內(nèi)科護(hù)理學(xué)消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)第一節(jié)胃炎指任何病因引起的胃黏膜炎癥，常伴有上皮損傷和細(xì)胞再生，可出現(xiàn)消化不良，中上腹疼痛，上消化道出血，甚至癌變，一般分為急性和慢性兩大類。一、急性胃炎內(nèi)鏡下胃黏膜充血，糜爛，出血等一過(guò)性病變，病理學(xué)為大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)分急性單純性胃炎急性幽門螺桿菌胃炎急性感染性胃炎☆急性糜爛出血性胃炎（急性胃黏膜病變，上消常見(jiàn)病因）最常見(jiàn)，以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特征的急性胃粘膜病變，常伴有胃黏膜出血，可伴有一過(guò)性淺表潰瘍形成。．病因：理化因素，生物因素（感染），內(nèi)源性因素（應(yīng)激）A.藥物：非甾體類抗炎藥B.急性應(yīng)激：各種嚴(yán)重的臟器功能衰竭、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)、顱腦病變和休克等，甚至精神心理因素等均可引起胃黏膜糜爛出血，胃黏膜缺血、缺氧。C.乙醇（親脂性和溶脂能力，破壞黏膜屏障）.臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人表現(xiàn)不明顯，有癥狀患者主要表現(xiàn)上腹不適或隱痛，上消化道出血是該病突出的臨床表現(xiàn)，突發(fā)的嘔血和或黑便為首發(fā)癥，上腹壓痛。出血后疼痛緩解（血液堿性，與胃液中和）.實(shí)驗(yàn)室檢查：A.糞便檢查：糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性.胃鏡檢查（依據(jù)）胃鏡檢查一般應(yīng)在V大出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，鏡下可見(jiàn)胃黏膜多發(fā)性糜爛、出血灶和淺表潰瘍V4.治療要點(diǎn)：去除誘因?保護(hù)胃黏膜抑制胃酸分泌5.護(hù)理診斷及措施：A：知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)本病的病因及防治知識(shí)飲食護(hù)理，進(jìn)食應(yīng)定時(shí)、有規(guī)律，不可暴飲暴食，避免辛辣刺激食物。一般進(jìn)少渣、溫涼半流質(zhì)飲食。急性大出血或嘔吐頻繁時(shí)應(yīng)禁食。B：潛在并發(fā)癥：上消化道出血。舒適度改變：與胃黏膜受損，上腹痛有關(guān)二、慢性胃炎胃黏膜非糜爛性的炎性改變（炎癥，化生，萎縮，異型增生）.病因：蛇.幽門螺旋桿菌感染：慢性胃炎最主要的病因B.飲食和環(huán)境因素（高鹽，缺乏新鮮蔬菜水果）。自身免疫（富含壁細(xì)胞-產(chǎn)生胃酸，內(nèi)因子的胃體粘膜萎縮）胃酸分泌JD.其他因素：長(zhǎng)期飲濃茶、烈酒、咖用啡食用過(guò)冷過(guò)熱過(guò)于粗糙的食物，服用大量非甾體類抗炎藥等，年齡因素2．臨床表現(xiàn)：70%-80%的病人無(wú)任何癥狀，部分有非特異性的消化不良表現(xiàn)。體征多不明顯3．實(shí)驗(yàn)室檢查：A.曠胃鏡：最可靠的診斷方法慢性非萎縮性胃炎可見(jiàn)紅斑，慢性萎縮性胃炎可見(jiàn)粘膜血管顯露B.幽門螺旋桿菌檢測(cè)（HP）C13C.血清學(xué)檢查（抗壁細(xì)胞抗體，抗內(nèi)因子抗體）D.胃液分析4.治療要點(diǎn)：A.HP相關(guān)胃炎，三聯(lián)療法PPI+2抗生素，秘劑+2抗生素四聯(lián)療法PPI+2抗生素+秘劑療程7-14天（表格）抗生素克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑，奎若酮類抗生素，四環(huán)素PPI（高效抑制胃酸）埃索美拉唑，奧美拉唑，蘭索拉唑鉍劑（胃黏膜保護(hù)劑）果膠鉍，次碳酸鉍B.對(duì)癥處理：使用制酸藥或胃黏膜保護(hù)藥;抗膽汁反流藥，如氫氧化鋁凝膠；促胃腸道動(dòng)力藥，如潘立酮、西沙比利等C.自身免疫性胃炎的治療：惡性貧血可肌注維生素B12D.胃黏膜異型增生的治療：輕中度異型增生關(guān)鍵在于定期隨訪，不可逆的重度異型增生可選擇預(yù)防性內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)（手術(shù)）5．護(hù)理診斷與措施A.