產后出血2課件

產后出血1/17/20231搶救產婦死亡切除子宮產后出血醫(yī)療糾紛輸血&并發(fā)癥1/17/20232產前年齡（≧35歲）、種族、體質指數、產次、過期妊娠、巨大兒、多胎妊娠、子宮肌瘤、產前出血、產后出血既往史、既往剖宮產史、合并其他疾?。?型糖尿病、結締組織病、血液病等）分娩期引產、產程延長、麻醉、分娩方式（剖宮產、陰道助產）、會陰切開術、絨毛膜羊膜炎產后出血高危因素1/17/20233〔一〕標準一般產后出血：陰道產后24h出血量≥500ml，剖宮產后出血量≥1000ml嚴重產后出血：失血速度>150ml／min；突然失血超過1500~2000ml；3h內出血量超過血容量的50％；24h內出血量超過全身血容量。一、定義和診斷1/17/20234〔二〕測量方法目測法容積法稱重法面積法測量HCT-Hb法比色法臨床法休克指數法1/17/20235容積法：聚血盆、V形袋稱重法：總量〔稱重〕-原紗布量/1.05(血液比重)面積法:雙層單:16cmx17cm/10ml單層單:17cmx18cm/10ml四層紗布墊:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

1/17/202361/17/20237但是在產后出血早期，由于血液濃縮，常不能準確反映實際出血量。

測量HCT-Hb法：

HCT每下降3%，產后失血量約增加500mlHb每下降l0g/L，失血400～500ml1/17/20238休克指數法：休克指數=心率/收縮壓〔mmHg〕〔正常<0.5〕休克指數估計失血量（ml）占血容量0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%1/17/20239〔一〕產后出血病因——4Ts二、病因Tone——子宮收縮乏力（70-90%）Trauma——生殖道損傷、子宮內翻（20%）Tissue——胎盤因素（10%）Thrombin————凝血功能異常（1%）1/17/202310子宮收縮乏力全身因素產婦體質虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑等產程因素急產、產程延長或滯產、試產失敗等產科并發(fā)癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內感染破膜時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產、剖宮產史、子宮肌瘤挖除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等1/17/202311病因治療〔1〕——子宮收縮乏力按摩縮宮藥壓迫法血管結扎栓塞術子宮切除術1/17/2023121.按摩1/17/2023132.縮宮藥1/17/2023143.壓迫法手壓迫法：壓迫腹主動脈、單手壓迫子宮、雙手壓迫子宮宮腔填塞紗條：經陰道填塞、經腹部填塞宮腔填塞水囊宮腔填塞氣囊B-Lynch縫合B-Lynch的改進縫合子宮局部縫合：子宮漿肌層“8〞字縫合、Cho縫合術1/17/202315剖宮產術中宮腔內填塞紗條

1/17/202316水囊填塞FoleycatheterballoonSengstaken-Blakemoretube1/17/202317產道損傷宮頸、陰道或會陰撕裂急產、手術產、軟產道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術史子宮內翻產次多、子宮底部胎盤1/17/202318病因治療〔2〕——產道損傷在產道損傷操作處理的時候需要注意縫合時應有良好的照明，注意有無多處損傷，應盡量恢復原解剖關系，按照相應的會陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術進行。血腫應切開去除積血，縫扎止血或碘復紗條填塞血腫腔壓迫止血，24～48小時后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。1/17/202319子宮內翻：視子宮內翻和產婦當時情況而定，如子宮內翻及時發(fā)現，產婦無嚴重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納〔必要時可用麻醉〕。如經陰道還納失敗，可改為腹部子宮還納術。子宮破裂：立即開腹行手術修補術或行子宮切除術。1/17/202320胎盤因素胎盤異常多次人流或生產或子宮手術史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留產次多，既往胎盤粘連史1/17/202321病因治療〔3〕——胎盤因素

胎盤滯留：第三產程陰道出血>100ml，或第三產程>10~20分鐘，可行人工剝離胎盤術。術前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內翻。胎盤胎膜殘留：胎盤娩出后應及時檢查胎盤、胎膜是否完整，如不全，應用手或器械清理，動作要輕柔，防止子宮穿孔。1/17/202322植入性胎盤：手術治療：全部或大局部植入采用子宮切除術；小局部植入可采用子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。保守治療：①適應癥：僅適用于出血少或不出血者。②方法：③監(jiān)測指標：β-HCG、B超胎盤大小及胎盤后血流、血常規(guī)、感染體征、出血量監(jiān)測，如出血多需隨時手術。1/17/202323凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病肝臟疾病重癥肝炎產科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期1/17/202324病因治療〔4〕——凝血功能異常

