內(nèi)分泌及代謝性疾病

內(nèi)分泌及代謝性疾病第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日第13章內(nèi)分泌及代謝性疾病洪美珍

第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌及代謝性疾病先天性甲狀腺功能減低癥121三體綜合征2苯丙酮尿癥3糖尿病4第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日先天性甲狀腺功能減低癥病例13-1病兒，6個(gè)月。因便秘，食欲差，嗜睡，反應(yīng)遲鈍來診。查體：體溫：35.5℃，脈搏：100次/分，呼吸：30次/分，皮膚粗糙，干燥，頭大，頸短，面部黏液性水腫，眼距寬，鼻梁寬平，腹脹，臍疝。

1.該患兒的可能診斷是?2.需做什么檢查?3.應(yīng)與哪些病鑒別?第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日概述又稱甲低，呆小病。是新生兒篩查內(nèi)容之一。是兒童時(shí)期最常見的內(nèi)分泌疾病。主要表現(xiàn)：體格和智能發(fā)育障礙。分為散發(fā)性甲狀腺功能減低癥和地方性甲狀腺功能減低癥。第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日病因散發(fā)性甲狀腺功能低下：

1.先天性甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全，占先天性甲低的90%。2.甲狀腺素合成途徑中酶的缺陷。3.母親妊娠期應(yīng)用抗甲狀腺藥物或存在抗甲狀腺抗體

4.促甲狀腺激素缺陷與甲狀腺或

靶器官反應(yīng)低下。地方性

甲狀腺功能低下：由于胚胎期缺碘。

第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制甲狀腺的主要功能是合成T3、T4。碘→甲狀腺上皮細(xì)胞

與酪氨酸結(jié)合→T4。促甲狀腺激素釋放→促甲狀腺激素→甲狀腺→T4

T4通過負(fù)反饋→垂體對TRH的反應(yīng)性降低→TSH分泌↓。

第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日甲狀腺激素有產(chǎn)熱，加速細(xì)胞內(nèi)氧化過程。甲低時(shí)產(chǎn)熱減少。促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶活性。甲低時(shí)蛋白質(zhì)合成減少

增進(jìn)糖的吸收和利用。甲低時(shí)糖的吸收減少，糖原分解和組織對糖的利用減少；

加速脂肪分解氧化。甲低時(shí)脂肪分解和利用減少

第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日水鹽代謝：甲狀腺激素具有利尿作用，甲低時(shí)細(xì)胞間液增多，并聚積大量白蛋白與黏蛋白，面部可出現(xiàn)黏液性水腫。甲狀腺激素促生長發(fā)育：甲狀腺激素通過對蛋白質(zhì)的合成作用能促進(jìn)生長，與生長激素一起在促進(jìn)生長方面具有協(xié)同作用。甲低患者生長緩慢，骨齡發(fā)育落后。

第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日甲狀腺激素促進(jìn)大腦發(fā)育：甲狀腺素不足出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍。甲狀腺激素促進(jìn)消化系統(tǒng)功能：甲狀腺激素分泌過多時(shí)食欲亢進(jìn)，腸蠕動(dòng)增加。分泌不足時(shí)常納差，腹脹，便秘等。第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)新生兒甲低：其母孕期胎動(dòng)減少，過期產(chǎn)，巨大兒。生理性黃疸延長是最早出現(xiàn)的癥狀，伴有腹脹、便秘、臍疝、反應(yīng)遲鈍、喂養(yǎng)困難、哭聲低、低體溫。第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日典型病例：多數(shù)先天性甲低常在出生6個(gè)月后出現(xiàn)典型癥狀。特殊面容：

頭發(fā)少而干枯，頭大頸短，皮膚粗糙，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁扁平，舌大而厚、伸出口外。生長遲緩：