疼痛：腹痛與胃黏膜炎性病變有關(guān)休息與活動(dòng)，可用轉(zhuǎn)移注意力法熱敷，以解除胃痙攣，減輕腹痛用藥護(hù)理，膠體鉍劑宜在餐前半小時(shí)服用，服用過(guò)程中可使齒、舌變黑可用吸管直接吸入，部分病人服藥后出現(xiàn)便秘和糞便變黑等，抗菌藥物中甲硝唑可引起惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，應(yīng)在餐后半小時(shí)服用B.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量第二節(jié)消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）（酸性胃液接觸的部位）。臨床上DU胃潰瘍比GU十二指腸潰瘍多見(jiàn)。DU十二指腸潰瘍好發(fā)于青壯年，GU胃潰瘍多見(jiàn)于中老年，男性患病較女性多。家庭遺傳性O(shè)型血多見(jiàn)十二指腸潰瘍（DU）☆（GU主要是防御因素減弱，DU主要是侵襲因素增強(qiáng)）.病因幽門螺旋桿菌感染，消化性潰瘍的主要病因非甾體類抗炎藥；曠胃酸和胃蛋白酶，“無(wú)酸無(wú)潰瘍”當(dāng)胃液pH>4,胃蛋白酶失去活性其他因素，胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常，部分GU病人胃排空延緩，可引起十二指腸液反流入胃而損傷胃黏膜；部分DU病人胃排空增快，可使十二指腸酸負(fù)荷增加。十二指腸潰瘍多發(fā)生在球部，胃潰瘍多發(fā)生在胃竇和胃小彎三個(gè)誘因：飲食失調(diào)，季節(jié)變化，情緒激動(dòng)/壓力過(guò)大2. 臨床表現(xiàn)：典型的消化性潰瘍有以下臨床特征：慢性過(guò)程；周期性發(fā)作（多在秋冬或冬春之交發(fā)?。?；發(fā)作時(shí)呈節(jié)律性上腹痛。A.癥狀腹痛，上腹部疼痛（鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛，或饑餓樣不適）DU表現(xiàn)為饑餓痛，GU則表現(xiàn)為飽餐痛，餐后1h內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1-2小時(shí)后逐漸緩解記憶胃潰瘍和十二指腸潰瘍的區(qū)別！B.體征潰瘍活動(dòng)期可上腹部固定而局限的壓痛，DU壓痛點(diǎn)常偏右，緩解期無(wú)明顯體征。C.特殊類型的消化性潰瘍①?gòu)?fù)合性潰瘍，多數(shù)DU先發(fā)生于GU,幽門梗阻發(fā)生率高②球后潰瘍，指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多位于十二指腸乳頭的近端，其夜間痛和背部放射性痛較為多見(jiàn)；球后潰瘍工球后壁潰瘍。③老年人消化性潰瘍，潰瘍多較大D.并發(fā)癥①出血，最常見(jiàn)的并發(fā)癥，50%,表現(xiàn)為嘔血、黑便②穿孔，以急性最常見(jiàn)（表格）急性穿孔（前壁）可引起急性彌漫性腹膜炎（急性腹膜炎三聯(lián)征：腹肌強(qiáng)直，有明顯壓痛和反跳痛，腸鳴音減弱）慢性穿孔，與鄰近器官，組織黏連，胃內(nèi)容物不流入腹腔（穿透性潰瘍），亞急性，鄰近后壁或穿孔較小，引起局限性腹膜炎③幽門梗阻，主要有DU或幽門管潰瘍引起急性梗阻多為暫時(shí)性，隨炎癥好轉(zhuǎn)而緩解，慢性梗阻由于瘢痕收縮而呈持久性幽門梗阻患者可感上腹飽脹不適，且有反復(fù)大量嘔吐，嘔吐物為酸腐味宿食，體檢可見(jiàn)胃型和胃蠕動(dòng)波，清晨空腹振水音（6h）及抽出胃液量＞200ml是幽門梗阻的特征性表現(xiàn)④癌變，長(zhǎng)期GU病史，年齡在45歲以上，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療4-6周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性者，應(yīng)懷疑癌變。.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：八.胃鏡和胃黏膜活組織檢查:是確診消化性潰瘍的首選檢查方法。易漏診球后潰瘍B.X線鋇餐檢查：適用于對(duì)胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者，上消出血不能做。C.幽門螺旋桿菌檢查D.糞便隱血試驗(yàn)：陽(yáng)性提示潰瘍有活動(dòng)。.治療要點(diǎn)：消除病因，緩解癥狀，愈合潰瘍，防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥A.降低胃酸的藥物包括抗酸藥和抑制胃酸分泌藥兩類。前者常用堿性抗酸藥有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等，后者有H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）兩類，H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，質(zhì)子泵抑制劑（PPI）有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑等。