內(nèi)毒素及葡聚糖定量檢測(cè)的臨床評(píng)價(jià)任

內(nèi)毒素及葡聚糖定量檢測(cè)的臨床評(píng)價(jià)任第一頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)毒素的定義

英文稱(chēng)作Endotoxin

，是G-菌細(xì)胞壁上的特有結(jié)構(gòu)，內(nèi)毒素為外源性致熱原，它可激活中性粒細(xì)胞等，使之釋放出一種內(nèi)源性熱原質(zhì)，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱。內(nèi)毒素的主要化學(xué)成分為脂多糖（LPS）中的類(lèi)脂A。

第二頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日(1-3)--D-葡聚糖定義

葡聚糖為真菌細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)成分之一，占其干重的80%-90%。其中1-3--D-糖苷鍵連接的葡萄糖殘基骨架作為主鏈，分支狀(1-3)--D-葡聚糖殘基作為側(cè)鏈。對(duì)于(1-3)--D-葡聚糖在深部真菌感染中的意義，與內(nèi)毒素在G-陰性桿菌感染中的意義類(lèi)似。第三頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日

內(nèi)毒素血癥第四頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日

一、細(xì)菌內(nèi)毒素生物活性1、發(fā)熱反應(yīng)：內(nèi)毒素直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，或作用于白細(xì)胞使之釋放內(nèi)原性致熱原。2、促使血管活性物質(zhì)如緩激肽、組胺、5-羥色胺、血管緊張素等釋放，使血壓下降，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。第五頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日3、引起白細(xì)胞和血小板減少，激活凝血、纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生出血傾向；彌漫性血管內(nèi)凝血。4、經(jīng)C3旁路或經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體。5、直接或間接損害肝臟，引起糖代謝紊亂及酶學(xué)、蛋白代謝的改變。6、激活白三烯、前列腺素、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞活性。第六頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日二、內(nèi)毒素血癥產(chǎn)生原因

內(nèi)毒素血癥是由于血中細(xì)菌或病灶內(nèi)細(xì)菌釋放出大量?jī)?nèi)毒素至血液，或輸入大量?jī)?nèi)毒素污染的液體而引起。內(nèi)毒素血癥分為內(nèi)源性和外源性?xún)深?lèi)。

第七頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日1、內(nèi)源性?xún)?nèi)毒素血癥發(fā)生的原因。

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)，此時(shí)機(jī)體全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙，免疫機(jī)能下降，腸道吸收的內(nèi)毒素過(guò)多而超過(guò)機(jī)體清除能力；腸道粘膜缺血、壞死、屏障破壞，大量?jī)?nèi)毒素釋放入血；腸道吸收的內(nèi)毒素因肝功能障礙由側(cè)枝循環(huán)直接入體循環(huán)；某些組織、器官的感染引起外源性?xún)?nèi)毒素入血。

第八頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日（1）腸道內(nèi)毒素的吸收： 正常機(jī)體內(nèi)菌落失調(diào)后，腸道內(nèi)內(nèi)毒素可被大量吸收入血。（2）敗血癥時(shí)血中細(xì)菌的釋放： 革蘭陰性桿菌敗血癥時(shí)，細(xì)菌在機(jī)體血液內(nèi)大量繁殖，死亡解體的細(xì)菌可釋放出大量?jī)?nèi)毒素。第九頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日（3）有效的抗菌治療后，由于血中細(xì)菌大量死亡崩解，可加重內(nèi)毒素血癥。因此，在臨床上可能出現(xiàn)感染控制而以器官損害為特點(diǎn)的病情繼續(xù)惡化的情況，此時(shí)需要抗內(nèi)毒素治療。第十頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日2、外源性?xún)?nèi)毒素：由于治療的需要輸入了含有細(xì)菌內(nèi)毒素的液體、藥物或血液等。因此，內(nèi)毒素檢測(cè)是制藥工業(yè)中質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。第十一頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日三、內(nèi)毒素血癥的臨床癥狀

內(nèi)毒素血癥臨床癥狀主要決定于宿主對(duì)內(nèi)毒素的抵抗力。癥狀和體征有：發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)變化，出血傾向，心力衰竭、腎功能減退、肝臟損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以及休克等。內(nèi)毒素可引起組胺、5-羥色胺、前列腺素、激肽等的釋放，導(dǎo)致微循環(huán)擴(kuò)張，靜脈回流血量減少，血壓下降，組織灌流不足，缺氧及酸中毒等。

