分裂癥與其他精神病性障礙

要?dú)缫粋€(gè)人，必先使其瘋狂。－普布利柳斯·西魯斯意情知知情意一概述精神分裂癥（schizophrenia）

精神分裂癥是一組病因未明的常見(jiàn)精神疾病，多起病于青壯年，常有感知、思維、情感、行為等方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)，通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害,自然病程多遷延。發(fā)病率與患病率發(fā)病率：0.07-0.52‰，平均:0.24‰患病率:0.9-17.4‰，平均:5.8‰(WHO報(bào)告)，世界平均水平約1%我國(guó):1993年在7個(gè)地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)時(shí)點(diǎn)患病率:5.31‰

終生患病率:6.55‰中國(guó)6.55‰（女＞男，(1.6:1)，城市＞農(nóng)村）發(fā)病年齡多在青壯年（16－25歲占2/3，男居多，25－30歲，女居多）住院率最高：占精神科住院患者的2/3復(fù)發(fā)率高：首次發(fā)病治愈后2年之內(nèi)，如果不維持治療，復(fù)發(fā)率高達(dá)80%致殘率高：主要構(gòu)成精神殘疾精神分裂癥在美國(guó)1每一千人中，有三四人患此癥2每一年，有十萬(wàn)人被診斷此癥3每天，有60萬(wàn)各種精神分裂癥患者在積極接受長(zhǎng)期治療4每年，用來(lái)幫助精神病患者的醫(yī)療、住院、各種社會(huì)福利、薪資損失的各項(xiàng)費(fèi)用，達(dá)10億至20億美金二臨床癥狀前驅(qū)癥狀個(gè)性改變（人格改變）神經(jīng)衰弱表現(xiàn)異常行為多疑對(duì)身體過(guò)分關(guān)注陽(yáng)性癥狀評(píng)論性、命令性幻聽(tīng)，思維化聲(思維鳴響)思維松弛、思維破裂語(yǔ)詞新作、象征性思維內(nèi)心被揭露感異己體驗(yàn)：被控制感，思維云集（強(qiáng)制性思維），思維中斷情感倒錯(cuò)不協(xié)調(diào)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮（精神功能的異?；蚩哼M(jìn)）陰性癥狀思維貧乏情感淡漠意志缺乏既不熟視無(wú)睹，又不草木皆兵（精神功能的減退或缺失）其他癥狀●認(rèn)知功能障礙記憶下降注意力不集中學(xué)習(xí)、工作效率明顯下降，能力減退精細(xì)操作、協(xié)調(diào)性差●

妄想（思維障礙）（1）內(nèi)容荒謬離奇，邏輯荒謬，發(fā)生突然。（2）妄想所涉及的范圍有不斷擴(kuò)大和泛化的趨勢(shì)，或具有特殊意義。（3）病人對(duì)妄想多不愿暴露并企圖隱瞞它?！皠⑻庨L(zhǎng)，領(lǐng)導(dǎo)，你們好。我在這里一切都好，大家都好。希望您積極工作，努力學(xué)習(xí)，提高思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。同志們走勤奮的道路，人人有科學(xué)知識(shí)，更有理論現(xiàn)代化……”

張剛先生：當(dāng)你接到我的信的時(shí)候，就是將得到最高獎(jiǎng)賞的時(shí)候——大家對(duì)您的信任，請(qǐng)您不要恢心，人民永遠(yuǎn)支持您，我并未去世——四川日?qǐng)?bào)。他是一個(gè)殺人的創(chuàng)子手。她向您求婚，想盜竊國(guó)家機(jī)密，請(qǐng)您放心，是用鋼筆寫(xiě)的，這種沒(méi)有心肝的人我經(jīng)常見(jiàn)到。我沒(méi)有見(jiàn)過(guò)這樣忘恩負(fù)義的人。王平處長(zhǎng)，我明白您的思想——喋血雙雄——五萬(wàn)五千五百五角五分錢——?jiǎng)⑿⊙汀獜埨先??！薄窕糜X(jué)和感知覺(jué)障礙幻聽(tīng)(肯定的、否定的、命令性的)幻視幻嗅幻觸●情感障礙（情感平淡、情感倒錯(cuò)、表情倒錯(cuò)）●意志活動(dòng)障礙（活動(dòng)減少、缺乏主動(dòng)性、行為變得孤僻、被動(dòng)、不注意清潔衛(wèi)生、呆坐或臥床等）●緊張綜合征（緊張性木僵、緘默不動(dòng)、被動(dòng)性服從，并伴有肌張力增加）自知力障礙、社會(huì)功能受損病期：CCMD-3：1個(gè)月