B.保護(hù)胃黏膜的藥物硫糖鋁和枸櫞酸秘鉀（秘劑），聯(lián)合治療，此外前列腺藥物米索前列醇可增加胃十二指腸防御能力，但可引起腹瀉和子宮收縮，孕婦忌服。餐前C.根除幽門螺旋桿菌治療三聯(lián)療法，根除幽門螺旋桿菌療程結(jié)束后，繼續(xù)給予PPI或膠體秘劑常規(guī)劑量1個(gè)療程，治療后4周復(fù)檢HPD.手術(shù)治療：對(duì)于大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、急性穿孔、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍疑有癌變及正規(guī)治療無(wú)效的頑固性潰瘍可選擇手術(shù)治療。5.護(hù)理措施及依據(jù)：A.疼痛-腹痛：a.去除病因：對(duì)服用NSAID者，若病情允許應(yīng)停藥，不允許換用胃腸黏膜損傷小的藥物；避免暴飲暴食和進(jìn)食刺激性食物；對(duì)嗜煙酒者，勸其戒除.b.指導(dǎo)緩解疼痛，（進(jìn)食堿性食物，制酸劑，熱敷或針灸止痛）c.休息與活動(dòng)：病情較輕者，鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)以分散注意力d.用藥護(hù)理（表格）藥物不良反應(yīng)注意奧美拉唑（質(zhì)子泵抑制藥）頭暈，延緩地西泮及苯妥英鈉的代謝和排泄用藥期間避免做高度集中注意力的活動(dòng)（開車）蘭索拉唑皮疹，瘙癢、頭痛、口苦、肝功能異常H2受體拮抗藥（西咪替?。┠行匀橄侔l(fā)育，性功能紊亂餐中或餐后服用，睡前服下，監(jiān)測(cè)腎功能抗酸劑（氫氧化鋁）骨質(zhì)疏松（阻礙磷的吸收），便秘，代堿，水鈉潴留（腎損害）飯后1h或睡前，避免與奶制品，酸性食物服用抗酸藥，片劑應(yīng)嚼服，乳劑給藥前應(yīng)充分搖勻H2受體拮抗劑與抗酸藥同服，則兩藥應(yīng)間隔1小時(shí)以上，若靜脈給藥應(yīng)注意控制速度，速度過(guò)快可引起低血壓和心律失常B.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量a.進(jìn)餐方式：規(guī)律定時(shí)進(jìn)餐，少食多餐，每天進(jìn)餐4-5次，使胃酸分泌有規(guī)律，細(xì)嚼慢咽b.食物選擇：營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化，癥狀較重的患者以面食（含堿）為主c.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期測(cè)量體重、檢測(cè)血清清蛋白和血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)第三節(jié)肝硬化是一種不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病，病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，臨床表現(xiàn)主要為肝功能損害和門靜脈高壓，主要病因?yàn)椴《拘愿窝缀烷L(zhǎng)期大量飲酒。（病史）☆肝臟功能分泌膽汁物質(zhì)代謝解毒與滅活防御造血35-59歲為發(fā)病的高峰年齡，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)死亡率高。病因：☆A(yù)．病毒性肝炎：在我國(guó)最常見(jiàn)，主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染，經(jīng)過(guò)慢性肝炎階段發(fā)展為肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。B．慢性酒精中毒：長(zhǎng)期大量飲酒（代謝產(chǎn)物乙醛引起中毒性肝損傷）C．膽汁淤積：高濃度的膽酸和膽紅素的毒性作用可損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致膽汁性肝硬化D．肝靜脈回流障礙：慢性充血性心衰、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征等導(dǎo)致肝臟長(zhǎng)期淤血，肝細(xì)胞缺氧壞死和纖維組織增生，最后發(fā)展為肝硬化。E．