關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術護理查房

關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術護理查房第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日什么叫關節(jié)鏡？關節(jié)鏡是一種觀察關節(jié)內部結構的直徑5mm左右的棒狀光學器械，是用于診治關節(jié)疾患的內窺鏡。該器械從1970年開始推廣應用。關節(jié)鏡在一根細管的端部裝有一個透鏡，將細管插入關節(jié)內部，關節(jié)內部的結構便會在監(jiān)視器上顯示出來。因此，可以直接觀察到關節(jié)內部的結構。關節(jié)鏡不僅用于疾病的診斷，而且已經廣泛用于關節(jié)疾病的治療。關節(jié)鏡手術是一種微創(chuàng)手術,開始主要應用于膝關節(jié),后相繼應用于髖關節(jié)，肩關節(jié)，踝關節(jié)，肘關節(jié)及手指等小關節(jié)等。第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日關節(jié)鏡手術的優(yōu)點

1、切口小，美觀，可避免晚期因關節(jié)表面和運動部位的瘢痕而引起的刺激癥狀；

2、屬于微創(chuàng)手術，痛苦小，術后反應較小，患者易于接受；

3、術后早期即可活動和使用肢體，避免長期臥床并發(fā)癥，減少護理人員和費用；

4、并發(fā)癥相對較少；

第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日5、基本不影響關節(jié)周圍肌肉結構，術后可早期進行功能鍛煉，防止關節(jié)長期固定引起的廢用和并發(fā)癥；6、可以在近乎生理環(huán)境下對關節(jié)內病變進行觀察和檢查，有“把眼睛和手指放入關節(jié)內”之稱，可對關節(jié)進行動力性檢查，提高了診斷能力.7、關節(jié)鏡可施行以往開放性手術難以完成的手術，如韌帶重建術、半月板部分切除術等。

8、治療關節(jié)內各種炎癥．如骨性關節(jié)炎滑膜炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎、化膿性關節(jié)炎，剝脫性骨軟骨炎等第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日前交叉韌帶(ACL)損傷是常見的膝關節(jié)損傷之一。隨著社會發(fā)展，我國競技體育水平的提高和群眾性體育運動的廣泛開展，運動創(chuàng)傷中發(fā)生的膝關節(jié)ACL損傷日益增多，傷后早期由于膝關節(jié)腫脹、疼痛、肌肉痙攣，臨床診斷較困難，大部分ACL損傷的急性創(chuàng)傷性膝關節(jié)血腫病人在急診和門診被誤診，延誤為慢性ACL損傷，導致一些并發(fā)癥后才來診治，錯過了最佳治療時機，病人常常出現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)定，有的繼發(fā)半月板損傷或關節(jié)軟骨損傷。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日前交叉韌帶的功能解剖與生理功能

前交叉韌帶實質部是既有彈性又有剛性的致密結締組織，位于關節(jié)內，卻被滑膜包繞，是關節(jié)內滑膜外結構。為無血管組織，其營養(yǎng)通過滑膜組織及滑液提供?；ぐ櫛诟缓?，韌帶近段營養(yǎng)來源膝中動脈，遠端部分來自膝下內外動脈。前交叉韌帶的最主要功能是防止脛骨前移，還有限制脛骨內旋，防止過伸以及限制內外翻的作用。第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日膝關節(jié)解剖圖側面觀第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日損傷的種類

1、ACL實質部斷裂：可分為部分斷裂和完全斷裂。部分斷裂比完全斷裂要少見。

2、ACL脛骨止點撕脫骨折

1）脛骨髁間棘撕脫骨折。

2)ACL股骨止點的撕脫骨折。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)與診斷病史和體檢：首先病人有明顯的外傷史，以運動傷損傷多見，常見于運動過程中的起跳落地時膝關節(jié)扭傷。其次是車禍傷，從移動物體上摔下，常合并膝關節(jié)多韌帶的損傷。

前交叉韌帶損傷急性期癥狀：病人在運動時驟然減速時作扭轉動作時，突然出現(xiàn)膝關節(jié)劇烈疼痛，聽到膝關節(jié)內響亮的破裂聲，有時會感到關節(jié)出現(xiàn)錯動感，及由于韌帶的損傷關節(jié)內出血而出現(xiàn)明顯的關節(jié)腫脹和影響關節(jié)活動和行走。

第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日前交叉韌帶損傷慢性期的癥狀：急性期過后其典型的癥狀是膝關節(jié)不穩(wěn)，在做急轉或急停動作時出現(xiàn)膝關節(jié)錯動感，甚至在日常生活中的一些動作如轉身都會出現(xiàn)膝關節(jié)錯動的感覺，頻率逐漸增加。在跑步時有膝關節(jié)脫位的感覺。對于時間很長的前交叉韌帶斷裂，常繼發(fā)內外側半月板撕裂而出現(xiàn)關節(jié)別卡或者交鎖的癥狀。繼發(fā)關節(jié)退行性變或軟骨損傷者有膝關節(jié)慢性疼痛。

