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兒童和老年人用藥第一頁,共三十四頁,2022年,8月28日案例分析-1小兒,男,3歲3個(gè)月,感冒,流鼻兩天,在家服用感冒藥不見好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)劇烈咳嗽,來醫(yī)院診治,醫(yī)生開出下列處方,請分析是否合理,為什么?Rp
氧氟沙星膠囊0.1g×12Sig.0.1gtidpo
小兒速效感冒片2g×12Sig.2gtid溫水沖服小兒止咳糖漿100ml×1Sig.10mltidpo第二頁,共三十四頁,2022年,8月28日第三節(jié)小兒臨床用藥小兒發(fā)育分為新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、少年期6個(gè)階段。小兒在解剖結(jié)構(gòu)、生理生化功能方面與成人差異較大小兒藥動學(xué)和藥效學(xué)特征與成人相比有顯著差異,表現(xiàn)為量的差異、甚至質(zhì)的差異,且不同年齡組小兒之間也有一定差異。第三頁,共三十四頁,2022年,8月28日小兒年齡分期標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)代兒科學(xué)將小兒年齡分為七個(gè)階段:1、新生兒期從臍帶結(jié)扎~生后28天。2、嬰兒期生后28天~滿一周歲,又稱乳兒期。3、幼兒期
1周歲~滿3周歲。4、學(xué)齡前期
3周歲~入小學(xué)前(6-7)歲。5、學(xué)齡期從6-7歲至12-14歲。6、少年期女孩從11-12歲至17-18歲,男孩從13-14歲至18-20歲。第四頁,共三十四頁,2022年,8月28日一、小兒生理特點(diǎn)及其對用藥的影響1、小兒機(jī)體組成特點(diǎn)(1)體液比例相對較高新生兒約70%(成人為60%),水溶性藥物分布容積↑、血藥濃度↓、排除較慢。(2)脂肪含量較少新生兒、早產(chǎn)兒脂肪少,脂溶性藥物分布容積↓,血中游離藥濃度↑而易中毒。第五頁,共三十四頁,2022年,8月28日一、小兒生理特點(diǎn)及其對用藥的影響1、小兒機(jī)體組成特點(diǎn)(3)體表面積相對較成人大、皮膚角化層薄,新生兒嬰幼兒局部給藥透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。(4)新生兒血漿蛋白濃度低、結(jié)合力差、且許多內(nèi)源性物質(zhì)(如膽紅素、激素、游離脂肪酸)競爭血漿蛋白→血中游離藥濃度↑;與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物競爭置換膽紅素→黃疸、核黃疸(如SN、VitK、阿司匹林等)。第六頁,共三十四頁,2022年,8月28日一、小兒生理特點(diǎn)及其對用藥的影響2、小兒水鹽代謝(1)小兒調(diào)節(jié)水鹽代謝功能較差,對調(diào)節(jié)水鹽代謝的藥物特別敏感。(2)小兒鈣鹽代謝旺盛,極易受藥物影響,如苯妥英鈉、皮質(zhì)激素、四環(huán)素等。第七頁,共三十四頁,2022年,8月28日一、小兒生理特點(diǎn)及其對用藥的影響3、小兒內(nèi)分泌與營養(yǎng)利用小兒的正常發(fā)育依賴于內(nèi)分泌的協(xié)調(diào)和營養(yǎng)的充分利用,許多激素和抗激素藥可干擾小兒內(nèi)分泌而影響生長發(fā)育,如人參、蜂王漿可促進(jìn)垂體分泌促性腺激素,導(dǎo)致早熟。小兒久用影響營養(yǎng)物質(zhì)吸收利用的藥物可影響生長發(fā)育。第八頁,共三十四頁,2022年,8月28日一、小兒生理特點(diǎn)及其對用藥的影響4、小兒神經(jīng)系統(tǒng)新生兒CNS發(fā)育不健全、BBB通透性高,許多藥物易透過BBB影響CNS功能。如嗎啡易引起新生兒呼吸中樞抑制;靜注氨茶堿易引起小兒驚厥;氯丙嗪、異丙嗪易導(dǎo)致小兒昏睡;久用苯巴比妥影響智力發(fā)育;皮質(zhì)激素、四環(huán)素、VitA等可引起腦脊液壓力↑甚至腦水腫。第九頁,共三十四頁,2022年,8月28日一、小兒生理特點(diǎn)及其對用藥的影響5、小兒胃腸道新生兒胃黏膜尚未發(fā)育成熟、胃酸分泌很少,口服藥物難以溶解。