第十二頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)毒素血癥最嚴(yán)重的后果是可以出現(xiàn)在多系統(tǒng)的多種疾病中，通常導(dǎo)致致死性感染性休克、全身炎癥綜合征、多器官功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等，病死率極高。

第十三頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D1LPS分子結(jié)合附在巨噬細(xì)胞表面的CD14結(jié)合位點(diǎn)上，通過(guò)釋放細(xì)胞因子激發(fā)全身性炎癥反應(yīng)。第十四頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日四、各類(lèi)疾病內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率

肺炎100%、尿路感染70-80%、腹腔感染72-84%、燒傷85%、急性胰腺炎90%、敗血癥70%、急性肝炎37-64%、暴發(fā)性肝炎58-100%、丙肝61.54%、膽石癥伴急性梗阻性化膿性感染85%、多器官功能衰竭100%。

第十五頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日五、內(nèi)毒素檢測(cè)的臨床意義革蘭陰性菌敗血癥是住院病人死亡的重要原因。革蘭陰性菌釋放的內(nèi)毒素是造成革蘭陰性菌敗血癥的真正原因。檢測(cè)血漿和體液中的內(nèi)毒素含量對(duì)診斷革蘭陰性細(xì)菌感染、支原體感染有重要的臨床參考意義，特別當(dāng)缺乏直接細(xì)菌學(xué)證據(jù)時(shí)，為臨床醫(yī)生制定抗菌素治療方案提供參考。第十六頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日1、細(xì)菌性感染的輔助診斷、治療和預(yù)后判斷（1）全身性細(xì)菌感染：全身性細(xì)菌感染主要見(jiàn)于敗血癥。革蘭陰性細(xì)菌性敗血癥尤常并發(fā)內(nèi)毒素血癥。這種敗血癥較常見(jiàn)的致病菌為沙門(mén)氏菌屬、腦膜炎雙球菌屬及擬桿菌屬。這些致病菌多通過(guò)泌尿道、腸道、膽道及呼吸道而引起感染，也可通過(guò)外傷、外科手術(shù)、導(dǎo)管檢查或留置，以及器械操作等途徑而進(jìn)入血液，并大量繁殖引起敗血癥，從而造成內(nèi)毒素血癥。

第十七頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日另外一些低致病力、如大腸桿菌、克雷伯氏菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌和綠膿桿菌它們可導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染和傷口感染引起敗血癥。上述各類(lèi)感染的患者多伴有免疫功能降低，尤其是體液免疫功能低下。因此免疫防御和治療非常重要。對(duì)患者進(jìn)行血漿內(nèi)毒素測(cè)定，可以指導(dǎo)治療，及時(shí)控制感染。第十八頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病急，因此尋求一個(gè)快速、簡(jiǎn)便、可靠的檢測(cè)病原方法，是臨床搶救病人，提供特異抗菌藥物治療的重要依據(jù)。迄今多家報(bào)道一致認(rèn)為鱟試驗(yàn)檢測(cè)腦脊液中內(nèi)毒素，是診斷革蘭陰性細(xì)菌腦膜炎的一個(gè)快速、可靠、敏感的方法。

第十九頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日（2）局部性細(xì)菌感染：局部性細(xì)菌感染造成內(nèi)毒素血癥的有肺炎、膽囊炎、燒傷合并感染、穿孔性腹膜炎、化膿性膽管炎、肝膿腫、腎盂炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)伴尿路感染、腸結(jié)核及肺結(jié)核伴綠濃桿菌感染、非特異性出血性小腸炎及腎周?chē)椎取Ｆ渲虏【酁楦锾m陰性桿菌。對(duì)尿液進(jìn)行內(nèi)毒素測(cè)定可成功地檢出革蘭陰性細(xì)菌菌尿癥，也可檢出厭氧性性陰性桿菌菌尿癥且方法簡(jiǎn)便、快速，結(jié)果誤差小。

