SEMI的再灌注策略課件

STEMI的再灌注策略2012.9.16潢川黃克鈞河南省胸科醫(yī)院心內(nèi)科時間就是心肌時間就是生命治療開始時間決定再灌注治療的獲益程度

溶栓治療就診至開始溶栓時間直接PCI

就診至首次球囊擴張時間（數(shù)據(jù)來自GRACE注冊研究）就診至開始溶栓時間(min)就診至首次球囊擴張時間(min)6個月死亡率（%）6個月死亡率（%）一、院前急救

AMI癥狀的早期識別迅速呼叫120或其他醫(yī)療急救系統(tǒng)早期一般處理（吸氧、嗎啡、阿司匹林等）心跳驟停者早期心肺復(fù)蘇、高級生命支持院前溶栓（不必等待心肌生化標志物結(jié)果）STEMI癥狀發(fā)作呼叫120120派遣120急救12導(dǎo)心電圖如可能則行院前溶栓(最好≤30min)病人分檢無PCI條件院內(nèi)溶栓Door-to-needle≤30min院間轉(zhuǎn)運PCI可行Door-to-balloon≤90min病人目標癥狀發(fā)作后5min120調(diào)度1min現(xiàn)場急救8min內(nèi)緊急轉(zhuǎn)運院前溶栓：急救-溶栓時間≤30min全部缺血時間：120min以內(nèi)**黃金時間為最初60minSTEMI院前急救及轉(zhuǎn)運流程入院前溶栓治療NS直接PCI入院前溶栓治療AHA2002BonnefoyE,etal.Lancet.2002.360:825.CAPTIM主要終點:死亡或再發(fā)心梗或卒中1年時死亡入院前溶栓治療直接PCILog秩檢驗：P=1.27Age-adjustedsurvivalcurves入院前溶栓直接PCI院內(nèi)溶栓治療無再灌注措施USIC2000研究:≤3小時入院患者的1年存活率DanchinNetal≤3小時入院患者的1年存活率1年存活率天瑞典RiksHIA注冊研究,N=26205

7.5%5.5%4.2%10.5%9.5%7.0%StenestrandetalJAMA2006;296:1749再灌注<2小時再灌注>2小時時間（天）時間（天）累積死亡率累積死亡率二、再灌注治療策略的選擇及評價

PCIvs.溶栓直接PCI補救PCI易化PCI延遲PCILancet2003;361:13–2023RCTs薈萃分析結(jié)果（n=7739)

PCIvs.溶栓轉(zhuǎn)運運行行直直接接PCIvs就地地溶溶栓栓5RCTs*薈萃萃分分析析結(jié)結(jié)果果(n=2911)*LIMI,PRAGUE1&2,AIR-PAMI,DANAMI-2Lancet2003;361:13––20PRAGUE-2試驗驗30天死死亡亡率率比比較較溶栓PCIEurHeartJ2003;24:94––104發(fā)病病早早期期（（≤≤3h)來院院不適適合合介介入入治治療療導(dǎo)管室占占用/無導(dǎo)管室室血管入路路困難無法到達達技術(shù)熟熟練的介介入中心心介入治療療會有延延誤轉(zhuǎn)運距離離過長DoortoBalloon時間>90minPCI開始時間間比溶栓栓延遲>1h技術(shù)熟練練的PCI中心術(shù)者經(jīng)驗驗≥75例/年手術(shù)組直直接PCI經(jīng)驗≥36例/年DoortoBalloon時間<90min高危STEMI心源性休休克Killip≥≥3級溶栓禁忌忌證尤其是顱顱內(nèi)出血血高危者者發(fā)病>3h來院診斷有疑疑問首選溶栓栓首選PCI直接PCI（PrimaryPCI）定義AMI發(fā)病12h內(nèi)對IRA行PCI，未經(jīng)溶溶栓治療療高?；颊哒攉@益明明顯≥75歲OMI史首次SBP<100mmHg和HR>100次/min就診時心心功能KillipⅡⅡ～Ⅳ級前壁STEMI急性期僅僅擴張IRA血流動力力學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定者需需IABP支持心源性休休克者因因挽救生生命需要要可同臺臺行完全全血運重重建急診植入入支架效效果優(yōu)于于單純PTCA補救PCI（RescuePCI）定義對溶栓治療療后仍未開開通的冠脈脈行PCI溶栓后45~60min如無冠脈開開通征象可可行補救PCI，旨在使IRA再通、挽救救心肌、改改善梗塞區(qū)區(qū)愈合RESCUE試驗Circulation1994;90:2280-2284隨機對照試試驗首次前壁心心梗且溶栓栓失敗病人人補救PTCA(n=78)Vs保守治療(n=73)Circulation.2005;111:1725-1728無事件存活率(%)p=0.012p=0.004p=0.002p=0.004REACT試驗英國多中心心隨機試驗驗（n=427）AMI發(fā)病6h之內(nèi)溶栓，，溶栓90min后ST段下降<50%者分3組溶栓治療失敗敗補救PCI:可可行!介入治療保守治療事件數(shù)/樣本量00.511.522.53相對危險（RR）REACTMERLIN8/14122/14426/15332/15434/29454/2980.60P=0.0334/78 7/73LIMIBelenckie