新生兒膽汁分泌少→脂溶性藥物吸收較差新生兒胃腸蠕動慢,口服藥物吸收不穩(wěn)定,個(gè)體差異大。溢乳第十頁,共三十四頁,2022年,8月28日一、小兒生理特點(diǎn)及其對用藥的影響6、小兒肝臟新生兒肝功能尚未完善、肝藥酶發(fā)育不足(約6個(gè)月達(dá)成人水平),對藥物清除率低,易蓄積中毒。如葡萄糖醛酸結(jié)合酶不足,導(dǎo)致氯霉素中毒、SN引起黃疸核黃疸。產(chǎn)前給母體或給新生兒應(yīng)用苯巴比妥誘導(dǎo)肝藥酶,可加速膽紅素代謝,防治新生兒黃疸核黃疸。第十一頁,共三十四頁,2022年,8月28日一、小兒生理特點(diǎn)及其對用藥的影響7、小兒腎臟腎小球?yàn)V過率和腎小管分泌功能發(fā)育不全,對藥物排泄能力較差;尿液pH值較低,弱酸性藥物排泄較慢。小兒對藥物清除能力低,用藥時(shí)應(yīng)減少劑量、延長給藥間隔。第十二頁,共三十四頁,2022年,8月28日二、小兒應(yīng)慎用的治療藥物*1、抗菌藥物氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類、磺胺藥、大劑量青霉素。2、抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉應(yīng)用較少,通常應(yīng)用丙戊酸鈉,但有肝毒性。3、糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用皮質(zhì)激素最嚴(yán)重的副作用是發(fā)育遲緩,故臨床用量應(yīng)盡可能小。4、鐵劑小兒對鐵鹽耐受性差,嬰幼兒口服1g即可發(fā)生嚴(yán)重中毒(成人耐受50g)。5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥中樞抑制藥、中樞興奮藥、阿司匹林、消炎痛;中樞抑制藥合用易引起過度抑制;新生兒禁用麻醉藥品。第十三頁,共三十四頁,2022年,8月28日三、小兒用藥劑量計(jì)算法以成人劑量為基準(zhǔn),按小兒的年齡、體重、或體表面積折算。1、按小兒體重計(jì)算小兒劑量(每日或每次)=藥量/(kg·次)(或日)×體重(kg)2、按小兒體重和成人劑量計(jì)算*小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/成人體重(60kg)3、按小兒體表面積和成人劑量計(jì)算小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積(m2)/1.7
第十四頁,共三十四頁,2022年,8月28日三、小兒用藥劑量計(jì)算法
4、按小兒年齡和成人劑量計(jì)算*兒童年齡(歲)
兒童劑量=成人劑量×20
嬰兒月齡(月)
嬰兒劑量=成人劑量×150第十五頁,共三十四頁,2022年,8月28日四、小兒用藥注意事項(xiàng)*1、熟悉小兒特點(diǎn),絕不濫用藥物。2、嚴(yán)格掌握劑量,注意給藥間隔:所用藥物劑量應(yīng)隨小兒成熟程度及病情不同而不同。3、根據(jù)小兒特點(diǎn),選則恰當(dāng)途徑:能吃奶時(shí),應(yīng)盡量采用口服給藥;早產(chǎn)兒多次肌注可發(fā)生神經(jīng)損傷,較大兒可肌注;嬰幼兒靜脈給藥一定要按規(guī)定的速度,切不可過快過急嬰幼兒外用藥的用藥時(shí)間不宜太長。第十六頁,共三十四頁,2022年,8月28日案例分析-1小兒,男,3歲3個(gè)月,感冒,流鼻兩天,在家服用感冒藥不見好轉(zhuǎn),并出現(xiàn)劇烈咳嗽,來醫(yī)院診治,醫(yī)生開出下列處方,請分析是否合理,為什么?Rp
氧氟沙星膠囊0.1g×12Sig.0.1gtidpo
小兒速效感冒片2g×12Sig.2gtid溫水沖服小兒止咳糖漿100ml×1Sig.10mltidpo第十七頁,共三十四頁,2022年,8月28日分析與小結(jié)上述處方不合理。氧氟沙星膠囊為氟喹諾酮類藥物,可引起多種幼齡動物負(fù)重關(guān)節(jié)軟骨損害和關(guān)節(jié)病變。因此,本類藥物不宜用于18歲以下的小兒及青少年、妊娠期、哺乳期婦女。第十八頁,共三十四頁,2022年,8月28日案例分析-3某女,60歲,被診斷為急性闌尾炎,醫(yī)生開出下列處方,請分析處方是否合理,為什么?