第二十頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日我們統(tǒng)計(jì)了臨床資料相對(duì)比較齊全的病例87例，其中病毒性感染17例（其中上呼吸道感染13例，傳染性單核細(xì)胞增多癥4例）、肺炎45例（其中G+菌感染20例、G-菌感染9例，細(xì)菌類(lèi)型不明確的12例，所有肺炎患者均有胸部X影象學(xué)證據(jù)）、上尿路感染17例（有細(xì)菌學(xué)證據(jù)11例，缺乏細(xì)菌學(xué)證據(jù)6例）、其他感染8例。第二十一頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日表187例不同感染病人血清內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果-----------------------------------------------------------------------

疾病例數(shù)內(nèi)毒素水平（pg/ml，Xsd）-----------------------------------------------------------------------

正常人103.483.05

病毒性感染174.263.79G+球菌感染3027.6515.96*

肺炎2440.1327.45*

化扁512.368.26

皮膚14.07-----------------------------------------------------------------------第二十二頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日表187例不同感染病人血清內(nèi)毒素檢測(cè)結(jié)果（續(xù)）---------------------------------------------------------------------------

疾病例數(shù)內(nèi)毒素水平（pg/ml，Xsd）---------------------------------------------------------------------------G-桿菌感染22592.14307.28**

肺炎9724.67475.36**

尿路感染11269.89128.72**

膽囊炎2537細(xì)菌類(lèi)型不明確的感染18308.67112.11**

肺炎12231.96107.58**

尿路感染6399.3378.26**--------------------------------------------------------------------------說(shuō)明：**表示p0.001，*表示p0.05第二十三頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日在細(xì)菌性肺炎患者的細(xì)菌學(xué)檢查中，主要根據(jù)痰涂片革蘭染色判斷細(xì)菌種類(lèi)，24例G+菌中有15例培養(yǎng)出細(xì)菌，其中肺炎鏈球菌5例、溶血性鏈球菌3例、表皮葡萄球菌3例、金黃色葡萄球菌3例、模擬葡萄球菌1例；9例G-菌中有6例培養(yǎng)出細(xì)菌，其中大腸桿菌3例、克雷白肺炎桿菌2例、綠膿桿菌1例。其它未培養(yǎng)出細(xì)菌。第二十四頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)另一組（南京中醫(yī)藥大學(xué)、瀘洲醫(yī)學(xué)員附屬醫(yī)院等）細(xì)菌性肺炎103例的血漿內(nèi)毒素檢測(cè)報(bào)告，其結(jié)果100%存在內(nèi)毒素血癥。其中除了革蘭陰性桿菌、支原體、衣原體這些可直接產(chǎn)生內(nèi)毒素的致病菌外，其他革蘭陽(yáng)性菌引起的肺炎，內(nèi)毒素均來(lái)自腸道。第二十五頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗(yàn)科報(bào)告，革蘭陰性菌肺炎22例血漿內(nèi)毒素水平為160.41222.78pg/ml；革蘭陰性菌菌血癥10例檢測(cè)水平為2671.73523.91pg/ml；而正常對(duì)照30例為3.301.73pg/ml。經(jīng)SPSS統(tǒng)計(jì)軟件T檢驗(yàn)分析，有顯著差異（T=2.608，p=0.025）。第二十六頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日2、原因不明的發(fā)熱內(nèi)毒素是一個(gè)強(qiáng)力的熱源物質(zhì)，每毫升血液中達(dá)pg級(jí)的內(nèi)毒素就能使人發(fā)燒。免疫低下兒童發(fā)燒在診斷和治療上一直存在問(wèn)題。AdaHass等人對(duì)一些檢查不出菌血癥和臨床感染的發(fā)燒的免疫低下兒童，作了內(nèi)毒素檢查，其結(jié)果是所有發(fā)燒兒童在發(fā)燒期間內(nèi)毒素水平均高于正常兒童水平，發(fā)燒恢復(fù)后內(nèi)毒素含量都降致正常水平。第二十七頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日這與Harris等人對(duì)成年人進(jìn)行的類(lèi)似研究的結(jié)果一致。因此，內(nèi)毒素血癥可能是免疫低下患者原因不明發(fā)燒的因素之一。因而血漿內(nèi)毒素的檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)隱蔽的易被忽略的感染。第二十八頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日SanderJ.H.vanDeventer等人對(duì)473個(gè)連續(xù)發(fā)燒的病人進(jìn)行血漿內(nèi)毒素測(cè)定。其實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，內(nèi)毒素血癥是臨床上預(yù)測(cè)革蘭陰性菌敗血癥到來(lái)的有用指標(biāo)（正預(yù)測(cè)值為48%），而沒(méi)有內(nèi)毒素血癥就可以完全排除發(fā)生敗血癥的可能（負(fù)預(yù)測(cè)值為99%）。第二十九頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日過(guò)去的臨床工作中，找不到一個(gè)可靠的指標(biāo)準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)病人將要發(fā)生敗血癥。Sander等人的研究表明，鱟試驗(yàn)法檢測(cè)結(jié)果預(yù)測(cè)敗血癥的敏感性為79％，特異性為96％。從全體發(fā)燒病人有4％會(huì)發(fā)展為敗血癥來(lái)計(jì)算，鱟試驗(yàn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為48％，陰性預(yù)測(cè)值為99％。凡是內(nèi)毒素試驗(yàn)結(jié)果為陰性的病人基本上排除3日內(nèi)發(fā)生敗血癥的可能，而內(nèi)毒素陽(yáng)性的發(fā)燒病人則有發(fā)生敗血癥的高度危險(xiǎn)性。