第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日輔助檢查1、抽屜試驗陽性方法：患者屈膝90度檢查者雙手圍抱小腿上部，用力向前牽拉小腿，如脛骨向前移位幅度很明顯，即為前抽屜實驗陽性，有時因膝部疼痛，肌肉痙攣而出現(xiàn)假陽性，此時，應注意固定大腿和足，還要與健側認真對比。如前抽屜實驗陽性不但出現(xiàn)于屈膝位還出現(xiàn)于伸膝位，又有較明顯的膝過伸，常提示前交叉韌帶已完全斷裂，否則只有部分損傷的可能。

2、Lachman試驗，軸移試驗陽性。3、常規(guī)膝關節(jié)正側位X線片，排除膝關節(jié)骨折，評估已存在的關節(jié)退行性改變。4、核磁共振(MRI)診斷交叉韌帶斷裂非常有價值。5、診斷性關節(jié)鏡探查是必不可少的。用膝關節(jié)鏡和探鉤對關節(jié)內腔隙按一定的順序進行觀察，這樣才能清楚了解所有關節(jié)內病變，避免遺漏。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日治療原則1.保守治療：急性的膝關節(jié)前交叉韌帶損傷，如果關節(jié)腫脹明顯，疼痛，需要立即進行冰敷，膝關節(jié)支具制動。由于在急性期，關節(jié)的腫脹和疼痛，病人通常拒絕醫(yī)生的檢查。因而各試驗常為陰性。做X線和MRI檢查后可觀察3周后再進行膝前交叉韌帶損傷的檢查，判斷是否需要行關節(jié)鏡手術治療。這樣可避免漏診前交叉韌帶附著點撕脫骨折。保守治療可以用于對體育運動要求很少的單純前交叉韌帶損傷的老年患者，目的是恢復大部分的日?；顒?，而無法滿足劇烈運動的要求。保守治療意在康復。過程包括兩步：第一步是消除炎癥反應、恢復關節(jié)活動度和肌肉控制力?？捎帽髞頊p輕疼痛和腫脹，活動關節(jié)和髕骨，同時進行肌肉力量訓練以避免肌肉萎縮。第二步是強調腘繩肌和股四頭肌力量的訓練，一旦患者恢復正常步態(tài)則進行平衡訓練和本體感覺訓練。

第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日保守治療應使用功能性支具，它可以為前交叉韌帶損傷的患者提供膝關節(jié)全方位的穩(wěn)定，并允許一定范圍內的活動。功能性支具的作用有二：一是提高本體感覺，二是避免再損傷。

2.前交叉韌帶的修復：對與前交叉韌帶附著點撕脫骨折可在關節(jié)鏡下在骨塊兩側打隧道通過穿鋼絲或用愛惜幫5號縫線固定。也可用螺釘固定。對股骨端附著點撕脫骨折可用縫合錨技術固定。3.前交叉韌帶斷裂關節(jié)鏡下韌帶重建術：目前前交叉韌帶斷裂的經典的手術治療方法是關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術?？梢允褂米泽w的，異體肌腱和人工韌帶替代斷裂的前交叉韌帶。第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日為什么要冰敷呢？收縮血管、減少滲血、消除腫脹、減輕疼痛。第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日如何觀察末梢血運？1)皮膚色澤：正常為紅潤，異常為發(fā)紺和蒼白要區(qū)分血運障礙的性質，如果是靜脈循環(huán)障礙（紅潤—紫紺—紫紅—紫黑—水泡）；如果是動脈循環(huán)障礙，則為蒼白。