身材矮小，四肢短、軀干長、手足指（趾）粗短，上部量／下部量﹥1.5，腹大前凸，有臍疝第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)：智能低下，表情呆板，對外界反應(yīng)遲鈍，大動(dòng)作及語言發(fā)育落后于正常同齡兒。

生理功能低下：少吃，少哭，少動(dòng)，體溫低、哭聲低、心音低鈍、血壓低、肌張力低等五低。還有脈搏及呼吸慢。消化道功能紊亂：納少，腹脹，便秘。第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日地方性甲狀腺功能低下1.出生時(shí)就有明顯的癥狀。2.臨床表現(xiàn)有兩種類型：⑴以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主：共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓、聾啞和智力低下，其他表現(xiàn)不明顯。⑵以黏液性水腫為主：有特殊的面容和體態(tài)，智力發(fā)育落后，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日TSH和TRH分泌不足：患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀，如低血糖（ACTH缺乏）、小陰莖（Gn缺乏）、尿崩癥（AVP缺乏）等第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒篩查----早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育缺陷血清T3、T4

↓，TSH↑。甲狀腺釋放激素(TRH)剌激試驗(yàn)

骨齡落后：手腕部X線檢查。甲狀腺碘吸收率測定和放射性核素檢查。第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日診斷與鑒別診斷

1．診斷（1）典型的先天性甲低根據(jù)臨床特殊表現(xiàn)，結(jié)合X線檢查和T4降低、TSH明顯升高即可確診。（2）新生兒甲低篩查采用干血濾紙片方法，測定TSH進(jìn)行新生兒疾病篩查，必須注意，下丘腦-垂體性甲低無法檢出。第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日２．鑒別診斷

（１）先天性巨結(jié)腸也有便秘、腹脹、并常有臍疝，但其無特殊面容，哭聲、反應(yīng)均正常，鋇灌腸可見結(jié)腸痙攣段與擴(kuò)張段。（２）21-三體綜合征患兒智能及動(dòng)作發(fā)育落后，但有特殊面容：眼距寬、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮膚及毛發(fā)正常，無粘液性水腫，常伴有其他先天畸形。核型分析可鑒別，而甲狀腺功能正常。（３）軟骨發(fā)育不全（４）黏多糖病Ⅰ型第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日治療原則以外源性甲狀腺素片終身替代治療，以維持正常生理功能。開始劑量按病情輕重和年齡大小而異。以后根據(jù)患兒的發(fā)育情況，隨時(shí)調(diào)整劑量。療效取決于開始治療的早晚。

第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日洪美珍

21三體綜合征第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日

21三體綜合征、DownSyndrome

先天愚型

最常見的常染色體病出生嬰兒發(fā)生率1/600-1/1000主要表現(xiàn)有明顯的智能落后、特殊面容、生長發(fā)育障礙和多發(fā)畸形。

第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日(一)發(fā)病原因

父母生殖細(xì)胞減數(shù)分裂形成配子時(shí)，或受精卵在有絲分裂時(shí)，21號染色體的不分離所致。21號染色體的異常，有三體，易位及嵌合3種類型。母齡高，卵子老化是發(fā)生不分離的重要原因。易位型可由父母之一為21號染色體平衡易位攜帶者遺傳而來。第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日(二)臨床表現(xiàn)

1．特殊外貌患兒呈特殊面容體征：眼距寬，鼻根低平，眼裂小，眼外側(cè)上斜，有內(nèi)眥贅皮，外耳小，舌常伸出口外，流涎。第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日２．智力低下有程度不等的智能發(fā)育障礙。３．生長發(fā)育落后體格生長、動(dòng)作發(fā)育、性發(fā)育均遲緩。４．皮紋特點(diǎn)常見通貫手和特殊皮紋。５．伴發(fā)畸形患兒常伴有先天性心臟病等其他畸形第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日（三）實(shí)驗(yàn)室診斷1．細(xì)胞遺傳學(xué)檢查按染色體核型分析可分為三型：（1）標(biāo)準(zhǔn)型：占全部病例的95%。患兒體細(xì)胞染色體為47條，有一個(gè)額外的21號染色體，核型為47，XX（或XY），+21。（2）易位型：患兒的染色體總數(shù)為46條，多為羅伯遜易位，多為D/G易位，D組中以14號染色體為主，即核型為46，XX（或XY），-14，+t（14q21q）第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日

