臨床教學查房記錄(模板)【范本模板】

PAGE10PAGE10深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制臨床教學查房記錄承擔科室（病區(qū)）：產(chǎn)科 時間:2015—1-19—10：00地點：產(chǎn)科病區(qū) 記錄人王秋萍教學對象：主管實習生（姓名及學校）：陳佳,韓小薇，贛南醫(yī)學院2010級其他實習生:2011主管住院醫(yī)師：駱淑娟主查醫(yī)師(姓名及職稱）:梅蘇副主任醫(yī)師其他人員（姓名、職稱、職務(wù)、科室）姓名：王秋萍職稱：主治醫(yī)師職務(wù)：無科室：產(chǎn)科姓名：張煥勤職稱：主治醫(yī)師職務(wù)：無科室：產(chǎn)科姓名:張金瑞職稱：住院醫(yī)師職務(wù):無科室:產(chǎn)科姓名：李小容職稱:護士職務(wù)：無科室：產(chǎn)科教學查房題目：前置胎盤病例情況(學生匯報資料）：陳佳匯報病史姓名杜小蘭 年齡27;性別女 職:主訴：停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天：,孕1產(chǎn)LMP2014-01EDC2015-03-2，37天查尿HCG1+月出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)2+,孕期不定期產(chǎn)前檢查5次,孕14+4周在光明新區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)檢并建冊。彩超提示前置胎盤狀態(tài)，.OGTT等檢查。行G6PD27周曾出現(xiàn)“陰道少量出血".于昨日07:00無誘因出現(xiàn)陰道少量流血，咖啡色,無下腹脹痛、腰酸,無陰道流水等不適,無同房:完全性前置胎盤，,30W30D.。完全".,10kg.入院情況診斷及治療方案：7℃P99次/分R20次/分Bp117/70mmHg,,營養(yǎng),7+.:宮140/1500g,,1)1030+1周ROA先兆早產(chǎn)2)完全性前置胎盤3）臍帶繞頸住院后病情變化（診療效果及重要的輔助檢查結(jié)果超1月17日:晚孕，單活胎，ROA。BPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎約42mm,臍帶繞頸一周，胎盤完全性前置.入院后告知孕婦及家屬病情：孕婦完全性前置胎盤,待產(chǎn)、保胎、手術(shù)過程中均可能發(fā)生大出血，引起產(chǎn)后出血、甚至休克，必要時切除子宮,胎兒可能出現(xiàn)胎兒,30+1周，孕周偏小，（駱淑娟住院醫(yī)師補充病史：患者第一次妊娠,孕前未做過婦科檢查及,27、病人問什么時候出院？學生體格檢查情況記錄:測Bp117/70mmHg,7+25cm,腹圍92cm，胎方位ROA，胎兒估重1500g140次/規(guī)則。主查醫(yī)師點評（觀察實習醫(yī)生是否發(fā)現(xiàn)陽性體征，予以評價，針對實習醫(yī)生相關(guān)的體檢，糾正學生操作中的錯誤，進行了哪些規(guī)、清楚.實習生發(fā)言:1、逐條歸納病例特點::130典型病史；2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盤下緣前置狀態(tài);3、婦科檢查排除宮頸炎宮頸糜爛引起的出血；4、臥床休息及硫酸鎂使用.、孕30、無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；4、無陰道壁及宮頸出血;5、體查.曾學健:同意兩位學姐總結(jié)的病歷特點，補充一條，出血不多，婦科檢查用擴陰器打開陰道見少量暗紅色血凝塊，無活動性出血，宮口未開,所以臥床休息后未在繼續(xù)出血。2、提出本病例診斷、鑒別診斷的要點，治療原則。1030+1周ROA先兆早產(chǎn)完全性前置胎盤3）臍帶繞頸,診斷明確，診斷依據(jù)有：①已婚育齡女性,孕1產(chǎn)0,平素月經(jīng)規(guī)則，因“停經(jīng)30+1周，陰道少量流血1天"入院。②查體：宮高25cm,92cm,胎方位ROA140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴陰器下見宮頸光滑，:B超1月17:,,ROABPD74mm，F(xiàn)L59mm，AFV37mm，AFI90mm，胎42mm,支持點:陰道流血病史；不支持點：孕婦無同房或外傷史，查體無強直性宮縮及板狀腹，彩超檢查未提示胎盤早剝。結(jié)論：暫不考慮.治,止血，糾正貧血和預(yù)防感染。:,1)1030+1ROA先兆早產(chǎn)2）完全性前置胎盤.3、學生向老師請教問題：1:該病人需不需要使用止血藥？問題234:使用地塞米松的劑量和時機？問題5：什么時候終止妊娠？主管住院醫(yī)師生發(fā)言：1、針對實習學生的觀點及看法進行初步評價:同學們總結(jié)的非常到位,從病史到輔助檢查到體格檢查都分析細致到位，該病人診斷明確，治療到位有效。2、解答實習學生的提問。1、該病人需不需要使用抗生素？回答是不需要的，因為病人出血不多，出血時間短,引起感染的機會很小，所以沒有必要使用，但是如果一直有出血,建議小劑量預(yù)防用藥。2、該病人需不需要使用止血藥？回答是不需要的,因為病人出血不多，出血時間短，孕婦本身是高凝血狀態(tài)，很容易止血的.3?24.4346mg。Q12小時停用。5、什么時候終止妊娠？前置胎盤終止妊娠的時機，分病情決定，3634-36周發(fā)現(xiàn);,如無腦兒，終止妊娠。3、向?qū)嵙晫W生提問和主查醫(yī)師請教問題。提問實習生:問題1：前置胎盤的定義是什么?陳佳同學回答：前置胎盤的定義是：正常妊娠時胎盤附著于子宮,妊娠28,,稱為前置胎盤。問題2：前置胎盤的分類？韓小薇答：根據(jù)胎盤下緣余宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3,胎盤。問題3：前置胎盤的高危因素有哪些？陳子馨答：多次流產(chǎn)及刮宮，高齡產(chǎn)婦大于35歲,剖宮產(chǎn)史，曾學健補充：產(chǎn)褥感染，多次孕妊娠中期彩超提示前置胎盤等。