痹證學習提綱

會計學1痹證學習提綱2學習提綱第1頁/共48頁3痹病的定義是什么?痹病的證候特征有哪些?痹病的病因主要是什么?病機特點是什么?痹病的辨證要點有哪些?痹病的治療大法是什么?臨證配伍要注意哪些內(nèi)容?痹病分哪幾個常見證型?各個證型的辨證要點、治法、代表方是什么?痹病的預防調(diào)攝要注意什么?類風濕性關節(jié)炎的治療有何主要進展?第2頁/共48頁4概念第3頁/共48頁5

定義痹證是由于風、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡，影響氣血運行，導致肢體筋骨、關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。輕者病在四肢關節(jié)肌肉，重者可內(nèi)舍于臟。

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源流中醫(yī)文獻中有關痹證的論述相當豐富。《內(nèi)經(jīng)》不僅提出了痹之病名，而且對其病因病機、證候分類以及轉歸、預后等均作了較詳細的論述。如《素問·痹論》指出：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。”第5頁/共48頁7《素問．四時刺逆從論》云：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹”。因感邪季節(jié)、患病部位及臨床癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》又有五痹之分?！端貑枴け哉摗啡眨骸耙远龃苏邽楣潜?，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹?！钡?頁/共48頁8《素問·痹論》還以整體觀闡述了痹與五臟的關系：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于腎。筋痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肝。脈痹不己，復感于邪，內(nèi)舍于心。肌痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于脾。皮痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肺”。并在預后方面指出：“其人臟者死，其留連筋骨者痛久，其留連皮膚者易已?！钡?頁/共48頁9歷代醫(yī)家還根據(jù)疾病的不同癥狀特點，賦予不同的病名，在治法方藥上亦漸趨豐富。張仲景《金匱要略》有濕痹、血痹、歷節(jié)之名，其中歷節(jié)病的特點是遍歷關節(jié)疼痛，所創(chuàng)桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方，至今仍為臨床常用。巢元方《諸病源候論》又稱為“歷節(jié)風”；王燾《外臺秘要》述其癥狀痛如虎咬，晝輕夜重，而稱“白虎病”；第8頁/共48頁10嚴用和《濟生方》則稱“白虎歷節(jié)”；朱丹溪《格致余論》又稱“痛風”；王肯堂《證治準繩》對膝關節(jié)腫大者稱為“鶴膝風”，手指關節(jié)腫大者稱為“鼓槌風”；李中梓《醫(yī)宗必讀·痹》闡明“治風先治血，血行風自滅”的治則；葉天士對痹久不愈，邪人于絡，用活血化瘀法治療，并重用蟲類藥剔絡搜風，對臨床均有較大指導意義。第9頁/共48頁11

范圍本病的臨床表現(xiàn)多與西醫(yī)學的結締組織病、骨與關節(jié)等疾病相關，常見疾病如風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、肌纖維炎、強直性脊柱炎、痛風等，它如增生性骨關節(jié)炎等出現(xiàn)痹證的臨床表現(xiàn)時，均可參考本節(jié)內(nèi)容辨證論治。第10頁/共48頁12病因病機第11頁/共48頁13痹證的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關系。正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎，感受外邪是痹證發(fā)生的外在條件。邪氣痹阻經(jīng)脈為其病機根本，病變多累及肢體筋骨、肌肉、關節(jié)，甚則影響臟腑。第12頁/共48頁14

病因1．外因(1)感受風寒濕邪久居潮濕之地、嚴寒凍傷、貪涼露宿、睡臥當風、暴雨澆淋、水中作業(yè)或汗出入水等，外邪注于肌腠經(jīng)絡，滯留于關節(jié)筋骨，導致氣血痹阻而發(fā)為風寒濕痹。由于感受風寒濕邪各有所偏盛，而有行痹、痛痹、著痹之別。若素體陽氣偏盛，內(nèi)有蓄熱，復感風寒濕邪，可從陽化熱；或風寒濕痹經(jīng)久不愈，亦可蘊而化熱。(2)感受風濕熱邪久居炎熱潮濕之地，外感風濕熱邪，襲于肌腠，壅于經(jīng)絡，痹阻氣血經(jīng)脈，滯留于關節(jié)筋骨，發(fā)為風濕熱痹。第13頁/共48頁152．內(nèi)因(1)勞逸不當勞欲過度，將息失宜，精氣虧損，衛(wèi)外不固；或激烈活動后體力下降，防御機能降低，汗出肌疏，外邪乘襲。(2)久病體虛老年體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養(yǎng)；或病后、產(chǎn)后氣血不足，腠理空疏，外邪乘虛而入。如《濟生方·痹》所云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！贝送忭掣史屎衲伝蚓茻岷Ｐ劝l(fā)物，導致脾運失健，濕熱痰濁內(nèi)生；或跌仆外傷，及肢體筋脈，氣血經(jīng)脈痹阻，亦與痹證發(fā)生有關。第14頁/共48頁16