（3）嵌合體型：約占本癥的2%～4%，患兒體內(nèi)有2種或者2種以上細(xì)胞株（以2種為多見），一株正常，另一株為21-三體細(xì)胞。２．熒光原位雜交以21號染色體的相應(yīng)部位序列作探針，與外周血中的淋巴細(xì)胞或羊水細(xì)胞進(jìn)行雜交，患者的細(xì)胞中可呈現(xiàn)3個(gè)21號染色體的熒光信號。３．可常規(guī)做X線片、超聲、心電圖、腦電圖等檢查，部分患兒可發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，骨齡落后，腦電圖異常等改變。第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）診斷與鑒別診斷1．診斷：根據(jù)特殊面容、智力低下與生長發(fā)育落后、皮紋特點(diǎn)，作染色體核型分析確診。2．鑒別診斷：本病應(yīng)與先天性甲狀腺功能減低癥鑒別。

第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日（五）

遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷

1．遺傳咨詢：孕婦年齡愈大，風(fēng)險(xiǎn)率愈高。標(biāo)準(zhǔn)型21-三體綜合征的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率為1%。易位型患兒的雙親應(yīng)進(jìn)行核型分析，以便發(fā)現(xiàn)平衡易位攜帶者：如母方為D/G易位，則每一胎都有10%的風(fēng)險(xiǎn)率;如父方為D/G易位，則風(fēng)險(xiǎn)率為4%。絕大多數(shù)G/G易位病例均為散發(fā)，父母親核型大多正常，但亦有發(fā)現(xiàn)21/21易位攜帶者，其下一代100%罹患本病。第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日２．產(chǎn)前診斷：已有該病生育史的夫婦再次生育時(shí)應(yīng)作產(chǎn)前診斷，即染色體核型分析，取樣包括孕中期羊膜腔穿刺作羊水細(xì)胞、孕中期胚胎絨毛細(xì)胞和孕中期臍帶血淋巴細(xì)胞等分析。

目前尚無有效治療方法第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日苯丙酮尿癥第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日病例13-2

男孩，2歲，出生時(shí)正常，母乳喂養(yǎng)，5個(gè)月后智能漸落后，頭發(fā)變黃，膚色變白，有時(shí)發(fā)生抽搐，肌張力較高,尿有霉臭味。1、臨床上首先考慮是什么病可能？2、進(jìn)一步行什么實(shí)驗(yàn)室檢查來幫助診斷？3、最重要治療措施是？第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日苯丙酮尿癥（phenylketonuria,PKU）是常染色體隱性遺傳疾病，是一種常見的氨基酸代謝病，是由于苯丙氨酸代謝途徑中的酶缺陷，導(dǎo)致苯丙氨酸及其酮酸蓄積，使尿液中排出大量苯丙酮酸代謝物而得名。我國發(fā)病率約為1︰16500。第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日（一）病因

本病病因主要是苯丙氨酸羥化酶活性減低或無活性。是由控制苯丙氨酸羥化酶的相關(guān)基因發(fā)生突變所致。第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)：