123、病主查醫(yī)師梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：1并解答他們的提問。首先點評陳佳實習醫(yī)生的病史回報非常細致，孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢情況對疾病的診斷非常重要，這一點大家都有詳細回報，診斷,診斷依,體格檢查及對實習醫(yī)師的問題解答都非常到位準確,關(guān)于你們的提問我將一一解答.首先1、硫酸鎂是否繼續(xù)使用的問題，書上并沒有明確講到使用硫酸鎂的條件及應(yīng)用時間,因為前置胎盤是無24小時后停藥。2、病人未做過糖尿病篩查，是否要做？這個問題是肯24OGTT3、病人問什么時候出院?建議是一直住院到胎兒足月或者因為再次出血兇猛不得已終止妊娠,因為這樣的病人很有可能隨時再次發(fā)生大出血，所以住院觀察最為安全。闡述查房疾病相關(guān)內(nèi)容（包括病因、分類、癥狀、體征、鑒別診斷以及治療等）,向?qū)嵙晫W生提問.現(xiàn)在問同學們幾個問題，問題1:這個病人的前置胎盤類型是什:B超1月17日:,42mm,胎盤完全性前置。問題2:有，孕早期近中期彩超提示胎盤前置。問題3：檢查前置胎盤的病人最重要的細節(jié)是什么？陳佳答“陰道檢查時不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”推送"問題4:該病人治療上要注意什么？陳佳答"韓小薇答：“注意胎動及胎心情況”分類,高危因素，病因等給大家做個講解，前置胎盤的定義強調(diào)是孕28周以后，因為早期中期胎盤占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近1/3或者,大部分B超提示胎盤前置者,,胎盤下緣完全覆蓋的為性。高危因素很多，大家都總結(jié)到了，這個病人就只有一條,就是早2（鑒別診斷等）.向住院醫(yī)師提問。針對病人情況請問住院醫(yī)師幾個問題，問題1：前置胎盤病因至,?,剖宮產(chǎn)，產(chǎn)褥感染使子宮內(nèi)膜受損再次受孕時，子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為了,,,在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩造成。問題2::,,血氧供應(yīng)，要病人自數(shù)胎動，發(fā)現(xiàn)異常立即上報醫(yī)師。問題3：前置胎盤的分娩方式怎么選擇？這個病人的終止妊娠方式？答:根據(jù)前置胎盤類型及產(chǎn)時情況決定，如完全性和部分性都是剖宮產(chǎn)，順產(chǎn)適用于邊緣性的，枕顯露,陰道出血不多，無頭盆不稱和胎位異常的。問題4：如何預(yù)防該病的發(fā)生？答：采取有效的避孕措施,避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷，預(yù)防感染，計劃妊娠的婦女戒煙戒毒，加強產(chǎn)前檢查和正確的孕期指導，早期診斷前置胎盤，及時正確處理。以問題為中心的方式進行討論及講解：梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：駱醫(yī)師的回答非常準確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān).因為,輔,,術(shù)前備,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入必要時切除子宮。4、闡述該疾病的重點以及難點(講透講明）梅蘇副主任醫(yī)師：該病的難點是疾病的處理，原則上是：抑制宮縮,止血,糾正貧血，預(yù)防感染。實際工作中難以掌握抑制宮縮的量和時間，包括用藥止血及預(yù)防感染，每個病人的情況不同，要根據(jù)病1深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制1深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制情變化隨時調(diào)整。該病重點是疾病的分類和診斷，因為不同類型的前置，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。所以一定要掌握。5［①內(nèi)科患者:根據(jù)具體病情對臟器的功能狀態(tài)、手術(shù)時機、手術(shù)耐受性(患者一般狀態(tài)、重要臟器功能）和手術(shù)］向?qū)嵙晫W生及住院醫(yī)師提問。下面就終止妊娠討論幾個問題：問題1：該病人什么時候終止妊娠？答:無陰道流血,無宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。問題2：術(shù)前要做什么準備?答：術(shù)前討論，備血及請上級醫(yī)師參與手術(shù).問題3：術(shù)后注意事項有哪些?答:注意子宮收縮及陰道出血情況，避免產(chǎn)褥感染。以問題為中心的方式進行討論及講解：前置胎盤的處理方式前面已經(jīng)講的很清楚胎盤，肯定是手術(shù)結(jié)束妊娠，只要不在繼續(xù)出現(xiàn)陰道流血情況,待產(chǎn),胎肺成熟后手術(shù)分娩,術(shù)前備血及請上級醫(yī)師參與手術(shù)。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況，避免產(chǎn)褥感染,術(shù)中出血多及時輸血治療，72,,.6、介紹新進展（/和治療：PAGE13PAGE13深圳光明新區(qū)中心醫(yī)院科教科編制前置胎盤在診斷及處理原則上沒有更新的內(nèi)容，只有在治療36367、指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對患者的損傷及風險等:下來要注意觀察的是有無陰道出血及胎心的情況，36周后可復查彩時手術(shù)。8、確定下一步的治療方案，根據(jù)患者情況，進行健康指導（①近期治療方案:治療/：主查醫(yī)師總結(jié)（主查醫(yī)師對此次查房進行總結(jié)，指出優(yōu)點和不足之處。總結(jié)要點：①通過本病例實習醫(yī)師及住院醫(yī)師掌