鮑曼不動(dòng)專家共識(shí)

會(huì)計(jì)學(xué)1鮑曼不動(dòng)專家共識(shí)Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑曼不動(dòng)桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因，其中鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診治也越來越受到臨床醫(yī)生的重視第1頁/共32頁2010年CHINET監(jiān)測不動(dòng)桿菌在臨床標(biāo)本中的分布（%）

標(biāo)本種類總株數(shù)不動(dòng)桿菌屬（%）鮑曼不動(dòng)桿菌（%、%）呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液標(biāo)本9533254(2.7)200(2.1、78.7)血液5648220（3.9）191（3.4、86.8）腦脊液+無菌體液2410180（7.2）168（6.7、93.3）傷口膿液2489180（7.2）168（6.7、93.3）合計(jì)478505523（11.5）4949（10.3、87.8）第2頁/共32頁國內(nèi)外對鮑曼不動(dòng)桿菌的關(guān)注度迅速增加PUBMED近10年發(fā)表的關(guān)于鮑曼不動(dòng)桿菌的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)數(shù)量為2069篇，其中后5年與前5年相比，增長近3倍國內(nèi)CNKI學(xué)術(shù)趨勢和萬方數(shù)據(jù)對于鮑曼不動(dòng)桿菌的關(guān)注度逐年增加第3頁/共32頁特點(diǎn)一：鮑曼不動(dòng)桿菌是最常見的不動(dòng)桿菌類型，

易在醫(yī)院環(huán)境存活不動(dòng)桿菌屬為G-非發(fā)酵菌，至今已發(fā)現(xiàn)33種不同的不動(dòng)桿菌屬基因型鮑曼不動(dòng)桿菌為最常見的基因型，占90%以上，同時(shí)也是最常見的耐藥基因型鮑曼不動(dòng)桿菌營養(yǎng)需求簡單，能在不同溫度和PH值條件下生存，且能抵抗各種消毒劑的作用，因此該細(xì)菌在醫(yī)院環(huán)境中的存活時(shí)間較長，易出現(xiàn)感染的流行不動(dòng)桿菌屬中90%以上為鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339第4頁/共32頁特點(diǎn)二：鮑曼不動(dòng)桿菌可通過多種途徑傳播人體傳染源非生命體傳染源患者定植皮膚咽喉腋窩腹股溝會(huì)陰部消化道感染患者肺炎、支氣管炎血流感染尿路感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腹膜炎皮膚和軟組織感染健康護(hù)理工作者經(jīng)手傳染醫(yī)療器械呼吸機(jī)聽診器監(jiān)護(hù)儀靜脈泵支氣管鏡血壓表套袖等醫(yī)院環(huán)境床墊、床頭框架枕頭窗簾洗滌槽垃圾桶電腦鍵盤等1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339第5頁/共32頁解讀--《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》

鮑曼不動(dòng)桿菌已成為21世紀(jì)臨床重要致病茵。鮑曼不動(dòng)桿菌具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌已呈世界性流行，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)，更是目前我國最重要的“超級細(xì)菌”。由于鮑曼不動(dòng)桿菌在自然環(huán)境、醫(yī)院環(huán)境的廣泛存在及在住院患者的多部位定植，臨床醫(yī)生在鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診斷、治療和預(yù)防控制上存在諸多困惑。

--《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》

第6頁/共32頁共識(shí)專家團(tuán)核心編寫人員：何禮賢施毅俞云松倪語星王明貴邱海波

胡必杰王輝張菁石巖陳佰義

楊毅共同發(fā)起人：

鐘南山謝燦茂王辰劉又寧沈志祥

劉大為黃曉軍邵宗鴻

徐英春

馬小軍王愛霞

汪復(fù)張嬰元李光輝

席修明

周建新管向東

周新等第7頁/共32頁共識(shí)主要內(nèi)容概述：共識(shí)目的和意義流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診斷感染治療主要感染類型及診治醫(yī)院感染防控第8頁/共32頁MDR、XDR、PDRAB進(jìn)行定義？第一部分：共識(shí)目的和意義MDR－AB：多重耐藥（多耐）XDR－AB：廣泛耐藥

（泛耐）PDR－AB：全耐藥

（全耐）第9頁/共32頁XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感全耐藥抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌碳青霉烯類含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122替加環(huán)素多黏菌素第10頁/共32頁第二部分、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制

（1）已成為我國院內(nèi)感染的主要致病菌之一鮑曼不動(dòng)桿菌具有體外長期存活能力，易造成克隆播撒流行病學(xué)：第11頁/共32頁感染鮑曼不動(dòng)桿菌的危險(xiǎn)因素

長時(shí)間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病第12頁/共32頁第二部分、流行病學(xué)、主要耐藥機(jī)制

（2）多黏菌素E耐藥率約為10.8％頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上耐藥狀況第13頁/共32頁第二部分、流行病學(xué)、主要耐藥機(jī)制

（3）產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶藥物作用靶位改變藥物到達(dá)靶位量減少第14頁/共32頁第三部分：感染病原學(xué)診斷鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌感染或定植規(guī)范標(biāo)本送檢第15頁/共32頁鮑曼不動(dòng)桿菌在人體的定植率高于感染發(fā)生率DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：鮑曼不動(dòng)桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動(dòng)桿菌易感人群也如此3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第16頁/共32頁院內(nèi)獲得鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床影響