2)皮膚溫度：暖/涼。

3)血管充盈情況：用手指按壓皮膚或者甲床由蒼白—紅潤為正常。

4)足背動脈搏動及肢體腫脹情況。第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日

病情介紹患者李興磊，男性，31歲，已婚，自述于2周前在籃球場打籃球時不慎被他人撞傷左膝關節(jié)，左膝關節(jié)著地，傷后左膝劇烈疼痛，活動受限，無開放性傷口，膝關節(jié)逐漸腫脹，患者當時未給予重視，未予治療，在家休息，癥狀無好轉，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，行X線示：膝關節(jié)骨質未見異常，給予理療、制動處理，癥狀無明顯好轉。為求進一步診治，來我院就診，門診MRI檢查示：1、左膝前交叉韌帶斷裂：2、左股骨下端、脛骨上端多發(fā)骨挫傷：3、左膝關節(jié)腔及髕上囊積液，遂于”左膝前交叉韌帶損傷”于2012-6-1416：00收住我科。查體：左膝關節(jié)局部輕度腫脹，無明顯畸形，局部皮溫不高，膝關節(jié)外側壓痛，活動受限：研磨試驗（+）,抽屜試驗（+），左足未稍循環(huán)、感覺可，入科后遵醫(yī)囑給予完善入院檢查，患肢石膏外固定制動、活血等處理。于7-2送手術室在腰麻醉下行關節(jié)鏡檢術。確診左膝前交叉韌帶斷裂。于8-3上午送手術室在腰麻醉下行左膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術。術中順利，出血約50ML，于11：00返回病房。術后醫(yī)囑給予按腰麻醉后常規(guī)護理，抗炎、心電監(jiān)護、吸氧、冰敷24h，患肢屈曲30度，留置尿管、會陰護理等對癥治療?；颊攥F(xiàn)在術后27天，患者佩戴卡盤式支具60度柱拐下床不負重行走。第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日護理問題1、疼痛:與關節(jié)積液有關；2、軀體移動障礙:與行走疼痛、關節(jié)腫脹有關；3、恐懼心理:與意外損傷的打擊和對手術的不了解有關；4、潛在的并發(fā)癥:手術后感染、關節(jié)僵硬、關節(jié)腔積液、韌帶斷裂、下肢深靜脈血栓形成等。5、異體排斥反應關節(jié)溶解第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日護理措施一、術前護理二、術后護理三、功能鍛煉四、注意事項五、出院指導第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日一、術前護理1、心理護理由于是一項新的治療技術，病人缺少相關知識的了解，再由于患者大多數(shù)是青壯年，術前膝關節(jié)不穩(wěn)和滑脫感導致患者產生恐懼感等，擔心手術會導致下肢運動功能障礙，影響日常工作和生活，從而產生恐懼、焦慮、煩躁等心理。因此我們需要耐心向患者介紹手術的目的，意義，基本操作程序，治療效果。解除患者焦慮’樹立信心，保證患者最佳狀態(tài)接受治療。另外說明韌帶重建術過后需要一段時間的恢復性功能鍛煉的重要性，患者必須堅持完成。2、皮膚準備：備皮，切口四周20CM范圍內毛剃干凈，消毒皮膚，術前一天協(xié)助患者洗澡。3、術前一天遵醫(yī)囑做好抗生素皮試，預防性使用抗生素，通知患者禁飲12h，禁水4h等。4、適應性行為訓練（1）指導患者在床上練習使用便器大小便以免術后不習慣后排尿排便困難。第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日（2）指導患者踝關節(jié)屈伸鍛煉及下肢肌肉等長收縮鍛煉。方法如下:踝關節(jié)屈伸鍛煉:踝關節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，15min/次，3-4次/d。能促進血液循環(huán)、消除腫脹。股四頭肌收縮練習：患者仰臥或坐臥位，患肢固定，膝關節(jié)伸直，繃緊大腿肌肉，持續(xù)10s再放松10s，如此反復。以檢查髕骨不能上下滑動為有效，10-20min/次，3-4次/d。能增強下肢肌力。直腿抬高練習：患者仰臥位，健側膝關節(jié)屈曲，患側膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)功能位，抬高患肢，抬腿高度為10-20cm,持續(xù)10s，5-10min/次，2-3次/d。能增強下肢肌力，預防深靜脈血栓。腘繩肌等長收縮練習：患者足跟墊一軟枕，患側膝關節(jié)用力下壓，使大腿后側肌肉繃緊及放松，5-10min/次，2-3次/d。能增強下肢肌力。第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日股四頭肌等長收縮鍛煉方法第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日直腿抬高訓練方法第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、術后護理1、生命體征的監(jiān)測嚴密觀察生命體征的變化，尤其注意體溫的變化，若手術3d體溫超過38.5度以上，應報告醫(yī)生抽血查血常規(guī)，以便發(fā)現(xiàn)有無感染。2、術后患肢常規(guī)冰袋冷敷24-48h，切口用彈力繃帶加壓包扎，以減少局部滲血，滲液，防止膝關節(jié)腫脹。包扎的松緊度要適宜，并保持切口敷料干燥，包扎期間密切觀察患肢末稍血運、皮溫、感覺、踝、及足趾活動即足背動脈波動情況。第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日3、術后去枕平臥為6h，患肢用軟枕墊高，保持患肢屈曲15-30度，保持中立位，促進靜脈回流，以減輕肢體腫脹。4、疼痛護理疼痛可影響患者的休息、睡眠及飲食，從而影響術后功能鍛煉，故可預防性使用鎮(zhèn)痛泵或根據患者對疼痛的耐受情況，適當運用止痛劑，冷敷也可以減輕疼痛。5、飲食護理術后禁食6h后，可進半流質清淡易消化食物，如米粥、面湯等，少食多餐，禁食牛奶、甜食以免腹脹；次日可進普食，指導其進食高蛋白、高熱量食物；術后由于患者臥床，腸蠕動減慢易發(fā)生便秘，應增加粗纖維食物新鮮蔬菜，多食水果如香蕉，禁食辛辣食物。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日方案一（比較開放）6、功能鍛煉（1周內）1）術后當日麻醉平面消失后，開始踝關節(jié)伸曲（踝泵）鍛煉，如疼痛不明顯，可以嘗試股四頭肌等長收縮鍛煉。2）術后第1天:繼續(xù)股四頭肌等長收縮練習，>500次/d,逐日增加100次?？梢栽黾踊贾墓伤念^肌收縮力30%。直腿抬高練習，5-10次/d，5-10分/次。3）術后第2天，腘繩肌等長收縮練習，5-10min/次，2-3次/d。4）術后第3天，可以開始使用CPM進行鍛煉，控制角度在30度以內。2次/d,30分