2018術(shù)后管理督導(dǎo)檢查記錄

職能部門監(jiān)管記錄表職能部門監(jiān)管記錄表職能部門： 督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1、術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面的完成。2、中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高危患者，術(shù)者是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。3、對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和口填塞物情況是否有書面記錄。4、術(shù)后抗生素是否應(yīng)用規(guī)范。督查反饋存在問題.手術(shù)患者的術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后首次病程錄都能夠按時(shí)完成，有3例病史的術(shù)后醫(yī)囑是由第一助手開具，其余都是手術(shù)醫(yī)師本人開具。.無論是否進(jìn)入蘇醒室，術(shù)后均有生命體征的記錄，入蘇醒室的有蘇醒單，直接回病房的也有護(hù)理部在護(hù)理錄中記錄的生命體征。麻醉科與病房護(hù)士在術(shù)后轉(zhuǎn)接病人時(shí)有成為的交接記錄。術(shù)后的各類用藥均按規(guī)定使用，特殊用藥在病史中均有表現(xiàn)。.術(shù)后病程錄和口手術(shù)記錄均由一助以上的醫(yī)師書寫，發(fā)現(xiàn)6例的手術(shù)記錄中缺主刀醫(yī)師簽名。4.患者在出院時(shí)未在出院病程錄中對(duì)病情進(jìn)行再次的評(píng)估，評(píng)估康復(fù)者予以出院，部分出現(xiàn)并發(fā)癥的病人在病程錄中沒有體現(xiàn)出對(duì)于術(shù)后病情的評(píng)估，并在出院前再次評(píng)估。整改措施重視患者術(shù)后的管理，主刀醫(yī)師作為主要責(zé)任人必須對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行全面的管理，重視術(shù)后病程錄和口手術(shù)記錄的書寫，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行用藥，并在出院前給患者相應(yīng)的健康宣教和指導(dǎo)。督查人員簽字： 科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間： 年月日科室整改措施：科主任簽名： 整改日期： 年月日整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月日 追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存職能部門： 督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容.術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面的完成。.中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊?，術(shù)者是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。.對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。.術(shù)后抗生素是否應(yīng)用規(guī)范。督查反饋存在問題.圍手術(shù)期術(shù)后心理疏導(dǎo)不到位。術(shù)后的不適以及功能的受限，生活質(zhì)量及自理程度帶來很大影響。是造成患者自憐、傷感主要原因。特別是老年患者生怕術(shù)后不能自理給兒女帶來麻煩。.手術(shù)后安全意識(shí)不強(qiáng)，術(shù)后預(yù)防伊發(fā)癥意識(shí)淡漠，不注重基礎(chǔ)疾病疾病控制。.術(shù)后疼痛評(píng)估方法不準(zhǔn)確止痛措施不主動(dòng)。①評(píng)估不認(rèn)真實(shí)施導(dǎo)致疼痛等級(jí)不準(zhǔn)確。②止痛藥物沒有按疼痛評(píng)估級(jí)別正確使用止痛藥，沒正確執(zhí)行“三階梯、止痛原則”。③病人感覺痛就常規(guī)用止痛藥。4康復(fù)指導(dǎo)不全面。①部分病區(qū)工作量大，護(hù)理人員忙于完成治療工作，對(duì)康復(fù)指導(dǎo)不重視不及時(shí)。②沒有設(shè)置?？瓶祻?fù)護(hù)士崗位，低年資護(hù)士缺乏?？萍膊∠嚓P(guān)護(hù)理知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)。③病區(qū)缺乏有效的監(jiān)督、培訓(xùn)。整改1.加強(qiáng)術(shù)后的身心管理：①認(rèn)真評(píng)估患者的身心狀況，制定措施個(gè)體化疏導(dǎo)方式，耐心聽取患者的意見和建議，詳細(xì)介紹介紹疾病發(fā)病機(jī)理和手術(shù)的必要性，說明手術(shù)的過程和預(yù)后，恰如其分地解答患者的問題，以消除患者顧慮。②用以往成功的例子，啟發(fā)、鼓勵(lì)患者，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③對(duì)于擔(dān)心經(jīng)濟(jì)問題的患者則首先給予安慰，陳述身體健康的重要性，解除患者焦慮。.加強(qiáng)手術(shù)病人安全措施，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)和身份識(shí)別制度，病區(qū)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行術(shù)后病人敏感指標(biāo)觀察的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員早發(fā)現(xiàn)病情變化、早處理、早預(yù)防伊發(fā)癥的發(fā)生的能力。認(rèn)真落實(shí)病人床頭交接班制度，缺保病人手術(shù)安全。.加強(qiáng)疼痛?？浦R(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)，疼痛對(duì)身體機(jī)能影響知識(shí)的普及，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)正確為病人止痛。.病區(qū)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士及年輕醫(yī)師培訓(xùn)，特別是?？浦R(shí)的培訓(xùn)，做好手術(shù)病人的康復(fù)指導(dǎo)。督查人員簽字:科室負(fù)責(zé)人簽字:督查人員簽字:科室負(fù)責(zé)人簽字:督查時(shí)間:科室整改措施：科主任簽名：整改日期： 年月日整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年月日年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表督導(dǎo)科室:職能部門:督導(dǎo)科室:督查內(nèi)容1.術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管

