毓璜頂醫(yī)院出院記錄

煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院會(huì)診記錄姓名科別心血管內(nèi)科二病區(qū)病床床號(hào)004住院號(hào)227901姓名：xxx入院日期：2017-06-28性別：男出院日期：2017-07-0614:00年齡：xx歲住院天數(shù)：8天入院情況：患者因“發(fā)作性胸痛10年，頭暈伴惡心、嘔吐2小時(shí)”入院。查體：T37.8℃,P109次/分，R28次/分，Bp140/55mmHg。神智清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率99次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。輔助檢查：2017年4月28日本院血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)10.29×10^9/L，余正常，CRP25mg/L；心電圖：竇性心律，心率120次/分，II、III、aVFST段抬高；急診生化系列、肌酐、酮體：酮體陰性，葡萄糖20.33mmol/L；肌酐114umol/L；心肌標(biāo)志物：CK-MB1.17ng/mlTnl52.52pg/L；腦CT：1.考慮右側(cè)顳頂枕葉交界區(qū)軟化灶2.老年性腦改變；腹部CT：1.肝門區(qū)、腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大，心前間隙結(jié)節(jié)影，考慮腫大的淋巴結(jié)。2.考慮十二指腸憩室3.食管下端增寬，壁似增厚4.考慮雙腎囊腫5.脾大6.前列腺增生肥大。入院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死KillipIV級(jí)2.高血壓3級(jí)3.2型糖尿病4.陳舊性腦梗死。診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查：B型腦鈉尿肽120.98pg/ml，注意復(fù)查：心梗三項(xiàng)：超敏肌鈣蛋白I92.90pg/ml，注意治療后復(fù)查；尿常規(guī)：尿蛋白TRACE、葡萄糖+++，患者無排尿不適，注意監(jiān)測血糖；生化：白蛋白34.09g/L、白蛋白：球蛋白0.88、Y-谷胺酰基轉(zhuǎn)移酶74U/L、肌酸激酶39U/L、總膽固醇3.09mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇0.72mmol/L，注意監(jiān)測血糖及調(diào)整飲食；乙肝五項(xiàng)、大便常規(guī)無異常；床旁心臟彩超多普勒檢查：左房略大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左室收縮功能偏低，EF約50%。胸部平掃+普通后處理：1、雙肺多個(gè)結(jié)節(jié)影，較2014-06-26CT未見明顯改變，建議隨訪觀察。2、雙肺輕度間質(zhì)性改變：雙側(cè)胸膜增厚。3脾大。05-04復(fù)查心梗三項(xiàng)：超敏肌鈣蛋白168.99pg/ml，較前下降；B型腦鈉尿肽401.42pg/ml，注意復(fù)查：鉀鈉氯無異常。入院后持續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂、抑酸、降糖、升壓及改善循環(huán)等藥物治療、患者目前病情明顯好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予帶藥出院。出院診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死KillipIV級(jí)2.高血壓3級(jí)3.2型糖尿病4.陳舊性腦梗死。出院情況：患者一般情況可，無明顯胸悶，憋氣，無腹脹、便秘，飲食睡眠可，大小便無異常。查體：Bp143/75mmHg。神志清，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心率75次分，心律齊各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。出院醫(yī)囑：第1頁煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院出院記錄姓名xxx科別心血管內(nèi)科二病區(qū)病床床號(hào)007住院號(hào)227901囑患者出院后注意休息，避免疲勞、感染，低鹽低脂糖尿病飲食。2.出院后繼續(xù)藥物治療：拜阿司匹靈（阿斯匹靈腸溶片）（100mg），每晨餐前一次，每次1片，注意有無皮下出血及大便發(fā)黑等異常出血，若有異常出血，及時(shí)停藥并心內(nèi)科門診就診。若無出血禁忌，需長期服用。波立維（氫氯吡格雷片）（75mg），每晨一次，每次1片，注意監(jiān)測有無異常出血，若有異常出血，及時(shí)停藥。拜糖蘋（阿卡波糖片）（50mg），每日三次，每次1片，與第一口飯嚼服，注意監(jiān)測血糖。立普妥（阿托伐他汀鈣片）（20mg），每日一次，每次1片，注意監(jiān)測肝功及血脂。代文（纈沙坦膠囊）（80mg），每晨一次，每次1片，注意監(jiān)測血壓。來得時(shí)（甘精胰島素注射液預(yù)填充）每晨18U，皮下注射，注意監(jiān)測血糖。3.出院1月后心內(nèi)科門診復(fù)診，調(diào)整用藥，定期內(nèi)分泌科門診隨診，不適及時(shí)就診。記錄者：煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院出院記錄姓名xxx科別中西醫(yī)結(jié)合科病房病床床號(hào)032住院號(hào)454093姓名：xxx入院日期：2017-06-3016：21性別：男出院日期：2015-07-23年齡：xx歲住院天數(shù)：24天入院情況：因發(fā)作性胸痛15年、胸悶不適4天入院。查體：正常面容，雙肺呼吸音清，無干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹軟。無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙

下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無眼震，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，伸舌不歪，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，犍反射正常。病理反射未引出。入院診斷：西醫(yī)診斷：1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征2.高血壓3級(jí)3.2型糖尿病中醫(yī)診斷1.胸痹心痛氣虛血瘀證診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查，凝血功能、甲狀腺功能正常；大便常規(guī)正常；肝膽脾MR增強(qiáng):l.肝左葉腫瘤微波固化治療后復(fù)查，與2017-03-22MRI比較肝左葉病變范圍較前無變化，心膈角區(qū)淋巴結(jié)及腹壁強(qiáng)化結(jié)節(jié)較前略增大，腹膜后及腹腔內(nèi)淋巴結(jié)較前增大增多；余腹部所見較前大致相仿。2.左側(cè)胸腔少量積液。給予抗血小板聚集、調(diào)脂、抑酸、降糖、升壓及改善循環(huán)等藥物治療、患者目前病情明顯好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院。出院診斷:西醫(yī)診斷:1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性冠脈綜合征2.高血壓3級(jí)3.2型糖尿病中醫(yī)診斷:l.胸痹心痛氣虛血瘀證出院情況:患者病情相對(duì)穩(wěn)定，無胸悶胸痛，無憋氣，無心悸，無陣發(fā)性呼吸困難，查體:血壓137/69mmHg，神志清，精神可，心率75次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹軟,無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫。出院醫(yī)囑：l.注意休息，避免情緒激動(dòng)、過度勞累、感染等；監(jiān)測血壓、血糖；2.院外繼續(xù)服藥：拜阿司匹靈(阿司匹林腸溶片)(100mg)毎天1次每次1片，波立維(氫氯吡格雷片)(75mg)每天1次每次1片，立普妥(阿托伐他汀鈣片)(20mg)毎晚1次毎次1片，拜唐蘋(阿卡波糖片)(50mg)每天3次毎次1片飯中嚼服，哈樂(坦索羅辛緩釋膠囊)(0.2mg)每晚1次每次1粒，安博諾(厄貝沙坦氫氯噻嗪片)每天1次毎次1片，鈣爾奇D片(600.0000mg)每天1次每次1片，琥珀酸亞鐵片(0.1g)每天3次每次1片，參一膠囊(10mg)毎天2次毎次2粒，倍他樂克(美托洛爾片)(25mg)