急性農(nóng)藥中毒

急性農(nóng)藥中毒常用農(nóng)藥殺蟲劑：有機(jī)磷（OPI）、氨基甲酸酯類、有機(jī)氯、擬除蟲菊酯類。除草劑：百草枯滅鼠藥急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒按大鼠經(jīng)口LD50（半數(shù)致死量LethalDose,50)將有機(jī)磷分為以下四類：劇毒類：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）、高毒類：甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、和敵敵畏。中度毒類：樂果、倍硫磷、除線磷、已硫磷、和敵百蟲。低毒類：馬拉硫磷病因

接觸史：皮膚胃腸道呼吸道急性中毒：常見于日常生活中慢性中毒：職業(yè)中毒中毒機(jī)制（掌握）

擬制乙酰膽堿酶→乙酰膽堿蓄積↑→①M(fèi)樣癥狀（毒蕈堿）②N樣癥狀（煙堿）③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀→呼吸衰竭死亡

發(fā)病時間OPI中毒途徑、種類、劑量、口服中毒時的胃內(nèi)容物，口服10分鐘-2小時吸入30分鐘經(jīng)皮膚2~6小時很少超過12小時臨床表現(xiàn)（掌握）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀毒蕈堿（M）樣癥狀煙堿（N）樣癥狀交感神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要是中樞神經(jīng)受乙酰膽堿刺激引起頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、共濟(jì)失調(diào)、驚厥或昏迷毒蕈堿（M）樣癥狀平滑肌痙攣：如腹痛、支氣管痙攣所致氣促、瞳孔縮小、惡心、嘔吐、多尿、大小便失禁。腺體分泌增加：多汗、流涎、口鼻分泌物增多、流淚、腹瀉、肺水腫。可有心率減慢和低血壓。煙堿（N）樣癥狀肌纖維顫動、肌肉痙攣，進(jìn)而肌無力、癱瘓及呼吸肌麻痹而死亡。交感神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

作用于交感神經(jīng)節(jié)，其節(jié)后纖維釋放兒茶酚胺增加，引起高血壓、心率加快、心律失常。并發(fā)癥

并發(fā)癥（掌握）

中間綜合征恢復(fù)期反跳恢復(fù)期猝死遲發(fā)性神經(jīng)病中間綜合征機(jī)制：有機(jī)磷中毒致突觸后神經(jīng)肌肉接頭點(diǎn)功能障礙。癥狀：頸屈肌、顱神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓5%~10%急性O(shè)PI中毒病人恢復(fù)后1~4天發(fā)病；通常4~18天緩解恢復(fù)期反跳機(jī)制：洗胃不徹底或阿托品化后停藥過早、過快。多發(fā)生于治療恢復(fù)后24~96h。突然再現(xiàn)急性中毒綜合癥并進(jìn)展迅速，嚴(yán)重者再度昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止?；謴?fù)期猝死機(jī)制：有機(jī)磷對心臟的毒性所致。多發(fā)生于治療恢復(fù)后3~5天，突然猝死。病程中心電圖常有扭轉(zhuǎn)型室速、傳導(dǎo)阻滯、Q-T間期延長、室顫等改變。遲發(fā)性神經(jīng)病機(jī)制：認(rèn)為與OPI抑制神經(jīng)靶酯酶、破壞神經(jīng)能量代謝過程和損害軸索有關(guān)表現(xiàn)為：肢體末端、下肢麻木、刺痛、無力、癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查

膽堿酯酶活性測定特異性指標(biāo)常能提示嚴(yán)重程度、觀察療效及判斷愈后。OPI代謝產(chǎn)物的測定對硫磷中毒后尿中出現(xiàn)對硝基酚；敵百蟲中毒后尿中出現(xiàn)三氯乙醇。其他檢查如胸部X線、心電圖、血生化、血?dú)夥治?，疑有遲發(fā)性神經(jīng)病時應(yīng)檢查肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)功能。診斷：（掌握）①接觸OPI后12小時內(nèi)發(fā)病，脂溶性高的OPI（如倍硫磷、除線磷）中毒發(fā)病可超過12h；②具備膽堿能神經(jīng)毒性癥狀；③全血膽堿能活力低于70%；④阿托品治療后M樣癥狀緩解。中毒分級