第三十頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日3、肝臟疾病

肝臟是阻止腸道內(nèi)毒素進(jìn)入大循環(huán)的有效屏障，一旦肝臟功能障礙、肝臟受損后，對(duì)內(nèi)毒素解毒能力大為減弱，內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)并經(jīng)直接及間接作用引起肝外組織的損傷。第三十一頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日肝炎病人也常并發(fā)內(nèi)毒素血癥。甲肝的內(nèi)毒素血癥發(fā)生率為58%，平均內(nèi)毒素濃度為54.71pg/ml。在肝發(fā)病后第1、3、5周檢測(cè)血漿內(nèi)毒素，內(nèi)毒素血癥發(fā)生率分別為79%、37.8%、17.1%，平均值為65.5pg/ml、37.7pg/ml、26.8pg/ml。到第五周時(shí)幾乎均恢復(fù)正常。其發(fā)病率和內(nèi)毒素水平均隨著病程的延長(zhǎng)而下降，兩者與病程均有非常顯著的意義（p<0.01）。第三十二頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日乙肝的內(nèi)毒素血癥發(fā)生率與病理類(lèi)型有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)急性病毒性乙肝內(nèi)毒素血癥發(fā)病率占51.9%，隨著病情的緩解內(nèi)毒素水平逐漸下降。慢性活動(dòng)性乙肝時(shí)出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥者占53.7%，并且有80%患者持續(xù)存在內(nèi)毒素血癥。丙型肝炎中的慢性活動(dòng)性肝炎內(nèi)毒素血癥發(fā)病率最高，但血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平與內(nèi)毒素血癥發(fā)生率及含量無(wú)明顯關(guān)系。第三十三頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)毒素血癥與肝炎病情程度有密切關(guān)系。重型病毒重性肝炎內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率可高達(dá)92.8%，這些病人較易并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）及腎功能衰竭，死亡率高。

第三十四頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日中日友好醫(yī)院報(bào)告，在27名肝病患者中肝硬化的陽(yáng)性率為100%，肝硬化患者內(nèi)毒素水平明顯高于對(duì)照組。肝硬化晚期時(shí)，血漿內(nèi)毒素水平很高。乙肝的陽(yáng)性率為88.89%，與對(duì)照組比較明顯升高，隨著病情的緩解內(nèi)毒素水平逐漸降低。第三十五頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日4、膽道疾病

內(nèi)毒素是腸道內(nèi)大量存在的革蘭陰性菌細(xì)胞壁內(nèi)的一種脂多糖，正常情況下來(lái)自膽汁的膽酸、膽鹽及分泌型IgA等能抑制腸內(nèi)菌群的過(guò)度繁殖和內(nèi)毒素的產(chǎn)生。維持粘膜屏障的完整，阻止內(nèi)毒素的吸收。梗塞性黃疸時(shí)，單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尤其是肝臟Kupffer細(xì)胞功能受抑，腸道中膽汁缺失使內(nèi)毒素池增大，致內(nèi)毒素血癥發(fā)生率增高。第三十六頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日內(nèi)毒素濃度與梗塞性黃疸的程度（血清膽紅素）以及持續(xù)時(shí)間有一定關(guān)系，與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也有密切關(guān)系。因此術(shù)前檢測(cè)內(nèi)毒素對(duì)預(yù)測(cè)術(shù)后病情有一定價(jià)值。已有報(bào)導(dǎo)術(shù)后內(nèi)毒素血癥發(fā)生率為50-75%。因?yàn)閮?nèi)毒素血癥是梗塞性黃疸病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的一個(gè)重要原因，所以對(duì)梗黃病人進(jìn)行圍手術(shù)期血漿內(nèi)毒素檢測(cè)有助于引導(dǎo)治療，降低阻黃病人圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。據(jù)個(gè)別報(bào)導(dǎo)，膽石癥伴膽囊炎的內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率為78%，化膿性膽管炎為20%。第三十七頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日5、急性胰腺炎