Rp
慶大霉素注射液8萬u×5
頭孢拉定注射液1.0g5%葡萄糖注射液500mlSig.iv.gtt.qd第十九頁,共三十四頁,2022年,8月28日第四節(jié)老年人臨床用藥老年人的生理生化功能減退,導(dǎo)致老年人對藥物的處置和反應(yīng)性發(fā)生改變。因此,對老年人用藥應(yīng)特別注意其生理特點(diǎn)及藥動學(xué)變化對藥物作用的影響。第二十頁,共三十四頁,2022年,8月28日腎小球?yàn)V過率心臟指數(shù)生活能力腎血流量最大呼吸能力功能(%)年齡(歲)第二十一頁,共三十四頁,2022年,8月28日一、老年人的藥動學(xué)變化(一)藥物吸收老年人胃腸功能減弱,吸收能力↓,尤其是以主動轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物(如鐵、葡萄糖、維生素B1、B6、B12、C等)吸收減少。老年人胃腸功能變化,如胃酸分泌減少,胃排空延緩,小腸粘膜表面積↓,胃腸道血流↓,腸蠕動減慢等。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎縮,故肌肉和皮下注射給藥吸收率↓。第二十二頁,共三十四頁,2022年,8月28日一、老年人的藥動學(xué)變化(二)藥物分布老年人體液比例↓→親水性藥物分布容積↓、游離血藥濃度↑;脂肪組織增加→脂溶性藥物分布容積↑;血漿蛋白結(jié)合率↓→游離血藥濃度↑,合用多種藥物可發(fā)生競爭置換、導(dǎo)致毒性反應(yīng)。第二十三頁,共三十四頁,2022年,8月28日一、老年人的藥動學(xué)變化(三)藥物生物轉(zhuǎn)化老年人肝血流量、肝藥酶活性↓→首過消除明顯的藥物F↑、經(jīng)肝藥酶滅活的藥物t1/2↑、血濃↑(如氨茶堿)值得注意的是:老年人有些藥酶活性并不降低,如乙醇脫氫酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶。(四)藥物排泄老年人腎血流量及腎功能↓,對藥物排泄能力↓,易導(dǎo)致藥物蓄積中毒,如地高辛、頭孢菌素、磺胺、阿司匹林、鋰鹽等。第二十四頁,共三十四頁,2022年,8月28日小結(jié)老年人機(jī)體大多數(shù)組織器官生理功能減退,且易同時(shí)患有多種疾病,使老年人用藥機(jī)會和用藥品種相對增加,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增高,因此老年人用藥應(yīng)慎重。第二十五頁,共三十四頁,2022年,8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物1、鎮(zhèn)靜催眠藥
易引起中樞抑制神志模糊,久用可導(dǎo)致老年抑郁癥。2、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥老年人發(fā)熱使用阿司匹林、對乙酰氨基酚等,易引起虛脫;大劑量或久用阿司匹林、消炎痛易導(dǎo)致消化道出血。第二十六頁,共三十四頁,2022年,8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物3、抗膽堿藥
阿托品、苯海索和丙咪嗪等對于前列腺增生的患者易引起尿潴留;奧昔布寧治療尿失禁可引起精神錯(cuò)亂、心動過速,應(yīng)限制應(yīng)用。
4、抗動脈硬化藥
膽汁酸結(jié)合樹脂(如考來烯胺)、貝特類(如吉非貝齊)、煙酸等不良反應(yīng)嚴(yán)重,他汀類較適于老年患者。第二十七頁,共三十四頁,2022年,8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物5、抗高血壓藥噻嗪類最常用,但長期應(yīng)用可引起電解質(zhì)改變,并對脂質(zhì)代謝、糖代謝產(chǎn)生不良影響。吲達(dá)帕胺不良反應(yīng)少,不引起血脂改變,可代替噻嗪類;長期應(yīng)用β阻斷劑對血脂有不良影響、并誘發(fā)哮喘利血平、甲基多巴等長期應(yīng)用易引起精神抑郁。第二十八頁,共三十四頁,2022年,8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物6、抗心絞痛藥硝酸酯、硝苯地平引起體位低BP、心率↑;β阻斷劑、維拉帕米、地爾硫唑可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。7、抗心律失常藥老年人對利多卡因清除率降低,應(yīng)用劑量應(yīng)減少1/2,必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度;應(yīng)用胺碘酮、普羅帕酮易致心律失常.第二十九頁,共三十四頁,2022年,8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物8、抗心力衰竭藥老年人腎功能減退,地高辛用量為成人常規(guī)劑量的1/2~1/4;呋塞米易引起脫水、低血鉀等;噻嗪類不宜用于糖尿病和痛風(fēng)的病人。9、抗血小板藥老年人對阿司匹林較敏感,應(yīng)從最小劑量開始;噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或無效的患者第三十頁,共三十四頁,2022年,8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物10、抗凝血藥
老年人血漿蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢,對肝素和口服抗凝藥非常敏感,易引起凝血障礙和出血,故應(yīng)用時(shí)需適當(dāng)減量,并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。11、抗甲狀腺藥
放射性碘治療老年甲亢療效確切,但可能加重甲亢癥狀,故放射治療后應(yīng)使用硫脲類或β阻斷劑減輕癥狀。12、降血糖藥
由于肝腎功能減退,易發(fā)生低血糖。第三十一頁,共三十四頁,2022年,8月28日二、老年人應(yīng)慎用的治療藥物13、激素類雌激素治療骨質(zhì)疏松→膽囊疾病和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)↑;
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