其他：遺傳和代謝性疾病，免疫紊亂，血吸蟲病，營(yíng)養(yǎng)障礙等1.1機(jī)制廣泛性細(xì)胞變性壞死玲殘存肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)玲纖維細(xì)胞彌漫性贈(zèng)生玲假小葉玲肝血液循環(huán)紊亂，門脈高壓☆2.臨床表現(xiàn)：?代償期肝硬化：早期無(wú)癥狀或癥狀輕，主要表現(xiàn)為乏力、納差、低熱，可伴腹脹、惡心、厭油膩、上腹隱痛及腹瀉等，間歇性，肝輕度大，質(zhì)地偏硬，可有輕度壓痛，肝功能正?；蜉p度異常失代償期肝硬化：主要為肝功能減退和門靜脈高壓所致的全身多系統(tǒng)癥狀和體征。☆肝功能減退臨床表現(xiàn)：分泌膽汁異常消化營(yíng)養(yǎng)不良，黃疸物質(zhì)代謝異常營(yíng)養(yǎng)不良，白蛋白J,凝血因子J（消瘦，出血傾向）解毒與滅活功能異常血氨個(gè)，肝性腦病內(nèi)分泌異常內(nèi)分泌失調(diào)A．全身癥狀和體征：精神不振、乏力，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，消瘦、面色灰暗黝黑（肝病面容）、皮膚干枯粗糙，部分病人有不規(guī)則熱。B.消化系統(tǒng)癥狀:食欲減退為最常見(jiàn)癥狀，有時(shí)伴惡心、嘔吐，稍進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉等。黃疸C.出血和貧血：凝血功能障礙（肝合成凝血因子J、脾功能個(gè)和毛細(xì)血管脆性增加導(dǎo)致）常出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等，女性常有月經(jīng)過(guò)多。貧血（營(yíng)養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、脂肪代謝紊亂、胃腸道失血和脾功能亢進(jìn)亢進(jìn)）D.內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少男性病人常有性功能減退，蜘蛛痣，主要分布于面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域，手掌大小魚際和指端腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，腎上腺皮質(zhì)功能減退，表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著；胰島素增多（肝臟滅活少），嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生低血糖。☆門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)正常門靜脈壓力為13-24mmH2O,當(dāng)門靜脈壓力持續(xù)＞30~50mmH2O時(shí)稱為門靜脈高壓，其三大臨床表現(xiàn)為脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水。A.脾大：脾淤血，脾功能亢進(jìn)時(shí)，脾對(duì)血細(xì)胞破壞增加，使外周血中紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板減少。B.側(cè)支循環(huán)的建立和開放:①食管下段和胃底靜脈曲張，曲張的靜脈破裂出血是可出現(xiàn)嘔血、黑便及休克②腹壁靜脈曲張，以臍為中心向上下腹壁延伸；痔核形成，破裂時(shí)引起便血。C.腹水：是肝硬化功能失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)，可發(fā)生臍疝，膈抬高，呼吸困難、心悸等。腹水形成的主要因素有門靜脈壓力增高，血漿膠體滲透壓降低，肝淋巴液生成過(guò)多，有效循環(huán)血量不足等。肝臟情況：正常肝臟，軟硬度如嘴唇；早期肝臟增大，表面平滑，質(zhì)中等硬（鼻子）；晚期肝臟縮小，表面可呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)硬（額頭）。3．并發(fā)癥：A．上消化道出血（最常見(jiàn)）：由于食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血所致，出現(xiàn)嘔血、黑便，可導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。B．感染：如自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，是腹腔內(nèi)無(wú)臟器穿孔的腹膜急性細(xì)菌性感染。病人可出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不減等。C．