有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，急性胰腺炎的輕重程度與血漿內(nèi)毒素水平呈正相關(guān)。急性胰腺炎，腸道推動(dòng)力下降，腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖，腸粘膜屏障功能損害，血漿內(nèi)毒素水平增高。內(nèi)毒素還可以誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞大量分泌腫瘤壞死因子，腫瘤壞死因子是內(nèi)毒素介導(dǎo)的休克和組織損害的關(guān)鍵介質(zhì)。第三十八頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日急性胰腺炎并發(fā)內(nèi)毒素血癥較為常見(jiàn)，約占66%。值得注意的是死亡病例生前均并發(fā)內(nèi)毒素血癥且持續(xù)存在直至死亡。因此急性胰腺炎早期測(cè)定血漿內(nèi)毒素有助于判斷疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療。第三十九頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日(1-3)--D-葡聚糖與真菌感染第四十頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日一、真菌病真菌種類(lèi)很多，與細(xì)菌相比，對(duì)人致病者相對(duì)較少，約150種。近年來(lái)由于廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的大量應(yīng)用，真菌感染有明顯增長(zhǎng)。真菌病根據(jù)病變部位不同可分成淺部真菌病和深部真菌病兩大類(lèi)。淺部真菌病主要侵犯含有角質(zhì)的組織，如皮膚、毛發(fā)和指甲等處，引起各種癬病。深部真菌病侵犯皮膚深層和內(nèi)臟，如肺、腦、消化道等器官，危害性較大。

第四十一頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日據(jù)統(tǒng)計(jì)，近30年深部真菌感染的發(fā)病率增加了3-5倍，真菌感染為艾滋病的重要死亡原因之一。引起深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隱球菌等。由于診斷困難、進(jìn)展迅速、頑固難治、病死率高。如念珠菌血癥,若不治療死亡率可以達(dá)到45%～76%，侵襲性曲霉病死亡率高達(dá)55%～70%。

第四十二頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日二、誘發(fā)深部真菌病的因素有以下幾種：1、慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤、糖尿病和尿毒癥等，可使機(jī)體免疫功能和抵抗力降低。2、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，敏感的細(xì)菌被抑制，消除了正常菌群中與真菌相拮抗的細(xì)菌，使真菌得以大量繁殖。第四十三頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日3、腎上腺皮質(zhì)激素破壞淋巴細(xì)胞，使抗體形成減少。

4、大劑量X線照射、抗腫瘤藥物和免疫抑制劑都能抑制骨髓，使中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞減少，機(jī)體的免疫功能和抵抗力降低。5、侵入性檢查和治療（如長(zhǎng)時(shí)間靜脈插管，留置導(dǎo)尿管和大手術(shù)）可引起局部損傷，成為真菌侵入的門(mén)戶，在機(jī)體抵抗力低落時(shí)在體內(nèi)繁殖致病。

第四十四頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日三、真菌病診斷方法：臨床表現(xiàn)，真菌形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)和病理學(xué)。最直接的方法是能證明真菌存在于組織中，或在滲出物中可分離培養(yǎng)。病理組織學(xué)的改變只有少數(shù)病變具有特征性。第四十五頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日傳統(tǒng)的檢測(cè)方法主要為血培養(yǎng)和組織活檢，但血培養(yǎng)歷時(shí)太長(zhǎng)，且陽(yáng)性率較低，而深部真菌感染的臨床征象錯(cuò)綜復(fù)雜，又使得組織活檢缺乏典型改變，影響正確診斷，這些都使得這些方法所起的作用極為有限。第四十六頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日四、非傳統(tǒng)真菌檢查近年來(lái)，用于檢則真菌的抗原、抗體及代謝產(chǎn)物的血清學(xué)檢查和真菌核酸檢測(cè)（PCR技術(shù)）已用于深部真菌感染的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，并已成為這一領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。第四十七頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日1-3-beta-D-葡聚糖檢測(cè)葡聚糖廣泛存在于真菌細(xì)胞壁中，占其干燥重量的80%-90%。其中1-3-beta-D-葡聚糖占真菌壁成分50%以上，尤其在酵母樣真菌中其含量可更高，其形式以1-3-beta-糖苷鍵連接的葡萄糖殘基骨架作為主鏈，分支狀1-6-beta-D-葡聚糖殘基作為側(cè)鏈。第四十八頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于1-3-beta-葡聚糖在深部真菌感染中的作用，目前認(rèn)為可能與內(nèi)毒素在革蘭陰性桿菌感染中的作用類(lèi)似