RESCUE10/7412/752/164/1216/16823/1600.62P=0.1850/46277/458RR0.60,

P=0.012總體死亡/再發(fā)心梗ColletJP,MontalescotG,LeMayM,BorentainM,GerschlikA.JACC2006POBA研究支架研究易化PCI（FacilitatedPCI）定義發(fā)病12h內(nèi)有計劃的的PCI，且在PCI前行血栓解解聚治療，，以減少就就醫(yī)至直接接PCI之間時間的的延擱所帶帶來的影響響術(shù)前提高血血管開通率率有助改善善PCI成功率和臨臨床療效為藥物治療療和PCI的協(xié)同提供供橋梁，可可能有應(yīng)用用前景早期試驗（（BRAVE、PACT）為陰性結(jié)結(jié)果大規(guī)模隨機對對照研究ASSENT-4的結(jié)果令人失失望ASSENT-4PCI研究90天隨訪結(jié)果(%)易化PCI令人失望Lancet2006;367:569-78延遲PCI（DelayedPCI）Openarteryhypothesis與藥物治療相相比，延期PCI開通已閉塞的的梗死動脈可可使死亡、再再次心?；騃V級心衰復(fù)合終終點下降主要終點:死亡、心?；騈YHAIV級心衰住院的復(fù)合終點PCI支架治療n=1082藥物治療n=10842166例心梗后3-28天的患者，造影顯示IRA完全閉塞(血流TIMI0~1級)符合高風險標準:LVEF<50%,和/或供血區(qū)較大的主要動脈近端閉塞排除標準:NYHAIII~IV級心衰,休克,血肌酐>2.5mg/dl,造影顯示明顯的左主干或三支血管病變，自發(fā)性心絞痛或運動試驗嚴重缺血隨機分組基線:22%女性,平均年齡59歲,平均隨訪3年,平均LVEF48%治療藥物:阿司匹林,有適應(yīng)證者抗凝,ACEI,beta-blockers,降脂藥(禁忌證除外)OAT研究設(shè)計HochmanJSetal.NEJM2006;355:2395-407OAT主要終點死亡、MINYHAIV級HochmanJS,etal.NEJM2006,355:2395-407(HR=1.16,p=0.20)%MI非致死MI心臟生化標志志物死亡NYHAIV級心衰p=0.13p=0.08p<0.001p=0.83p=0.92OAT主要終點OAT研究者的結(jié)論論對病情穩(wěn)定、、存在高危因因素且IRA閉塞者，于心心梗后3~28天(中位數(shù)8天)行介入治療,平均隨訪3年的長期療效效并不優(yōu)于藥藥物治療與藥物治療相相比，PCI組再梗死有增增加趨勢，可可能與血栓栓栓塞致心肌損損傷及PCI損傷側(cè)支循環(huán)環(huán)有關(guān)對于OAT試驗人群，更更加積極的二二級預(yù)防治療療措施（不包包括再血管化化）仍然是首首要選擇如何看待OAT結(jié)果？OAT與既往研究相相比的優(yōu)點PCI組同樣進行了了優(yōu)化藥物治治療，且兩聯(lián)聯(lián)抗血小板治治療比例遠高高于藥物治療療組PCI組成功病例中中72%應(yīng)用了IIb/IIIa拮抗劑OAT的不足和局限限PCI組成功率(達到TIMI3級血流)僅82%僅8%接受藥物洗脫脫支架治療未達到完全再再血管化(18%多支病變,僅7%干預(yù)非IRA)各中心PCI技術(shù)水平差異異較大(平均每中心入入選不足10例)藥物組30d內(nèi)和30d后分別有3%和6%的病人交叉至至PCI組從AMI發(fā)病到隨機(PCI)的中位數(shù)時間間為8天隨訪率低（2年為66%，3年為為44％））PCI時機選擇:AMI發(fā)病72h~14d行PCI可能增高術(shù)中無復(fù)流風險,延期PCI在14d后實施可能提高PCI成功率和長期療效三、、藥藥物物輔輔助助治治療療氯吡吡格格雷雷GPIIb/IIIa拮抗抗劑劑肝素素/低分分子子肝肝素素Xa因子子抑抑制制劑