輕度中毒中度中毒重度中毒癥狀頭暈、頭痛、疲乏、無力、視物模糊、胸悶、惡心、嘔吐、多汗、瞳孔可縮小意識清楚或模糊、肌束纖顫、瞳孔縮小、流延、腹痛、腹瀉、呼吸困難驚厥、昏迷、肺水腫、呼吸衰竭全血膽堿酯酶50%-70%30%-50%<30%鑒別診斷急性胃腸炎中暑安眠藥中毒擬除蟲菊酯中毒氨基甲酸酯中毒治療（掌握）常規(guī)治療特效解毒藥血液灌流對癥治療常規(guī)治療（一）消除未吸收毒物催吐洗胃：首次徹底洗胃后要保留胃管，多次間斷洗胃，開始1次/（1~2h），以后視病情改為1次/（3~4h），一般中、重度中毒患者反復(fù)洗胃3~5d后引流液無農(nóng)藥味時拔出胃管或者改為鼻飼。導(dǎo)瀉：甘露醇、硫酸鎂等（二）消除已吸收毒物吸氧法：促進(jìn)毒物從肺部排出輸液法：促進(jìn)毒物從腎臟排出血液灌流法血液透析法換血或血漿置換療法特效解毒藥物阿托品用藥原則：提早用藥；足量用藥；反復(fù)用藥；膽堿酯酶復(fù)活劑：早期；足量；足療程（首選：氯解磷定；雙復(fù)磷）解毒藥應(yīng)用方法輕度中毒中度中毒重度中毒阿托品1~2㎎小時皮下注射，1~2h一次；阿托品化后0.5mg，皮下注射，4~6h一次

2~4㎎靜注，半小時后1~2㎎靜注，阿托品化后，每4~6h0.5~1㎎皮下注射

3~10㎎靜注，繼每10~30分鐘靜注2~5㎎；阿托品化后，每2~6h0.5~1㎎皮下注射。氯解磷定0.25~0.5g，稀釋后緩慢靜注，需要時2h重復(fù)給藥

0.5~0.75g，稀釋后靜注，每2h給予0.5g，共3次

0.75~1g稀釋后緩慢靜注，半小時后重復(fù)給藥，繼每小時靜滴0.25g，病情好轉(zhuǎn)，停藥觀察

雙復(fù)磷0.125~0.25g，肌注，必要時2~3h重復(fù)一次

0.5g肌注或稀釋后靜注，2~3h給予0.25g，連用1~3次

0.5~0.75g稀釋后靜注，半小時后重復(fù)0.5g；繼而每2~3h0.25g,連用2~3次碘解磷定0.4g稀釋后緩慢靜注，必要時2h后重復(fù)一次

0.8~1.2g稀釋后20~30分鐘滴水；每2h給予0.4~0.8g,共3次1.2~1.6g稀釋后靜注，半小時后重復(fù)0.6~0.8g；繼每2~3h0.25g，連用2~3次

鹽酸戊乙奎醚（長托寧）輕度中毒中度中毒重度中毒首次劑量1~2㎎2~4㎎4~6㎎重復(fù)劑量1~2㎎2㎎總劑量2.5㎎6㎎12㎎阿托品化皮膚黏膜干燥、口干、顏面發(fā)紅、瞳孔擴(kuò)大（對光反射存在）、心率增快、肺濕啰音減少或者消失，意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)。阿托品中毒瞳孔明顯擴(kuò)大、神志模糊、煩躁、譫語、驚厥、昏迷和尿潴留阿托品中毒的處理停藥必要時用安定或者水合氯醛阿托品停藥宜逐漸減量延時，可以靜脈改肌注或者皮下注射，再口服，直至全血膽堿酯酶活力達(dá)到正常60%以上，臨床癥狀和體征消失后才可停藥。氯解磷定的用法WHO推薦：首量：>30㎎/㎏，隨后8㎎/(kg.h)速度靜滴。突擊療法：1g，靜脈注射，1次/h。3次；1g，im，1次/2h，3次；1g，im，1次/3h；以后1g,im,1次/3h；日總量不超過12g。對癥治療防治腦水腫：應(yīng)用脫水劑，糖皮質(zhì)激素中間綜合征：對癥、支持療法，必要時氣管插管、機(jī)械通氣。肌無力和麻痹通常5~18天恢復(fù)中毒性心肌炎：營養(yǎng)心肌等防治各種并發(fā)癥及支持療法擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒常有的有溴氰菊酯（敵殺死）、殺滅菊酯（速滅殺?。?、二氯苯醚菊酯（除蟲凈）、胺菊酯等。多難溶于水或不溶于水，易溶于有機(jī)溶劑。此類農(nóng)藥可經(jīng)呼吸道、皮膚及消化道吸收，進(jìn)入人體代謝迅速，代謝產(chǎn)物與硫酸根、葡萄糖醛酸根結(jié)合，迅速隨尿、糞排出。中毒多因誤吸誤服所致。中毒機(jī)理