，但目前暫未明了。

第四十九頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日由于1-3-beta-D-葡聚糖僅廣泛存在于真菌的細(xì)胞壁中，當(dāng)真菌進(jìn)入人體血液或深部組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬、消化等處理后，1-3-beta-D-葡聚糖可從胞壁中釋放出來(lái)，從而使血液及其它體液（如尿、腦脊液、腹水、胸水等）中1-3-beta-D-葡聚糖含量增高。當(dāng)真菌在體內(nèi)含量減少時(shí)，機(jī)體免疫可迅速清除1-3-beta-D葡聚糖。而在淺部真菌感染中，1-3-beta-D-葡聚糖未被釋放出來(lái)，故其在體液中的量不增高。

第五十頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日20世紀(jì)90年代初發(fā)現(xiàn)，1-3-beta-D-葡聚糖可特異性激活自鱟變形細(xì)胞溶解產(chǎn)物提取的G因子，此過(guò)程稱(chēng)為G試驗(yàn)。臨床上，由于深部真菌感染的嚴(yán)重程度常常與血漿多糖的升高水平一致，故可將G試驗(yàn)應(yīng)用于深部真菌感染的診斷（包括念珠菌感染和曲菌感染等）。

第五十一頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日為了解G試驗(yàn)在深部真菌感染和真菌性發(fā)熱中的診斷價(jià)值，Oba-yashi等檢測(cè)了202例病員標(biāo)本。1-3-beta-D-葡聚糖的血漿濃度20pg/ml為界值，41例確診病員（以活檢和培養(yǎng)陽(yáng)性為標(biāo)準(zhǔn)）中有37例為陽(yáng)性，陽(yáng)性率為90%；59例其他原因所致發(fā)全部陰性，陰性率為100%。第五十二頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日Kawayana等檢測(cè)了92例病員標(biāo)本以比較深部真菌感染中血清學(xué)方法和培養(yǎng)的臨床價(jià)值，其中17例為深部真菌病確診病員。在取自17例確診病員的52份血標(biāo)本中，45份血標(biāo)本G試驗(yàn)陽(yáng)性，與此同時(shí)，僅有10份血標(biāo)本真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，結(jié)果顯示，G試驗(yàn)在深部真菌感染的早期診斷中具有較高敏感性和特異性。

第五十三頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日我們收集了8例病人，其中真菌性肺炎3例、真菌性尿路感染2例、真菌性肺膿腫2例、真菌性腹瀉1例。具體檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。第五十四頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日表28例1-3--D葡聚糖真菌葡聚糖檢查結(jié)果（pg/ml）------------------------------------------------------------------------病人

臨床診斷培養(yǎng)結(jié)果

檢測(cè)結(jié)果------------------------------------------------------------------------65/M肺炎

白色念珠菌

79.273/M肺炎

熱帶念珠菌

45.222/F肺膿腫

毛霉菌

480.947/M肺膿腫

煙曲霉菌

235.169/M肺炎

熱帶念珠菌

39.572/F尿路感染

光滑念珠菌

50.276/M腹瀉

白色念珠菌

22.468/F尿路感染

近平滑念珠菌

30.6---------------------------------------------------------------------------第五十五頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院檢驗(yàn)科報(bào)告，深部真菌感染35例，均經(jīng)顯微鏡檢查和培養(yǎng)證實(shí)，其血漿1-3-beta-D-葡聚糖檢測(cè)最高168.9pg/ml，最低14.93pg/ml，平均值為54.0636.13