劑氯吡吡格格雷雷在在STEMI中的的應(yīng)應(yīng)用用溶栓栓,ASA,肝素素氯吡吡格格雷雷300mg+75mgqd冠脈脈造造影影(2-8days)隨機機分分組組安慰慰劑劑試驗驗用用藥藥30天臨臨床床隨隨訪訪兩組組均均開開放放服用用維維持持量量CLARITYTIMI-28試驗驗隨機機、、雙雙盲盲、、安安慰慰劑劑對對照照試試驗驗3491pts,年齡齡18-75歲，，STEMI<12hrs試驗驗設(shè)設(shè)計計NEJM2005;352:1179~1189主要要終終點點:SCA證實實血血流流TIMI0/1級或或SCA前死死亡亡/再梗梗死死PlaceboClopidogrelP=0.00000036OddsRatio0.64(95%CI0.53-0.76)1.00.40.60.81.21.6ClopidogrelbetterPlacebobettern=1752n=173936%OddsReductionCLARITYTIMI-28試驗驗標準準溶溶栓栓和和ASA治療療+氯吡吡格格雷雷可可增增加加梗梗死死相相關(guān)關(guān)動動脈脈開開通通率率NEJM2005;352:1179~1189終點點事事件件(%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOddsRatio0.80(95%CI0.65-0.97)P=0.02620%CLARITYTIMI-28試驗30天臨床聯(lián)合終終點事件心性死亡、MI、UTVRdaysCOMMIT/CCS-2試驗Dayssincerandomisation(upto28days)Event(%)9%RRR(P=0.002)Placebo+ASA:2311events(10.1%)Clopidogrel+ASA:2125events(9.3%)隨機化后天數(shù)數(shù)(d)死亡、MI、中風氯吡格雷減少少AMI患者缺血復(fù)發(fā)發(fā)事件(28d)中國1250家醫(yī)院參加的的多中心、隨隨機、雙盲臨臨床試驗N=45851Lancet2005;366:1607––21入院前應(yīng)用氯氯吡格雷當無條件提前前使用時或不太可能進進行外科手術(shù)術(shù)時應(yīng)盡早使用高高負荷劑量氯氯吡格雷ADMIRAL研究GPIIb/IIIa抑制劑治療可行!Montalescotetal.NEJM2001安慰劑abc累積事件率（（%）020%10隨機化后時間間（天）死亡/心梗/緊急TVR支架+阿昔單抗支架+安慰劑直接PCI溶栓治療阿昔單抗治療對對STEMI死亡率的影響響DeLuca,G.etal.JAMA2005;293:1759-1765.6-12月阿昔單抗更好對照藥更好比數(shù)比（95%CI）薈萃分析：ISAR-2,ACE和ADMIRAL研究隨訪3年的結(jié)果：GPI治療組死亡/心梗率下降死亡或心肌梗梗死Montalescotetal.EHJ2007;28:443死亡阿昔單抗阿昔單抗安慰劑安慰劑P=0.008P=0.052無事件生存盡早應(yīng)用IIb/IIIa受體拮抗劑!RELAx-AMI隨機對照研究究(%)PCI術(shù)前PCI術(shù)后JACC,2007;49:1517-1524P=0.001P=0.02P=0.03P=0.001ER:急診室;MBG:心肌灌注顯影影分級RCT的薈萃分析依依諾肝素在在STEMI治療中的作用用(n=27000)再發(fā)心梗依諾肝素更好UFH更好N=2713130天死亡總體0.92(0.84,1.01)ExTRACTASSENT-3PlusASSENT-3BAIRDENTIREHARTII10.250.2150.64(0.53,0.78)依諾肝素更好UFH更好Personalcommunication.STEMI<6h適合溶栓醫(yī)生選擇溶栓栓劑(TNK,tPA,rPA,SK)依諾肝素<75y:30mgIVbolus