肝性腦病：是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是肝硬化病人最常見(jiàn)的死亡原因。D．原發(fā)性肝癌：肝硬化病人短期內(nèi)病情迅速惡化，肝臟進(jìn)行性增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛或發(fā)熱、腹水增多且為血性等。E．肝腎綜合征：又稱功能性腎衰竭，終末期最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥F．電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂G．肝肺綜合征和門靜脈血栓形成（三聯(lián)征，嚴(yán)重肝病，伴肺血管擴(kuò)張，低氧血癥）內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)個(gè).實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A．化驗(yàn)檢查：血常規(guī)檢查，貧血、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少；尿液檢查（失代償期可有蛋白尿，血尿，管型尿）肝功能試驗(yàn)，（ALT增高）轉(zhuǎn)氨酶輕中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比值降低或倒置；免疫功能檢查腹水檢查。B.影像學(xué)檢查：X線鋇餐檢查示食管靜脈曲張者鋇劑在黏膜上分布不均，顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損;CT和MRI檢查可示肝、脾（大小，形態(tài)）、肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、側(cè)支血管形態(tài)改變、腹水。C.內(nèi)鏡檢查：上消化道內(nèi)鏡檢查；腹腔鏡檢查。D.肝活組織檢查：B超引導(dǎo)下穿刺（右邊）活組織可作為代償期肝硬化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。.治療要點(diǎn)：失代償期改善肝功能，對(duì)癥治療，處理并發(fā)癥A.腹水治療：①限制鈉和水的攝入；②利尿劑，保鉀利尿劑有螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶，排鉀利尿劑有呋塞米和氫氯噻嗪；排鉀利尿需補(bǔ)鉀③提高血漿膠體滲透壓，血漿、新鮮血或白蛋白④難治性腹水的治療---—大量放腹水加輸注白蛋白，適應(yīng)癥為大量腹水需放液減壓、并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，每次在1-2小時(shí)內(nèi)排放腹水4-6L,靜脈輸注白蛋白8-10g/L；腹水濃縮回輸，易誘發(fā)肝性腦病，肝腎綜合征經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）。B．門靜脈高壓癥的手術(shù)治療，晚期肝硬化（肝移植）C．并發(fā)癥的治療6．護(hù)理診斷及措施：A．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：飲食護(hù)理，限制水和鈉的攝入，避免損傷曲張靜脈，飲食治療原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁煙酒，適當(dāng)攝入脂肪，動(dòng)物脂肪不宜過(guò)多攝入，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整；營(yíng)養(yǎng)支持；營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)。B.體液過(guò)多：☆體位，平臥位，應(yīng)多臥床休息，大量腹水者臥床時(shí)可采取半臥位，可抬高下肢，減輕水腫；☆避免腹內(nèi)壓驟升，如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等；限制鈉和水的攝入；☆用藥護(hù)理（利尿速度不宜過(guò)快，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡）；☆腹腔穿刺放腹水的護(hù)理；☆病情觀察。C．潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病D．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)第四節(jié)肝性腦病指嚴(yán)重肝病或門體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。.