凝血因子達正常的30％，即可滿足臨床治療的需要。血小板計數≤50×109／L，又需手術或侵入性檢查者，需預防性輸注血小板。保持纖維蛋白原大于100mg/dL，可用低溫沉淀法制備凝血因子。維持HCT在30％左右。要記住測出來的HCT通常是滯后于患者的實際情況的。1/17/202325新鮮冰凍血漿〔FFP〕：2UFFP(10-15ml/kg)即可到達30％凝血因子活性；1UFFP可提高纖維蛋白原10mg/dl；當INR>1.6，應給予新鮮冰凍血漿；降低PT或PTT。冷沉淀：直接補充Ⅷ因子、纖維蛋白、V因子等。血小板：每單位血小板制劑可使血小板增加至少5000。濃縮紅細胞：每單位的濃縮紅細胞可將HCT提高3％。輸入每五個單位的濃縮紅細胞或是全血要給一個單位的FFP。1/17/202326充等量血容量所需的輸液量不同。如擴容100ml，需葡萄糖溶液1200～1500ml，晶體液400～500ml，膠體液100ml。1g白蛋白可增容15～20ml，25g白蛋白(5％白蛋白溶液500m1)能使血漿容量增加375-500ml。一般來說，以膠體液復蘇，擴容能力相當于晶體液的4倍，其擴容有效時間是晶體液的2倍。血漿可能是當前最理想的復蘇液體。1/17/202327原那么為補液應先晶體后膠體，先鹽后糖，糾正酸中毒，必要時輸血。輸血時機：出血量≥1500ml，HR≥110bpm，Bp≤90/60〔85/45〕mmHg，Sat<95%。液體選擇：補液總量為出血量的2-3倍，晶體：膠體=3:1，首選晶體為平衡液或乳酸林格氏液。目標：補充血容量應遵循到達2個“100〞：即收縮壓>100mmHg，心率<100次／min；到達2個“3O〞：尿量>30ml／h，HCT>30%。1/17/202328一般產后出血患者血制品的輸注比例為紅細胞：新鮮冰凍血漿：血小板為6:4:1，但兇險型前置胎盤患者那么主張為1：1：1。如已發(fā)生DIC，那么在對癥處理休克、低體溫、酸中毒的同時需采取ICU高級生命支持予保護各臟器功能相應的措施。1/17/202329記住，團隊協作非常重要！迅速啟動應急機制三、處理流程1/17/2023301/17/202331積極處理第三產程胎兒前肩娩出后預防性應用縮宮素，用法為縮宮素10Uim或10~20U參加1000mL液體中，以100~200mL/h靜滴；早期及時鉗夾并切斷臍帶，受控制的臍帶牽拉助娩胎盤；胎盤娩出后按摩子宮；產后2小時是發(fā)生PPH的高危時段，應及時排空膀胱；觀察子宮收縮和出血量。1/17/2023321/17/2023331/17/202334產后出血的團隊演練1/17/202335搶救團隊一線醫(yī)生產婦助產士②二線醫(yī)生助產士①助產士③助產士①：⑴呼叫及匯報病情；⑵止血，按摩子宮，檢查軟產道，檢查胎盤胎膜完整性，檢查血液是否凝固；⑶告知患者本人1/17/202336搶救團隊一線醫(yī)生產婦助產士②二線醫(yī)生助產士①助產士③助產士②：⑴呼叫團隊人員；⑵一般處理：面罩給氧，心電監(jiān)護，開放2條靜脈通道，抽血化驗〔血常規(guī)，凝血四項，DIC組合，配血〕⑶促宮縮：縮宮素10U肌注，縮宮素10U+平衡液500ml靜脈維持，卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注；米索前列醇0.6mg肛塞；⑷容量復蘇：快速補充晶體液1/17/202337搶救團隊一線醫(yī)生產婦助產士②二線醫(yī)生⑤助產士①助產士③助產士③：記錄通知團隊人員及其到達時間，以及患者出血時間、各項處理開始時間、出血量、止血方式、補液量和生命體征等1/17/202338搶救團隊一線醫(yī)生產婦助產士②二線醫(yī)生助產士①助產士③一線醫(yī)師：⑴止血，促宮縮〔按摩子宮〕，檢查軟產道〔必要時縫合〕、檢查胎盤胎膜完整性〔必要時手剝胎盤及清宮〕，檢查血液是否凝固〔必要時輸血〕；⑵協助二線醫(yī)師1/17/202339團隊分工1、助產士①：⑴呼叫及匯報病情；⑵止血，按摩子宮，檢查軟產道，檢查胎盤胎膜完整性，檢查血液是否凝固；⑶告知患者本人2、助產士②：⑴呼叫團隊人員；⑵一般處理：面罩給氧，心電監(jiān)護，開放2條靜脈通道，抽血化驗〔血常規(guī)，凝血四項，DIC組合，配血〕⑶促宮縮：縮宮素10U肌注，縮宮素10U+平衡液500ml靜脈維持，卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注；米索前列醇0.6mg肛塞；⑷容量復蘇：快速補充晶體液3、助產士③：記錄通知團隊人員及其到達時間，以及患者出血時間、各項處理開始時間、出血量、止血方式、補液量和生命體征等1/17/2023404、一線醫(yī)師：⑴止血，促宮縮〔按摩子宮〕，檢查軟產道〔必要時縫合〕、檢查胎盤胎膜完整性〔必要時手剝胎盤及清宮〕，檢查血液是否凝固〔必要時輸血〕；⑵協助二線醫(yī)師5、二線醫(yī)師：⑴指揮搶救；⑵觀察病情；⑶止血：促宮縮〔宮縮素10U肌注，縮宮素10U+平衡液500ml靜脈維持，卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌注,〕⑷宮量復蘇：總補液量＝失血量×3