《心房顫動(dòng)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》(2019)要點(diǎn)

《心房顫動(dòng)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案》（2019）要點(diǎn)心房顫動(dòng)（以下簡稱房顫）和死亡率。一、我國房顫的現(xiàn)狀200430--850.65%，807.5%。二、房顫分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。顫患者預(yù)后。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位。三級(jí)醫(yī)院。顫專病區(qū)域數(shù)據(jù)庫，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)房顫單病種管理工作。二級(jí)醫(yī)院。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，形成房顫疾病診治網(wǎng)絡(luò)體系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可開展房顫防治宣教、初步識(shí)別、接續(xù)治療、以上醫(yī)院建立遠(yuǎn)程心電網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)行房顫初步識(shí)別。（三）分級(jí)診療路徑（圖。（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)初診或疑似房顫的患者?；A(chǔ)疾病加重，經(jīng)治療不能緩解；竭等。診：經(jīng)中醫(yī)藥治療療效不佳者。二級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)至三級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。急性房顫，伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂者?；A(chǔ)疾病重癥者。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者。治療等。有中醫(yī)藥治療需求，經(jīng)中醫(yī)藥治療療效不佳者。三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。病情穩(wěn)定。治療方案已明確，需常規(guī)治療和長期隨訪。診斷明確的，可進(jìn)行臨終姑息治療的終末期患者。二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。訪者。三、房顫患者的初步識(shí)別、診斷、評(píng)估（一）房顫的初步識(shí)別。如65歲以上、高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病、腦梗塞等患者。通過常規(guī)或長程心電圖診斷房顫，記錄人口學(xué)、癥狀、基礎(chǔ)疾病等信息。（二）房顫診斷和評(píng)估。病史采集?，F(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：家族史：社會(huì)心理因素。體格檢查。應(yīng)進(jìn)行全面查體，重點(diǎn)檢查生命體征（血壓、心率、呼吸頻率、心臟檢查（注意心率、心律、心音、脈搏（脈律、橈動(dòng)脈、頸靜脈重。輔助檢查。等。置記錄。影像學(xué)檢查： 應(yīng)常規(guī)行經(jīng)胸超聲檢查以明確心臟結(jié)構(gòu)和功能、是否有附壁血栓等；必要時(shí)，可行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖、X線胸片CTMRI（心、腦）等進(jìn)一步評(píng)估。房顫的分類。4（。血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)定期評(píng)估其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)非瓣膜性房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估推薦采用c評(píng)分方法（表3，≥2分的男性或≥3分的女性發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。瓣膜病、肥厚性心肌病、心腔內(nèi)有血栓或有自發(fā)超聲回聲現(xiàn)象等亦視為高危血栓風(fēng)險(xiǎn)。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。推薦使用HAS-BLED積分評(píng)估抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)，≤2分為出血低風(fēng)險(xiǎn)，≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高（表。對(duì)于評(píng)分≥3分者應(yīng)注意防治增加出血風(fēng)險(xiǎn)的因素。證施治。（三）基礎(chǔ)疾病評(píng)估。常見的基礎(chǔ)疾病包括心血管疾病（血壓、血脂異常、血管疾病等）和非心血管疾?。阅I臟病、甲狀腺功能異常、睡眠呼吸障礙等四、房顫的治療（一）治療目標(biāo)。高生活質(zhì)量，降低致殘、致死率。（二）一般治療。管理基礎(chǔ)疾病及危險(xiǎn)因素。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)合理管理基礎(chǔ)疾病，有效控制危險(xiǎn)因素。預(yù)防卒中。包括規(guī)范藥物抗凝治療，左心耳封堵/夾閉/切除。藥物治療。服用華法林時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值R，其目標(biāo)值為0。服用新型口服抗凝藥，包括達(dá)比加群、利伐沙班、艾多沙班等。用藥前應(yīng)評(píng)估肝腎功能及凝血功能。經(jīng)皮左心耳封堵/夾閉/切除。對(duì)于CHA2DS2-VASC/夾閉/預(yù)防血栓栓塞事件：不適合長期規(guī)范抗凝治療；長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生血栓栓塞事件；HAS-BLED評(píng)分≥３?？刂菩氖衣?。急性快心室率的房顫患者，應(yīng)評(píng)估心室率增快的原因，根據(jù)患者臨床癥狀、體征、左室射血分?jǐn)?shù)（期心室率控制，包括長期口服藥物及房室結(jié)消融＋永久性心臟起搏器植入。（1）藥物治療。藥物選擇流程如圖2。β非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：維拉帕米、地爾硫。洋地黃類：地高辛、西地蘭。胺碘酮。治療策略。控制心臟節(jié)律。3符合手術(shù)適應(yīng)證者應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。（1）藥物復(fù)律：電復(fù)律：導(dǎo)管消融：外科治療：五、急性房顫的治療發(fā)生快速心室率和/并啟動(dòng)治療，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需及時(shí)電復(fù)律（圖。（一）治療原則和目標(biāo)。預(yù)防卒中；改善生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。（二）治療?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。（和基本治療、生命支持，及時(shí)啟動(dòng)轉(zhuǎn)診流程。二級(jí)以上醫(yī)院。同步直流電復(fù)律；抗凝治療：普通肝素、低分子肝素、口服抗凝劑；迅速識(shí)別病因和誘因，并給予針對(duì)性治療；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫處理：首先，評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，式以及復(fù)律后預(yù)防房顫復(fù)發(fā)?？鼓委煟焊嗡?、華法林、新型口服抗凝劑。β房顫伴預(yù)激患者，禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑和洋地黃類藥物。復(fù)律治療：電復(fù)律、藥物復(fù)律。六、房顫的中醫(yī)辨證論治（一）中藥辨證論治。（二）針灸等中醫(yī)特色療法。七、房顫患者的全程管理（一）管理目的。（二）患者管理。成立房顫管理團(tuán)隊(duì)：門診。根據(jù)患者病情制定出院計(jì)劃和隨訪方案。隨訪內(nèi)容?；颊呓逃翱祻?fù)管理中醫(yī)健康管理八、房顫患者管理質(zhì)控指標(biāo)（一）二級(jí)以上醫(yī)院房顫患者管理質(zhì)控指標(biāo)?？鼓m應(yīng)證患者規(guī)范抗凝率。隨訪計(jì)