病機風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛，是痹證的基本病機?；颊咂剿伢w虛，陽氣不足，衛(wèi)外不固，腠理空虛，易為風、寒、濕、熱之邪乘虛侵襲，痹阻筋脈、肌肉、骨節(jié)，而致營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡不通，發(fā)生疼痛、腫脹、酸楚、麻木，或肢體活動不靈。外邪侵襲機體，又可因人的稟賦素質(zhì)不同而有寒熱轉化。素體陽氣偏盛，內(nèi)有蓄熱者，感受風寒濕邪，易從陽化熱，而成為風濕熱痹。陽氣虛衰者，寒自內(nèi)生，復感風寒濕邪，多從陰化寒，而成為風寒濕痹。第15頁/共48頁17痰濁、瘀血、水濕在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用。邪痹經(jīng)脈，脈道阻滯，遷延不愈，影響氣血津液運行輸布。血滯而為瘀，津停而為痰，釀成痰濁瘀血，痰濁瘀血阻痹經(jīng)絡，可出現(xiàn)皮膚瘀斑、關節(jié)周圍結節(jié)、屈伸不利等癥；痰濁瘀血與外邪相合，阻閉經(jīng)絡，深入骨骱，導致關節(jié)腫脹、僵硬、變形。痹證日久，影響臟腑功能，津液失于輸布，水濕停聚局部，可致關節(jié)肢體腫脹。痰瘀水濕可相互影響，兼夾轉化，如濕聚為痰，血滯為瘀，痰可礙血，瘀能化水，痰瘀水濕互結，舊病新邪膠著，而致病程纏綿，頑固不愈。第16頁/共48頁18病初邪在經(jīng)脈，累及筋骨、肌肉、關節(jié)，日久耗傷氣血，損及肝腎，虛實相兼；痹證日久，也可由經(jīng)絡累及臟腑，出現(xiàn)相應的臟腑病變，其中以心痹較為多見?！端貑枴け哉摗罚骸靶谋哉?，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！迸R床常見心煩、驚悸，動則喘促，甚則下肢水腫，不能平臥等癥狀。第17頁/共48頁19診查要點第18頁/共48頁20

診斷依據(jù)1．臨床表現(xiàn)為肢體關節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關節(jié)劇痛、腫大、強硬、變形。2．發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關，某些痹證的生和加重可與飲食不當有關。3．本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有一定的關系。第19頁/共48頁21

病證鑒別

痹證與痿證的鑒別痹證是由風、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡，痹阻筋脈關節(jié)而致。鑒別要點首先在于痛與不痛，痹證以關節(jié)疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀；其次要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因痛而影響活動；再者，部分痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導致肌肉萎縮。第20頁/共48頁22

相關檢查病變相關部位的骨關節(jié)x線和cT等影像學檢查常有助于本病的診斷和了解骨關節(jié)疾病的病變部位與損傷程度。實驗室檢查如抗溶血性鏈球菌“0”、紅細胞沉降率、C一反應蛋白、黏蛋白、血清免疫球蛋白、類風濕因子、血清抗核抗體、血清蛋白電泳、血尿酸鹽以及關節(jié)鏡等檢查，有助于西醫(yī)相關疾病的診斷與鑒別診斷。心電圖、有關血清酶及心臟彩色超聲多普勒等檢查可提示痹證是否內(nèi)舍人心。第21頁/共48頁23辨證論治第22頁/共48頁24

辨證要點痹證的辨證，一是要辨邪氣的偏盛，二是要辨別虛實。臨床痹痛游走不定者為行痹，屬風邪盛；痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重者為痛痹，屬寒邪盛；關節(jié)酸痛、重著、漫腫者為著痹，屬濕邪盛；關節(jié)腫脹，肌膚掀紅，灼熱疼痛為熱痹，屬熱邪盛。關節(jié)疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結節(jié)者為痰；關節(jié)腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑等為瘀。一般說來，痹證新發(fā)，風、寒、濕、熱之邪明顯者為實；痹證日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足為虛；病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結，肝腎虧虛之虛實夾雜證。第23頁/共48頁25

治療原則

痹證的治療，還宜重視養(yǎng)血活血，即所謂“治風先治血，血行風自滅”；治寒宜結合溫陽補火，即所謂“陽氣并則陰凝散”；治濕宜結合健脾益氣，即所謂“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”。久痹正虛者，應重視扶正，補肝腎、益氣血是常用之法。第24頁/共48頁26