DSM-Ⅳ：6個(gè)月

病程時(shí)間陽(yáng)性癥狀陰性癥狀精神衰退癥狀演變趨勢(shì)

Case1劉某，男，18歲，學(xué)生。約在4年前，患者無(wú)原因逐漸與人交往減少，生活懶散，孤獨(dú)少語(yǔ)，不與同學(xué)來(lái)往，不能像往常那樣踏實(shí)地讀書(shū)，表現(xiàn)為東張西望，聽(tīng)課后不能理解老師所講的內(nèi)容。初中畢業(yè)考試的成績(jī)比以前明顯下降，高中入學(xué)考試后落榜。家長(zhǎng)送患者到另一高中就讀，但是在上課時(shí)發(fā)呆，不和同學(xué)們接觸交往，常獨(dú)自呆坐在教師內(nèi)。因期末考試不及格，又轉(zhuǎn)學(xué)到另一所高中。轉(zhuǎn)學(xué)后表現(xiàn)如前，期末考試各門功課度不及格。高二新學(xué)期開(kāi)學(xué)后，患者向家長(zhǎng)要求不再讀書(shū)了，未征得家長(zhǎng)同意，就不再去上學(xué)。在家呆坐，或偶爾看書(shū)報(bào)。家人要與患者交談時(shí)就說(shuō)“心煩”而拒絕交談。于1999年9月，曾往當(dāng)?shù)鼐癫≡呵笾?，診治情況不詳。出院后人獨(dú)處，不出家門。生活懶散，表現(xiàn)尾部主動(dòng)進(jìn)食，不出家門，不洗澡，不漱口，白天不去廁所就在自己房間內(nèi)大小便?？匆?jiàn)家人就躲起來(lái)。有時(shí)患者認(rèn)為別人吐痰時(shí)表示對(duì)自己反感。

2000年8月，患者要求去上學(xué)，但是，每天早上4點(diǎn)起床后發(fā)呆，不洗漱。在返回院校后，上課時(shí)不看黑板而發(fā)呆看地面。患者對(duì)教師提問(wèn)不做回答，不與同學(xué)交往，不做作業(yè)。兩個(gè)月后又不去上學(xué)，各科考試成績(jī)都不及格?；颊咴诠?jié)假日獨(dú)自呆在租的房間內(nèi)也不出門，在房間內(nèi)大小便。三主要分類●偏執(zhí)型(妄想型)━━疑（幻覺(jué)妄想為主，患病人數(shù)最多，預(yù)后較好)●青春型━━亂（思維破裂，行為幼稚，愚蠢）●緊張型━━僵（木僵與興奮交替）●單純型━━懶（起病緩慢，陰性癥狀為主，預(yù)后最差，容易衰退)●未分型(又稱其它型)類型起病年齡起病形式臨床特點(diǎn)預(yù)后單純型青少年緩慢，持續(xù)進(jìn)展。孤僻被動(dòng)、情感淡漠行為退縮治療效果差，預(yù)后不良青春型青春期急性或亞急性情感變化突出預(yù)后不良緊張型青年或中年起病急，發(fā)作性病程緊張性興奮、緊張性木僵對(duì)治療效果敏感，預(yù)后較好偏執(zhí)型青壯年或中年緩慢起病，逐漸形成幻覺(jué)、妄想治療效果尚好預(yù)后較好Case2