pg/ml；而正常對(duì)照組30例，檢測(cè)結(jié)果最高7.29pg/ml，最低0.45pg/ml，平均值為2.832.4

pg/ml57，差異非常顯著（t=7.741，p0.001）第五十六頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日上述35中病例均為念珠菌感染，其中白色念珠菌23株，熱帶念珠菌8株，季也蒙念珠菌1株，克柔念珠菌1株，光滑球擬假絲酵母菌2株。他們認(rèn)為，如果以10pg/ml為cutoff值，則診斷的陽(yáng)性率為100%，如果以20pg/ml為cutoff值，則診斷的陽(yáng)性率為91.4%。第五十七頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日1-3-beta-D-葡聚糖可用于早期診斷深部真菌感染，其缺點(diǎn)是不能確定具體真菌類(lèi)型，而且此法不能檢測(cè)出隱球菌感染，可能是因?yàn)殡[球菌具有厚壁胞膜，且在免疫缺體內(nèi)生長(zhǎng)緩慢，導(dǎo)致試驗(yàn)呈假陰性。

第五十八頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日2、某些感染癥狀的鑒別診斷（G+菌／G-菌／真菌／病毒等）3、大多數(shù)免疫功能低下患者及不名疾病的早期診斷4、對(duì)給藥方案提供實(shí)驗(yàn)理論數(shù)據(jù)5、對(duì)給藥后的治療效果以及預(yù)后判斷具有很大意義。第五十九頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床細(xì)菌內(nèi)毒素及

(1-3)--D-Glucan檢測(cè)的方法第六十頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日 Endotoxin (1-3)-D-Glucan

ActivatedActivatedFactorC FactorC GFactorGFactor

FactorBActivatedFactorB

ProclottingEnzyme ClottingEnzyme

Coagulogen Coagulin

定量濁度儀 TurbidimetrictechniqueGEL

圖6比濁法反應(yīng)機(jī)理圖表第六十一頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)態(tài)比濁法：采用光電轉(zhuǎn)換原理，通過(guò)測(cè)定生物試劑與微生物細(xì)胞的特定結(jié)構(gòu)反應(yīng)產(chǎn)生的濁度/色度變化值，建立反應(yīng)時(shí)間（T）和微生物含量（C）之間關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)曲線，從而定量測(cè)定樣品中微生物的含量。

第六十二頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)毒素為CAPECOD研究所出品的大腸桿菌內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)用蒸餾水制成100ng/ml的母液，4C

儲(chǔ)存?zhèn)溆谩Ｊ褂脮r(shí)，用蒸餾水作系列稀釋測(cè)定，制作標(biāo)準(zhǔn)曲線。第六十三頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日血漿樣品經(jīng)特殊處理后去除抑制物質(zhì)，與內(nèi)毒素試劑混合后置37C反應(yīng)30min，在反應(yīng)過(guò)程中內(nèi)毒素試劑中的酶被從多肽上由內(nèi)毒素切割下類(lèi)的硝基苯受激活而發(fā)生連鎖反應(yīng)，硝基苯胺被水解成黃色的腈。為了避免血漿膽紅素引起的誤差，反應(yīng)中添加亞硝酸鈉和偶氯試劑，使反應(yīng)完成并呈現(xiàn)紅色，于450nm處測(cè)定吸光度，然后與標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)比，計(jì)算出內(nèi)毒素含量。第六十四頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日

試劑與儀器第六十五頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)外：血液（包括血漿、腦脊液、血清、腹水液、尿液、唾液、乳汁等）中內(nèi)毒素以及(1-3)--D-Glucan微量定量檢測(cè)已經(jīng)成為現(xiàn)實(shí)，目前在美國(guó)、日本等國(guó)均已出現(xiàn)專(zhuān)用細(xì)菌內(nèi)毒素及(1-3)--D-Glucan檢測(cè)儀器及配套的檢測(cè)試劑盒，而且獲得FDA及厚生省批準(zhǔn)文號(hào)，作為一種日常檢測(cè)項(xiàng)目。第六十六頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日日本和光純藥工業(yè)株式會(huì)社生產(chǎn)的β–葡聚糖試劑盒有助于對(duì)深部真菌感染的診斷、治療方法選擇及療效的判定。