1、發(fā)病時(shí)間：出生時(shí)：正常癥狀出現(xiàn)：3-6個(gè)月癥狀明顯：1歲

2、智力低下

第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日3、外貌因黑色素合成不足，在生后數(shù)月毛發(fā)變黃，皮膚白皙和虹膜色澤變淺。皮膚常伴濕疹4．其他由于有些代謝產(chǎn)物從汗、尿中排出，所以汗、尿液中特殊難聞的鼠味和霉臭味。第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1．新生兒期篩查采取Guthrie細(xì)菌生長抑制試驗(yàn)法。2．血液中苯丙氨酸測定3．尿三氯化鐵試驗(yàn)和2，4一二硝基苯肼試驗(yàn)4．尿蝶呤圖譜分析5．DNA分析第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）診斷本病為少數(shù)可治性遺傳代謝病之一，應(yīng)力求早期診斷與治療，以避免神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷。由于患兒在早期不出現(xiàn)癥狀，因此早期必須借助實(shí)驗(yàn)室檢測。其典型病例根據(jù)智力低下、色素脫失和鼠氣味和血苯丙氨酸升高可以確診。第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日（五）治療

診斷一旦肯定，應(yīng)立即給予積極治療，治療開始時(shí)年齡愈小，效果愈好。1．低苯丙氨酸飲食治療持續(xù)時(shí)間：青春期后2．BH4缺乏型苯丙酮尿癥患兒尚應(yīng)給予BH4、5－羥色氨酸和L-DOPA

。

第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日（六）預(yù)防

避免近親結(jié)婚。開展新生兒篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，盡早治療。對有本病族史孕婦必須采用DNA分析或檢測羊水中蝶呤等方法對其胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日

糖尿病

DiabeteMellitus，DM第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日概念由于胰島β-細(xì)胞受損，胰島素缺乏，糖，蛋白，脂肪代謝紊亂，使血糖升高，尿糖升高，出現(xiàn)多飲，多尿，多食，消瘦。第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性糖尿病又可分為：①Ⅰ型糖尿?。阂砸葝uβ細(xì)胞破壞，胰島素分泌絕對不足所造成，必須使用胰島素治療，故又稱胰島素依賴性糖尿?。╥nsulindependentdiabetesmellitus，IDDM）；②2型糖尿?。河捎谝葝uβ細(xì)胞分泌胰島素不足或靶細(xì)胞對胰島素不敏感（胰島素抵抗）所致，亦稱非胰島素依賴性糖尿?。╪oninsulin-dependentdiabetesmellitus，NIDDM）；③青年成熟期發(fā)病型（maturity-onsetdiabetesofyouth，MODY）第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日（一）病因

遺傳是小兒得糖尿病的重要原因。有人統(tǒng)計(jì)，雙親中有一人患糖尿病，子代的發(fā)病率為3%～7%;雙親均為糖尿病者，子代發(fā)病率可達(dá)30%～50%。此外，環(huán)境因素、免疫因素與糖尿病發(fā)病密切相關(guān)第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日（二）臨床表現(xiàn)

1．Ⅰ

型糖尿病患者起病較急，多有感染或飲食不當(dāng)?shù)日T因。2．典型癥狀為多飲、多尿、多食和體重減輕（即“三多一少”）。夜尿增多可發(fā)生遺尿第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日３．酮癥酸中毒：這類患兒常因急性感染、過食、診斷延誤、突然中斷胰島素治療等因素誘發(fā)，多表現(xiàn)為起病急，進(jìn)食減少，惡心，嘔吐，腹痛，關(guān)節(jié)或肌肉疼痛，皮膚黏膜干燥，呼吸深長，呼氣中帶有酮味第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日４．病程較久，對糖尿病控制不良時(shí)可發(fā)生生長落后、智能發(fā)育遲緩、肝大，稱為Mauriac綜合征。晚期可出現(xiàn)蛋白尿、高血壓等糖尿病腎病表現(xiàn)，最后致腎衰竭，還可出現(xiàn)白內(nèi)障、視力障礙、視網(wǎng)膜病變，甚至雙目失明。第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日（四）實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血液檢查（1）血糖

1）餐后任意時(shí)刻血糖水平≥11.1mmol/L。

2）空腹全血（IFG）≥7.0mmol/L。

3）糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)糖耐量試驗(yàn)血糖水平≥1