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工傷調(diào)查詢問筆錄時間：年—月—日—時—分地點：調(diào)查人：繆以波記錄人：戴穎剛被調(diào)查人：如實填寫性別:如實填寫身份證號碼:如實填寫工作單位：用人單位全稱職務(wù):不擔(dān)任職務(wù)的填寫工種號碼:如實填寫住址：如實填寫在場人：問：我們是個舊市人力資源和社會保障的工作人員,這是我們的勞動監(jiān)察執(zhí)法證件，編號：24J-08438,24J-08057?？辞宄]有?答：看清楚了問：在場的人員中，是否有你需要回避的人員？答：沒有問：現(xiàn)依法就受傷職工姓名同志申請工傷認(rèn)定向你詢問有關(guān)問題,請你如實回答，否那么要承當(dāng)相關(guān)法律后果。對本案無關(guān)的問題，你有拒絕回答的權(quán)利。聽清楚沒有？答：聽清楚了當(dāng)事人已看過以上內(nèi)容，情況屬實。被調(diào)查人簽名：證人簽字按手印時間：時間：調(diào)查人簽名:時間：共頁第頁問：你叫什么名字?答：我叫XXX問：你在哪里工作？從事什么工作?答：我在XXXX（用人單位全稱）工作，從事XXX工作（或擔(dān)任XX職務(wù)）問：你認(rèn)識XXX（受傷職工）嗎？和他是什么關(guān)系?答：認(rèn)識，同事關(guān)系。問：事故發(fā)生時你在哪里?答：1、當(dāng)時我在現(xiàn)場，目擊事故發(fā)生2、當(dāng)時我在XX崗位工作，同事受傷后我參與現(xiàn)場處理（按實際情況選擇一條）問：請你描述一下事故經(jīng)過。與事故調(diào)查報告一致，以第一人稱描述，例如如下:答：20XX年X月X日，我在XX崗位工作，X時X分，同事XXX（受傷職工）在從事XX工作時，因XXXX（受傷原因），導(dǎo)致XXX部位受傷。問：你還有什么要補充的嗎?答：沒有了。當(dāng)事人已看過以上內(nèi)容，情況屬實。被調(diào)查人簽名：證人簽字按手印時間：調(diào)查人簽名：時間：共頁第頁當(dāng)事人已看過以上內(nèi)容，情況屬實。被調(diào)查人簽名：時間：調(diào)查人簽名：時間:共頁第頁填寫說明共頁第頁1、調(diào)查詢問筆錄必須打印，簽字局部手寫

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