證治分類1．風暴濕痹(1)行痹主證：肢體關節(jié)、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，可涉及肢體多個關節(jié)，疼痛呈游走性，初起可見有惡風、發(fā)熱等表證。舌苔薄白，脈浮或浮緩。證機概要：風邪兼夾寒濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：祛風通絡，散寒除濕。代表方：防風湯加減。本方有發(fā)散風寒、祛濕通絡作用，適用于痹證風邪偏盛，游走性關節(jié)疼痛。第25頁/共48頁27常用藥防風、麻黃、桂枝、葛根祛風散寒，解肌通絡止痛；當歸養(yǎng)血活血通絡；茯苓、生姜、大棗、甘草健脾滲濕，調(diào)和營衛(wèi)。

加減腰背酸痛為主者，多與腎氣虛有關，加杜仲、桑寄生、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等補腎壯骨；若見關節(jié)腫大，苔薄黃，邪有化熱之象者，宜寒熱并用，投桂枝芍藥知母湯加減。第26頁/共48頁28(2)痛痹主證：肢體關節(jié)疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關節(jié)屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈弦緊。證機概要：寒邪兼夾風濕，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：散寒通絡，祛風除濕。代表方：烏頭湯加減。本方重在溫經(jīng)散寒止痛，適用于痹證寒邪偏盛，關節(jié)疼痛明顯。第27頁/共48頁29常用藥制川烏、麻黃溫經(jīng)散寒，通絡鎮(zhèn)痛；芍藥、甘草、蜂蜜緩急止痛；黃芪益氣固表，利血通痹。加減若寒濕甚者，制川烏可改用生川I烏或生草烏；關節(jié)發(fā)涼，疼痛劇烈，遇冷更甚，加附子、細辛、桂枝、干姜、全當歸，溫經(jīng)散寒，通脈止痛。第28頁/共48頁30(3)著痹主證：肢體關節(jié)、肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫，關節(jié)活動不利，肌膚麻木不仁。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈濡緩。證機概要：濕邪兼夾風寒，留滯經(jīng)脈，閉阻氣血。治法：除濕通絡，祛風散寒。代表方：薏苡仁湯加減。本方有健脾祛濕，發(fā)散風寒的作用，適用于痹證濕邪偏盛，關節(jié)疼痛腫脹重著。第29頁/共48頁31常用藥薏苡仁、蒼術、甘草益氣健脾除濕；羌活、獨活、防風祛風除濕；麻黃、桂枝、制川烏溫經(jīng)散寒，祛濕止痛；當歸、川I芎養(yǎng)血活血通脈。加減若關節(jié)腫脹甚者，加草薜、木通以利水通絡；若肌膚麻木不仁，加海桐皮、稀薟草以祛風通絡；若小便不利，浮腫，加茯苓、澤瀉、車前子以利水祛濕；若痰濕盛者，加半夏、南星。久痹風、寒、濕偏盛不明顯者，可選用蠲痹湯作為治療風寒濕痹基本方劑，該方具有益氣和營，祛風勝濕，通絡止痛之功效，臨證可根據(jù)感受外邪偏盛情況隨證加減。第30頁/共48頁322．風濕熱痹主證：游走性關節(jié)疼痛，可涉及一個或多個關節(jié)，活動不便，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒，可有皮下結節(jié)或紅斑，常伴有發(fā)熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。舌質(zhì)紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或浮數(shù)。證機概要：風濕熱邪壅滯經(jīng)脈，氣血閉阻不通。治法：清熱通絡，祛風除濕。代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。前方以清熱宣痹為主，適用于風濕熱痹，熱象明顯者；后方重在清熱利濕，宣痹通絡，適用于風濕熱痹，關節(jié)疼痛明顯者。第31頁/共48頁33常用藥生石膏、知母、黃柏、連翹清熱堅陰；桂枝疏風解肌通絡；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蠶砂清利濕熱，通絡宣痹。加減若皮膚有紅斑者，加丹皮、赤芍、生地、紫草以清熱涼血，活血化瘀；若發(fā)熱、惡風、咽痛者，加荊芥、薄荷、牛蒡子、桔梗疏風清熱，解毒利咽；若熱盛傷陰，癥見口渴心煩者，加元參、麥冬、生地以清熱滋陰生津。如熱毒熾盛，化火傷津，深入骨節(jié)，而見關節(jié)紅腫，觸之灼熱，疼痛劇烈如刀割，筋脈拘急抽攣，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)，宜清熱解毒，涼血止痛，可選用五味消毒飲合犀黃丸。第32頁/共48頁343．痰瘀痹阻證主證：痹證日久，肌肉關節(jié)刺痛，固定不移，或關節(jié)肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，或關節(jié)僵硬變形，屈伸不利，有硬結、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。證機概要：痰瘀互結，留滯肌膚，閉阻經(jīng)脈。治法：化痰行瘀，蠲痹通絡。代表方：雙合湯加減。本方有活血化瘀、祛痰通絡作用，適用于痰瘀痹阻筋脈，關節(jié)重著疼痛者。第33頁/共48頁35常用藥桃仁、紅花、當歸、川I芎、白芍活血化瘀，通絡止痛；茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁健脾化痰。加減痰濁滯留，皮下有結節(jié)者，加膽南星、天竺黃；瘀血明顯，關節(jié)疼痛、腫大、強直、畸形，活動不利，舌質(zhì)紫暗，脈澀，可加莪術、三七、地鱉蟲；痰瘀交結，疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龍搜剔絡道；有痰瘀化熱之象者，加黃柏、丹皮。第34頁/共48頁364．肝腎兩虛證主證：痹證日久不愈，關節(jié)屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿，遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數(shù)。證機概要：肝腎不足，筋脈失于濡養(yǎng)、溫煦。治法：培補肝腎，舒筋止痛。代表方：補血榮筋丸加減。本方有滋補肝。腎，祛風濕，舒筋通絡止痛作用，用于久痹之肝腎不足，筋脈失養(yǎng)證。第35頁/共48頁37常用藥熟地黃、肉蓯蓉、五味子滋陰補腎，養(yǎng)血暖肝；鹿茸、菟絲子、牛膝、杜仲補肝腎，壯筋骨；桑寄生、天麻、木瓜祛風濕，舒筋通絡止痛。加減腎氣虛，腰膝酸軟，乏力較著，加鹿角霜、續(xù)斷、狗脊；陽虛，畏寒肢冷，關節(jié)疼痛拘急，加附子、干姜、巴戟天，或合用陽和湯加減；肝腎陰虧，腰膝疼痛，低熱心煩，或午后潮熱，加龜板、熟地、女貞子，或合用河車大造丸加減。各型痹證日久遷延不愈，正虛邪戀，氣血不足，肝腎虧損，見有面色蒼白，少氣懶言，自汗疲乏，肌肉萎縮，腰腿酸軟，頭暈耳鳴，可選用獨活寄生湯以益肝腎，補氣血，祛風除濕，蠲痹和絡。痹證常纏綿難愈，需長期治療，可將藥物做成膏劑、丸劑、散劑、沖劑、膠囊、酒劑等，便于病人持久服藥。除內(nèi)服藥物治療外，可配合針灸、推拿、膏藥外敷。溫熱療法、光線療法、體育療法等也有較好療效。第36頁/共48頁38單方驗方第37頁/共48頁39預防調(diào)護第38頁/共48頁40