病因：各型肝硬化，特別是肝炎后肝硬化是引起肝性腦病最常見(jiàn)的原因；其常見(jiàn)的明顯誘因有上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。機(jī)制本應(yīng)被肝代謝的毒性產(chǎn)物，未被肝解毒進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦部，導(dǎo)致大腦功能紊亂a.氨中毒血氨來(lái)自腸道（生成的主要部位），腎，骨骼肌NH3有毒性，能透過(guò)血腦屏障，pH>6,NH3大量入學(xué)血，PH<6,NH4+隨糞便排除機(jī)體清除氨①合成尿素②肝腦腎消耗合成谷氨酸和谷氨酰胺③肺部呼出肝性腦病血氨個(gè)玲生成過(guò)多，代謝清除減少b.假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)（芳香類氨基酸）c.氨基酸不平衡學(xué)說(shuō).☆臨床表現(xiàn)：急性肝衰竭所致肝性腦病無(wú)明顯誘因，暴發(fā)性慢性肝性腦病多門體分流性疾病，誘因肝硬化終末期肝性腦病起病緩慢，反復(fù)發(fā)作一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖改變可將肝性腦病的臨床過(guò)程分為五期?！?期（潛伏期）：心理智力輕微異常，腦電圖正常1期（前驅(qū)期）：焦慮、睡眠倒錯(cuò)等輕度精神異常，可有撲翼樣震顫，肌張力增高，腦電圖多數(shù)正常。2期（昏迷前期）：嗜睡，行為異常、書寫及定向障礙，有撲翼樣震顫、肌張力增高，腦電圖特異性異常。3期（昏睡期）：昏睡，但可以喚醒，幻覺(jué)，椎體束征陽(yáng)性，有撲翼樣震顫，肌張力增高，腦電圖明顯異常。4期（昏迷期）：昏迷，不能喚醒，腱反射消失，肌張力降低，無(wú)撲翼樣振顫，腦電圖明顯異常。.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血氨（正常人血氨6~35umol/L）；腦電圖檢查（節(jié)律變慢）；心理智能測(cè)驗(yàn)；影像學(xué)檢查。．治療要點(diǎn)：去除誘因，保護(hù)肝功能免受進(jìn)一步損傷，治療氨中毒和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。A.及早識(shí)別及去除肝性腦病發(fā)作的誘因（控制感染和上消出血等）B.減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收：①導(dǎo)瀉或灌腸（生理鹽水或弱酸性），禁用肥皂水；②抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，可口服抗生素③乳果糖和乳梨醇，可降低腸道pH,抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)，產(chǎn)氨減少，并減少氨的吸收；④益生菌制劑。C.促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝：常用谷氨酸鈉、谷氨酸鉀，L-鳥氨酸-L-門冬氨酸（鳥氨酸循環(huán)）等。調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)人工肝和肝移植F.并發(fā)癥治療：V常并發(fā)腦水腫和多器官衰竭糾正電解質(zhì)失衡、維護(hù)有效循環(huán)血量、保證能量供應(yīng)及避免缺氧；保持呼吸通暢，深昏迷者，應(yīng)作氣管切開排痰給氧；可用冰帽降低顱內(nèi)溫度，保護(hù)腦細(xì)胞功能；靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑，防治腦水腫。護(hù)理診斷及措施：意識(shí)障礙：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和細(xì)胞傳導(dǎo)有關(guān)病情觀察：密切注意肝性腦病的早期征象。（意識(shí)行為，生命體征，血氨，肝功能）去除和避免誘發(fā)因素：清除腸道內(nèi)積血；避免快速利尿和大量放腹水；避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等；保持排便通暢，防止便秘。生活護(hù)理：臥床休息（肝細(xì)胞再生），煩躁患者約束，口腔護(hù)理，安全護(hù)理。心理護(hù)理VE.用藥護(hù)理：?服用新霉素，不宜超過(guò)一個(gè)月，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)聽(tīng)力和腎功能;2乳果糖，（產(chǎn)氣多）應(yīng)用時(shí)從小劑量開始；3谷氨酸鉀和谷氨酸鈉，應(yīng)用時(shí)谷氨酸鈉（堿性，可先注射3-5g維C）、鉀比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定；4大量輸注葡萄糖時(shí)，必須警惕低鉀血癥、心力衰竭。