第五十四頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日治療---氧療需長(zhǎng)期氧療，平均療程28個(gè)月吸氧濃度達(dá)到使氧飽和度維持在94%以上第五十五頁(yè)，共六十一頁(yè)，2022年，8月28日治療-