SC1.0mg/kgq12h(住院期)≥75y:Nobolus

SC0.75mg/kgq12h(住院期8天)肌酐清除率<30:1.0mg/kgq24h雙盲ASA30天主要療效終終點:死亡或非致死死性MI

30天主要安全終終點:TIMI主要出血事件件UFH

60U/kgbolus(4000U)Inf12U/kg/h(1000U/h)用藥時間:至少48h由醫(yī)生決定是是否延長TIMI25研究設(shè)計(48個國家,674個中心,N=20479)NEnglJMed.2006;354:1477-88RR

Pvalue0.920.110.67<0.00010.74.0008%

8%

33%26%UFHENOXTIMI25研究30天療效終點UFHENOX%Events主要出血(致死性+非致死性)顱內(nèi)出血ARD0.7%

RR1.53P<0.0001ARD0.1%

RR1.27

P=0.14非致死主要出出血ARD0.4%

RR1.39P=0.014TIMI25研究30天安全終點對今后再灌注注治療的建議議盡可能早期實實施院前溶栓栓和抗血小板板治療–由120或社區(qū)醫(yī)療體體系完成(需要時到家庭庭實施)血小板IIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在急急診PCI前早期使用（（急診室）建立PCI準入制度–確保院內(nèi)綠色色通道、導(dǎo)管管室全天侯備備臺、縮短開開通時間、提提高成功率和和降低并發(fā)癥癥發(fā)生率加強對抗栓輔輔助藥物的評評估和新藥開開發(fā)優(yōu)化再灌注策策略（如易化化PCI）ThankyouForyourattention9、靜夜四四無鄰，，荒居舊舊業(yè)貧。。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中黃葉樹樹，燈下白頭頭人。。23:06:1023:06:1023:061/4/202311:06:10PM11、以我獨沈久久，愧君相見見頻。。1月-2323:06:1023:06Jan-2304-Jan-2312、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。23:06:1023:06:1023:06Wednesday,January4,202313、乍乍見見翻翻疑疑夢夢，，相相悲悲各各問問年年。。。。1月月-231月月-2323:06:1023:06:10January4,202314、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國見青青山。。04一月202311:06:11下午午23:06:111月-2315、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。一月2311:06下下午1月-2323:06January4,202316、行動動出成成果，，工作作出財財富。。。2023/1/423:06:1123:06:1104January202317、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。11:06:11下下午11:06下下午23:06:111月-239、沒有失敗敗，只有暫暫時停止成成功！。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有結(jié)結(jié)果果，，但但是是不不努努力力卻卻什什么么改改變變也也沒沒有有。。。。23:06:1123:06:1123:061/4/202311:06:11PM11、成功就是日日復(fù)一日那一一點點小小努努力的積累。。。1月-2323:06:1123:06Jan-2304-Jan-2312、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。23:06:1123:06:1123:06Wednesday,January4,202313、不不知知香香積積寺寺，，數(shù)數(shù)里里入入云云峰峰。。。。1月月-231月月-2323:06:1123:06:11January4,202314、意志堅堅強的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。04一一月202311:06:11下午午23:06:111月-2315、楚塞三湘湘接，荊門門九派通。。。。一月2311:06下午1月-2323:06January4,202316、少少年年十十五五二二十十時時，，步步行行奪奪得得胡胡馬馬騎騎。。。。2023/1/423:06:1123:06:1104January202317、空山新雨后后，天氣晚來來秋。。11:06:11下午午1