F.昏迷病人的護(hù)理：病人取仰臥位，頭略偏向一側(cè)；保持呼吸道通暢；做好基礎(chǔ)護(hù)理，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)導(dǎo)尿營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量A.給予高熱量飲食，入液量2500ml,肝硬化腹水＜1000ml,少脂B.蛋白質(zhì)的攝入：（正氮平衡）急性期首日禁蛋白飲食；慢性肝性腦病病人無(wú)禁食蛋白質(zhì)必要蛋白質(zhì)攝入量為1-1.5g/（kg*d）；植物和奶制品蛋白由于動(dòng)物蛋白。C.其他：不宜用維生素B6.第五節(jié)急性胰腺炎急性胰腺炎指多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎從病理上可分為急性水腫型和急性出血壞死型兩類。病因：膽石癥與膽道疾??；胰管阻塞；酗酒和暴飲暴食；手術(shù)與創(chuàng)傷；內(nèi)分泌與代謝障礙；感染；藥物。臨床表現(xiàn)：癥狀：A．腹痛：為本病的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，疼痛劇烈而持續(xù)，可有陣發(fā)性加劇，腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射。B．惡心、嘔吐及腹脹：吐后腹痛不緩解。C．低血壓或休克：重癥胰腺炎常發(fā)生，主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足。D．發(fā)熱：中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3-5天。E．水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水，代謝性堿中毒，重癥者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鎂、血鈣降低。體征：A．輕癥急性胰腺炎B.重癥急性胰腺炎：兩側(cè)腰部皮膚呈灰藍(lán)色，稱GreyTurner征；或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。并發(fā)癥：A．局部并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫。B．全身并發(fā)癥：如急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、心力衰竭、消化道出血等。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：A．白細(xì)胞計(jì)數(shù)：多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和核左移。B．淀粉酶測(cè)定：血清淀粉酶一般在起病后6-12小時(shí)開始升高，48小時(shí)后開始下降，持續(xù)3-5天，血清淀粉酶超過(guò)正常值3倍即可診斷本病。尿淀粉酶升高較晚，在發(fā)病后12-14小時(shí)后開始升高，下降緩慢，持續(xù)1-2周。C．血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶常在病后24-72小時(shí)開始升高，持續(xù)7-10天，對(duì)病后就診較晚的急性胰腺炎病人有診斷價(jià)值。D．其他生化檢查和影像學(xué)檢查：可有暫時(shí)性低鈣血癥，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，若低于1.5mmol/L則預(yù)后不良。治療要點(diǎn)：治療原則為減輕腹痛、減少胰腺分泌、防止并發(fā)癥。A．輕癥胰腺炎治療：禁食及胃腸減壓；靜脈輸液；止痛；抗感染；抑酸治療，靜脈給予H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。B．重癥胰腺炎治療：除上述治療措施外，還應(yīng)：監(jiān)護(hù)；維持水、電解質(zhì)平衡；營(yíng)養(yǎng)支持，早期一般采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，如無(wú)梗阻，應(yīng)盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；抗感染治療；減少胰液分泌；抑制胰酶活性，常用藥物為抑肽酶。