試劑盒特征：

1、特異性測(cè)定（1-3）-β-D-葡聚糖

2、單種試劑無(wú)需配制

3、通過(guò)稀釋加熱法對(duì)標(biāo)本進(jìn)行預(yù)處理

4、用比濁時(shí)間分析法能進(jìn)行定量測(cè)定

5、對(duì)深部真菌感染的早期診斷有用第六十七頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)：MB-80檢測(cè)系統(tǒng)，為國(guó)內(nèi)獨(dú)家研制和生產(chǎn)的檢測(cè)臨床內(nèi)毒素及(1-3)--D-Glucan的專(zhuān)用儀器，同時(shí)具有配套的檢測(cè)試劑盒

EKT-5MsetandGKT-%Mset

獲得SDA批準(zhǔn)文號(hào),第六十八頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日參考值正常人血漿中內(nèi)毒素水平一般在7pg/ml以下。正常人血漿1-3--D-葡聚糖含量水平一般在10pg/ml以下。第六十九頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日真菌1-3--D-葡聚糖檢測(cè)臨床判斷值：

10-20pg/ml：病變觀察期20pg/ml：深部真菌感染第七十頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日標(biāo)本采集和處理1、標(biāo)本采集抗凝劑可用肝素。專(zhuān)用的無(wú)菌及無(wú)致熱源的采血管。

第七十一頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日2、標(biāo)本處理：血液中內(nèi)毒素除了游離狀態(tài)存在外，還大量附著在血小板上。因此試驗(yàn)中要分離富含血小板血漿?？刹捎靡韵聝煞N分離方法：（1）4C、1000g、10min（2）常溫、3000g、1min

分離過(guò)程中絕對(duì)避免細(xì)菌污染，如暫不檢測(cè)可與-30C冰凍保存1個(gè)月。第七十二頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日3、檢測(cè)時(shí)間：60min4、主要技術(shù)指標(biāo)（1）檢測(cè)范圍內(nèi)毒素：5-1000pg/ml1-3--D-Glucan：10-9000pg/ml（2）平均回收率：80%-125%（3）重現(xiàn)性：CV10%第七十三頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日對(duì)MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀的性能評(píng)價(jià)我們對(duì)金山川科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的MB-80微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行了初步的性能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)包括重復(fù)性、準(zhǔn)確度、線性范圍和比對(duì)試驗(yàn)。結(jié)果如下：第七十四頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日1、取一份細(xì)菌性肺炎病人標(biāo)本，重復(fù)測(cè)定10次，內(nèi)毒素的CV值為5.3%。2、取一份真菌性肺炎病人標(biāo)本，重復(fù)測(cè)定10次，真菌葡聚糖的CV值為6.7%。3、用公司提供的內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn)品，測(cè)定5次，取均值，然后計(jì)算相對(duì)誤差為23.4%。4、用公司提供的真菌葡聚糖標(biāo)準(zhǔn)品，測(cè)定5次，取均值然后計(jì)算相對(duì)誤差為21.8%。第七十五頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日5、線性（1）我們?nèi)?nèi)毒素的標(biāo)準(zhǔn)品，按照公司提供的檢測(cè)范圍，從1000pg/ml開(kāi)始做5倍稀釋?zhuān)蚕♂?次，進(jìn)行檢測(cè)，做直線回歸分析，相關(guān)系數(shù)（r）為0.985。（2）我們?nèi)≌婢劬厶堑臉?biāo)準(zhǔn)品，按照公司提供的檢測(cè)范圍，從5000pg/ml開(kāi)始做10倍稀釋?zhuān)蚕♂?次，進(jìn)行檢測(cè)，做直線回歸分析，相關(guān)系數(shù)（r）為0.901。第七十六頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日6、比對(duì)試驗(yàn)我們使用金川公司生產(chǎn)的內(nèi)毒素和真菌葡糖試劑和日本和光公司生產(chǎn)的兩種試劑，在MB-80微生物動(dòng)態(tài)檢測(cè)儀上做試劑的比對(duì)試驗(yàn)，結(jié)果見(jiàn)表2和表3。第七十七頁(yè)，共八十一頁(yè)，2022年，8月28日表3關(guān)于內(nèi)毒素試劑的比對(duì)試驗(yàn)（pg/ml）------------------------------------------------------------------------病人細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果金川試劑和光試劑------------------------------------------------------------------------38/F肺炎克雷白菌21.418.678/M大腸埃希菌34.63