和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術(shù)記錄或病程

督查內(nèi)容記錄），手術(shù)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面的完成。.中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊?，術(shù)者是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。.對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。.術(shù)后抗生素是否應(yīng)用規(guī)范。督查反饋存在問題.術(shù)后病人健康教育不落實(shí)，病人對(duì)術(shù)后用藥注意事項(xiàng)與相關(guān)康復(fù)計(jì)劃不清楚，責(zé)任護(hù)士忙于治療工作，對(duì)術(shù)后病人康復(fù)指導(dǎo)不到位。.一術(shù)后病人引流管無標(biāo)識(shí)。.急診手術(shù)后病人，體表留有血跡。.術(shù)后病人引流管觀察不仔細(xì)，性質(zhì)、顏色記錄不清，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。整改措施.加強(qiáng)三基訓(xùn)練，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)涵的深刻理解，大力改善服務(wù)質(zhì)量，加快病人恢復(fù)，提高護(hù)理服務(wù)水平。.力口強(qiáng)?？浦R(shí)學(xué)習(xí)，按護(hù)理常規(guī)協(xié)助做好各項(xiàng)術(shù)后用藥后觀察與評(píng)價(jià)，交代清楚注意事項(xiàng)。.術(shù)后仔細(xì)觀察生命體征、傷口情況、引流管情況、術(shù)后并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告并記錄危急值。督查人員簽字:科室負(fù)責(zé)人簽字:

督查時(shí)間： 年月日科室整改措施：科主任簽名： 整改日期： 年月日整改落實(shí)及追蹤效果評(píng)價(jià)已按整改措施逐一進(jìn)行落實(shí)，隨機(jī)進(jìn)行抽查以上存在問題已多數(shù)解決，成效良好，術(shù)后健康教育知曉率有待提高。追蹤日期：年月日 追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門監(jiān)管記錄表職能部門： 督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）是否有明確的書面交代（手術(shù)記錄或病程記錄），手術(shù)記錄是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全

面的完成。.中等以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊?，術(shù)者是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊情況做好書面記錄。一般手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房記錄。.對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物情況是否有書面記錄。.術(shù)后抗生素是否應(yīng)用規(guī)范。督查反饋存在問題.腰麻術(shù)后病人去枕平臥時(shí)間過短，有術(shù)后頭疼的可能。.手術(shù)室術(shù)后標(biāo)本送檢后未及時(shí)簽字。.手術(shù)病人評(píng)估與交接單使用流于形式，個(gè)別人以工作忙為借口，存在漏填寫現(xiàn)象，有臨時(shí)補(bǔ)填情況。.手術(shù)后病房護(hù)士未及時(shí)準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)等儀器。整改措施.腰麻病人術(shù)后去枕平臥6—8小時(shí)。.組織護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本送檢制度的學(xué)習(xí)，按送檢流程進(jìn)行保存、送檢，防止標(biāo)本差錯(cuò)。.進(jìn)一步落實(shí)手術(shù)病人評(píng)估與交接單使用流程，加強(qiáng)培訓(xùn)，查落實(shí)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。督查人