護(hù)理診斷及措施腹痛A．休息與體位：應(yīng)絕對(duì)臥床休息，腹痛時(shí)協(xié)助病人取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位。B．飲食護(hù)理：禁食和胃腸減壓；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。C.用藥護(hù)理：禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。潛在并發(fā)癥：低血容量性休克。第八節(jié)上消化道出血上消化道出血指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰、膽等病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血?！钌舷兰毙源蟪鲅话阒冈跀?shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%。（人體循環(huán)血量70/80ml每公斤）下消化道出血，小腸，結(jié)腸，直腸，肛管臨床表現(xiàn)：嘔血，黑便，急性失血性周圍循環(huán)衰竭甚至休克。病因：☆最常見(jiàn)的有消化性潰瘍，急性糜爛出血性胃炎，食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌80%-90%（一）上胃腸道疾病1.食管疾?。ㄊ彻苎?，食管潰瘍）2.胃十二指腸疾?。ㄎ附菨儯?.胃腸吻合術(shù)后空腸疾病（二）門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃?。ㄎ葛つゑR賽克樣）（三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病--膽道，胰腺，胸腹，主動(dòng)脈瘤等（四）全身性疾病血液病，尿毒癥，應(yīng)激性，血管性疾病，風(fēng)濕性疾病，急性感染.臨床表現(xiàn)嘔血黑便 嘔血多呈咖啡色（血紅素玲正鐵血紅素）柏油樣亮黑便（硫化鐵）有黑便（50-70ml）不一定有嘔血（250-300ml）失血性周圍循環(huán)衰竭頭暈，口渴，心悸，出汗，乏力，甚至?xí)炟?，心率增快，血壓偏低出血后常有變異，上廁所暈厥（絕對(duì)臥床）貧血及血象變化3-4h后，血象變化，24h網(wǎng)織紅細(xì)胞個(gè)紅細(xì)胞（RBC）jHbJ氮質(zhì)血癥☆（腸源性，腎前性，腎性）腸源性氮質(zhì)血癥腸道中血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，血中尿素氮個(gè)（數(shù)小時(shí)上升，3-4天后正常）若尿量正常，>3-4天，可能繼續(xù)出血腎前性氮質(zhì)血癥出血導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，腎血流量下降，腎小球?yàn)V過(guò)率J腎性氮質(zhì)血癥急性腎衰竭，少尿或無(wú)尿?。?！無(wú)出血，血容量補(bǔ)足而尿量減少，血尿素氮不能降至正常好腎性發(fā)熱<38.524h發(fā)生，持續(xù)3-5day.各項(xiàng)檢查（血型，交叉配血）.實(shí)驗(yàn)室檢查，紅細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，大便隱血（5ml）,肝腎功能，尿素氮，凝血功能.內(nèi)鏡檢查24-48h內(nèi)胃鏡找病因首選可同時(shí)胃鏡止血治療.X線鋇餐檢查，出血停止后檢查.其他檢查放射性核素掃描或選擇性動(dòng)脈照影四診斷.排除鼻咽喉，口腔出血，咳血，藥物食物引起的黑糞（動(dòng)物學(xué)，鐵劑）早期診斷，少數(shù)病人出血速度快，先見(jiàn)周圍循環(huán)衰竭，應(yīng)做直腸指檢.出血病因診斷慢性周期性，節(jié)律性上腹痛，出血前疼痛加劇，出血后減輕玲消化性潰瘍藥物史，酗酒史，應(yīng)激狀態(tài)玲急性胃黏膜損傷肝病史，肝病（脾腫，皮膚暗黃，黧黑，肝掌，蜘蛛痣），門脈高壓玲食管胃底靜脈曲張破裂出血40歲以上男性，漸進(jìn)式食欲不振，進(jìn)行性貧血，上腹部腫塊，體重下降玲胃癌P405.治療要點(diǎn)：迅速補(bǔ)充血容量（首），糾正水電解質(zhì)紊亂，止血，病因診斷和治療A.補(bǔ)充血容量：血型配血先輸平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快恢復(fù)和維持血容量及改善周圍循環(huán)?！罹o急輸注濃縮紅細(xì)胞的指征 _①收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度＞30mmHg②心率增快（＞120次/分