本病發(fā)生多與氣候和生活環(huán)境有關，平素應注意防風、防寒、防潮，避免居暑濕之地。特別是居住寒冷地區(qū)或氣候驟變季節(jié)，應注意保暖，免受風寒濕邪侵襲。勞作運動汗出肌疏之時，切勿當風貪涼，乘熱浴冷。內(nèi)衣汗?jié)駪皶r更換，墊褥、被子應勤洗勤曬。居住和作業(yè)地方保持清潔和干燥。平時應注意生活調(diào)攝，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，有助于提高機體對病邪的抵御能力。痹證初發(fā)，應積極治療，防止病邪傳變。病邪入臟，病情較重者應臥床休息。行走不便者，應防止跌仆，以免發(fā)生骨折。長期臥床者，既要保持病人肢體的功能位，有利于關節(jié)功能恢復，還要經(jīng)常變換體位，防止褥瘡發(fā)生。久病患者，往往情緒低落，容易產(chǎn)生焦慮心理和消化機能低下，因此，保持病人樂觀心境和攝入富于營養(yǎng)、易于消化的飲食，有利于疾病的康復。第39頁/共48頁41臨床禁忌第40頁/共48頁42轉歸預后第41頁/共48頁43本病預后與感邪的輕重、患者體質(zhì)的強弱、治療是否及時以及病后頤養(yǎng)等因素密切相關。一般來說，痹證初發(fā)，正氣尚未大虛，病邪輕淺，采取及時有效的治療，多可痊愈。若雖初發(fā)而感邪深重，或痹證反復發(fā)作，或失治、誤治等，往往可使病邪深人，由肌膚而漸至筋骨脈絡，甚至損及臟腑，病情纏綿難愈，預后較差。第42頁/共48頁44結語第43頁/共48頁45痹證是臨床常見的病證，其發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境有密切關系。正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎，感受外邪為引發(fā)本病的外在條件。風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留機體筋脈、關節(jié)、肌肉，經(jīng)脈閉阻，不通則痛是痹證的基本病機。痹證日久，常見病理變化，一是風寒濕痹或熱痹日久不愈，氣血運行不暢日甚，瘀血痰濁阻