鮑曼不動(dòng)常出現(xiàn)于伴嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病患者，因此死亡率的上升與其說是不動(dòng)桿菌感染，不如說病情嚴(yán)重一些對照研究顯示，鮑曼不動(dòng)的感染并未增加死亡率有一些隊(duì)列研究顯示，伴鮑曼不動(dòng)感染的患者死亡率高于對照組爭議依舊……僅僅根據(jù)不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽性而采取治療措施是不正確的……不動(dòng)桿菌培養(yǎng)陽性同時(shí)需要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)3.NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951第17頁/共32頁呼吸道標(biāo)本分離的鮑曼不動(dòng)桿菌需要區(qū)別定植菌還是感染菌。細(xì)菌感染一般表現(xiàn)與肺炎相符的臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)變化宿主因素：基礎(chǔ)疾病、長期抗生素使用、機(jī)械通氣等正在接受抗菌藥物治療的患者一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)出現(xiàn)相符合從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度等評價(jià)陽性結(jié)果價(jià)值2次以上痰培養(yǎng)陽性或優(yōu)勢生長第18頁/共32頁第四部分：感染治療原則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果

鮑曼不動(dòng)桿菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率達(dá)50％或以上，經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物困難，故應(yīng)盡量根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感藥物聯(lián)合用藥

特別是對于XDRAB或PDRAB感染常需聯(lián)合用藥通常需用較大劑量，肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整療程常需較長混合感染，結(jié)合臨床兼顧其他細(xì)菌第19頁/共32頁常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物

藥物名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)碳青霉烯類碳青霉烯類藥物對鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)顯示，碳青霉烯類藥物可用于MDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療鮑曼不動(dòng)桿菌存在對碳青霉烯類耐藥的菌株舒巴坦及含舒巴坦的合劑舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，對鮑曼不動(dòng)桿菌具有很好的體外抗菌活性含舒巴坦的合劑(如氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦)可用于鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療舒巴坦合劑的抗菌活性主要來自舒巴坦，氨芐西林或頭孢哌酮并不能增強(qiáng)舒巴坦的抗菌活性近年來，鮑曼不動(dòng)桿菌對舒巴坦的耐藥性也逐漸增加1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339第20頁/共32頁常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物

1.Garnacho-MonteroJetal.CurrOpinInfectDis.2010;23:332–339藥物名稱優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)利福平利福平在體內(nèi)或體外均對鮑曼不動(dòng)桿菌具有很好的抗菌活性在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，利福平單藥或?lián)合其他抗菌藥物對MDR鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎或腦膜炎具有很好的療效由于利福平可能誘導(dǎo)鮑曼不動(dòng)桿菌對該藥物的耐藥性，因此在臨床使用中，利福平一般不作為單藥治療多粘菌素E多粘菌素E對鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性最強(qiáng)多粘菌素E對鮑曼不動(dòng)桿菌感染實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ偷寞熜Р⒉焕硐肱R床研究也顯示，多粘菌素E對鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的臨床療效不佳，可能與藥物的肺組織穿透力較弱相關(guān)替加環(huán)素替加環(huán)素對鮑曼不動(dòng)桿菌，包括耐多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性替加環(huán)素廣泛分布于人體各組織和體液，導(dǎo)致血清中的藥物濃度較低目前，替加環(huán)素治療重度鮑曼不動(dòng)桿菌感染的臨床研究有限，對于重度肺部感染患者，常規(guī)給藥劑量可能療效不佳第21頁/共32頁抗菌藥物治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的給藥劑量藥物名稱給藥劑量給藥途徑舒巴坦6g/天IV美羅培南500mgq8h—1gq8hIV亞胺培南500mgq6h—1gq6-8hIV多利培南500mgq8hIV多粘菌素E500mg/kg/天分2-4次給藥1-3百萬單位q8h

IV吸入替加環(huán)素首次給藥100mg,隨后50mgq12hIV2.FishbainJetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(1):79–84第22頁/共32頁替加環(huán)素（各地藥敏差異大，根據(jù)藥敏，聯(lián)合）

為甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物的第一個(gè)品種，甘氨酰環(huán)素類為四環(huán)素類抗菌藥物米諾環(huán)素的衍生物。對MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。氨基糖苷類四環(huán)素類利福平及其它第23頁/共32頁第四部分：感染治療藥物選擇非多重耐藥可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物MDRAB（多耐）頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類聯(lián)用應(yīng)用氨基糖苷類或氟喹諾酮類第24頁/共32頁兩藥聯(lián)合方案：舒巴坦及復(fù)合制劑為基礎(chǔ)米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）多黏菌素E氨基糖苷類碳青霉烯類多黏菌素為基礎(chǔ)舒巴坦及復(fù)合制劑碳青霉烯類替加環(huán)素為基礎(chǔ)舒巴坦及復(fù)合制劑碳青霉烯類多黏菌素E喹諾酮類氨基糖苷類XDRAB感染：采用兩藥聯(lián)合甚至三藥聯(lián)合方案。第25頁/共32頁三藥聯(lián)合方案：XDRAB感染：采用兩藥聯(lián)合甚至三藥聯(lián)合方案。舒巴坦及復(fù)合制劑多西環(huán)素碳青霉烯類亞胺培南利福平多黏菌素／妥布霉素第26頁/共32頁P(yáng)DRAB（全耐）感染國外研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌易對多粘菌素異質(zhì)性耐藥，但異質(zhì)性耐藥菌株可部分恢復(fù)對其他抗菌藥物的敏感性。多黏菌素β內(nèi)酰胺類抗生素替加環(huán)素

第27頁/共32頁第五部分：主要感染類型與診治

HAP和VAP血流感染術(shù)后和外傷后顱內(nèi)感染腹腔