張某，男，22歲，大學(xué)生。2周前，患者較以前沉悶，下課后機(jī)回宿舍臥床，注視屋頂一角，后呆坐床上。聽(tīng)課時(shí)常發(fā)愣，有時(shí)低聲自言自語(yǔ)，或冷笑，常遲到或曠課。1周前，患者動(dòng)作遲緩，一頓飯需一個(gè)多小時(shí)，有時(shí)走到廁所邊就站住不動(dòng)。5天前，整天臥床，不吃不喝，叫他推他均無(wú)反應(yīng)，表情呆板。入院檢查時(shí)，全身肌張力增高，將四肢上舉或抬高頭部，患者保持此姿勢(shì)很久不變?；颊咦≡?0天后，突然起床，在屋中不斷來(lái)回走動(dòng)，反復(fù)高喊：“沖、沖”表情緊張。四偏執(zhí)性精神障礙偏執(zhí)性精神障礙（paranoiddisorders）是一組以妄想為突出臨床表現(xiàn)的精神病障礙妄想具有系統(tǒng)化的傾向，個(gè)別伴有幻覺(jué)但短暫不突出。[臨床表現(xiàn)]本病發(fā)展緩慢，多不為周圍人所察覺(jué)。逐漸發(fā)展為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，內(nèi)容可為被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸大、疑病等。[診斷與鑒別診斷]以系統(tǒng)性妄想為主要癥狀，內(nèi)容比較固定，具有一定的現(xiàn)實(shí)性，社會(huì)功能受損，病程持續(xù)三個(gè)月以上，排除其他相關(guān)疾病即可診斷。[治療和預(yù)后]康精神病藥可以起到鎮(zhèn)靜情緒、緩解妄想的作用，但藥物治療最大的障礙是患者不依從。不同診斷下，“偏執(zhí)”的含義偏執(zhí)狀態(tài)——即妄想狀態(tài)，非疾病學(xué)診斷，只是一種描述性的過(guò)渡診斷——有精神病，暫無(wú)法分類。精神分裂癥偏執(zhí)型——診斷精神分裂癥，以幻覺(jué)、妄想為主要表現(xiàn)。偏執(zhí)性障礙——這是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的疾病學(xué)診斷，以系統(tǒng)化的妄想為主要表現(xiàn)，與分裂癥的最大區(qū)別是不出現(xiàn)精神衰退，人格保持相對(duì)完整。五病因生物學(xué)因素社會(huì)心理學(xué)因素心理動(dòng)力學(xué)理論生物學(xué)因素遺傳同卵雙生子的共患率為48%,異卵雙生子的共患率為17%家庭研究：一般人群患病率（1%），精神分裂癥的家屬的患病率要高得多，其子女為13%，孫子女為6%（Sarason，1999）寄生子研究--家族史陽(yáng)性的子女寄生子患病率高。多巴胺活動(dòng)過(guò)量（DA）多巴胺假說(shuō):精神分裂癥是多巴胺在某些突觸部位的過(guò)量活動(dòng)造成的，或是數(shù)量增多，或是突觸后多巴胺受體過(guò)多，或是多巴胺受體變得過(guò)度敏感?？苟喟桶匪幬镏粚?duì)精神分裂癥的部分癥狀（主要是陽(yáng)性癥狀）有效去甲腎上腺素（NE），血清素（5－HT）通路功能障礙腦影像學(xué)提示腦結(jié)構(gòu)和發(fā)生上的異常社會(huì)心理學(xué)的解釋早期創(chuàng)傷家庭問(wèn)題嚴(yán)重的應(yīng)激事件等社會(huì)地位社會(huì)支持心理動(dòng)力學(xué)理論●Frued認(rèn)為精神分裂癥是病人倒退至早期的（幼年的）自我狀態(tài)：－表現(xiàn)出受壓抑的潛意識(shí)內(nèi)容的泛濫－退行至幼年階段。表現(xiàn)為說(shuō)話口齒不清，不講衛(wèi)生等－現(xiàn)實(shí)性與非現(xiàn)實(shí)性的混淆，由此引起概念、抽象及整合性思維障礙●人格理論邊緣型人格、分裂型人格、神經(jīng)癥性人格新心理分析學(xué)派:

強(qiáng)調(diào)人與人之間的相互關(guān)系及焦慮的作用。

精神分裂癥起源于人的焦慮并以混亂的方式對(duì)待他人。六治療早期的治療嘗試

20C40S前，采用讓患者發(fā)熱、昏迷、睡眠的方法，以緩解癥狀，但令患者非常痛苦且易引起多種并發(fā)癥藥物治療抗精神病藥物分類第一代抗精神病藥物酚塞嗪類藥物（氯丙嗪……）硫雜蒽類藥物（泰爾登....）丁酰苯類藥物（氟哌啶醇......）苯甲酰胺類藥物（舒必利......）第二代抗精神病藥物：利陪酮（risperidon）奧氮平（olanzapine）氯氮平（clozapine）喹地平（qietiapine）強(qiáng)調(diào)以藥物治療為主，結(jié)合心理治療和社會(huì)干預(yù)藥物治療目前均是對(duì)癥治療，而不是根治性的，但治療有效因精神分裂癥的病程是反復(fù)發(fā)作的過(guò)程，有人提出精神分裂癥在頭5年波動(dòng)約占75%15年內(nèi)波動(dòng)約占15%維持治療時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于5年，甚至終身服藥ECT治療心理治療1、心理教育程序：有關(guān)疾病的知識(shí)－病因、病程、服藥等2、情感聯(lián)絡(luò)與交流訓(xùn)練：加強(qiáng)交流，減少?zèng)_突3、社會(huì)及特殊技能訓(xùn)練：提高社交技能，教授生存技能4、行為管理訓(xùn)練：強(qiáng)化技術(shù)、問(wèn)題解決訓(xùn)練5、家庭干預(yù)：降低情緒表達(dá)－減少面對(duì)面的時(shí)間、減少批評(píng)性評(píng)價(jià)和敵意、給病人一定的自我決定權(quán)利等

(精神分裂癥全病程圖)治療目標(biāo)是：

全病程治療使患者回歸社會(huì)前驅(qū)期急性期恢復(fù)期

精神分裂癥的完整治療Case3西安市南郊長(zhǎng)延堡，劉xx，女，16歲，1998年2月8號(hào)初診，發(fā)病前同正常人一樣。14歲那年，因家庭矛盾，其母上吊自盡，對(duì)她心理打擊很大，以后性格怪異，不愛(ài)說(shuō)話。一天晚上在校上晚自習(xí)時(shí)，突然發(fā)病，時(shí)哭時(shí)笑，胡言亂語(yǔ)，一會(huì)兒說(shuō)她看見(jiàn)了自己的母親，一會(huì)又說(shuō)母親在陰間如何如何。后經(jīng)同學(xué)叫來(lái)校醫(yī)針灸，用安定片藥物處理后，恢復(fù)正常，蘇醒后她自己也不知道發(fā)生了什么事。近二年來(lái)，時(shí)有發(fā)作，四處求醫(yī)。常用精神病性障礙評(píng)估量表1簡(jiǎn)明精神病量表（BPRS)2陰性癥狀量表和陽(yáng)性癥狀量表(SANS,SAPS)3精神現(xiàn)狀檢查(PSE)4明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查表(MMPI)5錐體外系副反應(yīng)量表(RSESE)6心理健康評(píng)定量表－精神病性分量表(PHS-sc)境界例（borderlinecase)癥候群1有自我破壞的沖動(dòng)，表現(xiàn)為過(guò)度浪費(fèi)，性沖動(dòng)控制不住，賭博、盜竊、過(guò)食、自傷等（至少符合其中2項(xiàng)表現(xiàn)）2不安定偏激的人際關(guān)系，表現(xiàn)為對(duì)人的態(tài)度變化極端激烈，好空想，價(jià)值虛無(wú)化的傾向嚴(yán)重，不斷利用他人滿足自己的私欲和利益3不分場(chǎng)合的激怒，不能控制自己的憤怒4同一性障礙，即在自我成長(zhǎng)過(guò)程中與自已的性別特征相背離，自我的生活方式和目標(biāo)選擇混亂，人際關(guān)系或交友關(guān)系混亂5情緒不安定，突然產(chǎn)生恐怖，有焦慮不安等傾向，但一般在2－3小時(shí)內(nèi)會(huì)恢復(fù)過(guò)來(lái)6一個(gè)人孤獨(dú)時(shí)感到難熬，為了避免孤獨(dú)，拼命交際，甚至發(fā)生濫交的性行為，情緒容易低落7頻繁對(duì)自我的身體、生理狀態(tài)進(jìn)行破壞，如自殺、自傷等，經(jīng)常吵架或攻擊他人8慢性的空虛感和寂寞感以上8個(gè)項(xiàng)目須有5個(gè)項(xiàng)目以上可診斷為境界例推薦影視《美麗心靈》（ABeautifulMind）環(huán)球公司(UniversalPictures,USA)2001年主演：羅素·克洛（RussellCrowe）埃德·哈里斯（EdHarris）珍妮弗·康奈利（JenniferConnelly）導(dǎo)演：朗·霍華德（RonHoward）推薦影視鋼琴師（ThePianist）2002年主演：艾德林·布羅迪（Ad