中毒機(jī)理至今尚沒有完全闡明。業(yè)已證明有如下機(jī)制選擇性的使神經(jīng)膜上Na+的“M”通道關(guān)閉延遲，Na+通道保持開放動作電位的去極化延長，周圍神經(jīng)出現(xiàn)重復(fù)動作電位，造成肌肉的持續(xù)收縮。抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞膜的γ-氨基丁酸受體，失去對腦的抑制功能，從而使腦的興奮性相對增高。興奮脊髓中間神經(jīng)元，干擾神經(jīng)細(xì)胞膜的鈣穩(wěn)態(tài)該類農(nóng)藥對血膽堿酯酶無明顯影響，其醇組成部分可興奮M樣受體和N樣受體。直接作用于神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)，使血糖、乳酸和腎上腺素增高，引起血管收縮，心律失常等。臨床表現(xiàn)觀察對象：接觸后出現(xiàn)皮膚、粘膜刺激癥狀或接觸性皮炎，而無明顯全身癥狀。輕度中毒：出現(xiàn)明顯全身癥狀包括頭痛、頭暈、乏力、食欲不振及惡心，并有精神萎靡、嘔吐、口腔分泌物增多或肌束震顫。重度中毒：除上述臨床表現(xiàn)外，具有下列一項表現(xiàn)者：①陣發(fā)性抽搐；②意識障礙；③肺水腫。診斷短期內(nèi)有大量擬除蟲菊酯密切接觸史出現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)興奮性異常為主的臨床表現(xiàn)。排除有類似表現(xiàn)的其他疾病治療擬除蟲菊酯中毒，目前尚無特效解毒劑，以對癥治療為主清除毒物發(fā)生中毒后，應(yīng)立即脫離中毒現(xiàn)場，脫去污染衣物。皮膚接觸者，應(yīng)立即用肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗污染局部。經(jīng)口中毒者，立即用溫清水或2%碳酸氫鈉溶液反復(fù)洗胃，然后用5%硫酸鈉40～60ml導(dǎo)瀉。對癥處理流涎癥狀明顯者，可用阿托品0.5～1.0mg肌注或靜注，切不可過量，以免加重抽搐，更不能阿托品化。安定、巴比妥類藥物及舒筋靈對中毒引起的運(yùn)動性癥狀如痙攣、扭曲、抽搐等可緩解其發(fā)作，須及早應(yīng)用。葛根素是有效的β受體阻滯劑，有擴(kuò)張冠狀動脈及腦血管、抗心律失常作用。用法：葛根素250～300mg靜注，2～4小時重復(fù)，總量可達(dá)1000mg。靜脈輸液以加速毒物排出，可酌情選用能量合劑、腎上腺皮質(zhì)激素、維生素B6、維生素C等藥物。維持電解質(zhì)、酸堿平衡。嚴(yán)重者可考慮透析療法。本類農(nóng)藥中毒搶救過程中，禁用肟類復(fù)能劑和腎上腺素。

急性氨基甲酸酯殺蟲劑中毒中毒機(jī)理中毒主要機(jī)理與有機(jī)磷農(nóng)藥相似，主要是抑制膽堿酯酶活性，使酶活性中心絲氨酸的羥基被氨基甲?；?，而失去對乙酰膽堿的水解能力。與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的不同作用快:以整分子與膽堿酯酶直接結(jié)合成疏松的復(fù)合物，所以潛伏期短，作用快?；謴?fù)快：氨基甲酸酯與膽堿酯酶結(jié)合是可逆的，逆轉(zhuǎn)后可重新獲得有活性的酶。不引起遲發(fā)性神經(jīng)?。罕豢刂频陌被柞；窠?jīng)靶酯酶（NTE）不會老化。臨床表現(xiàn)潛伏期長短不一，經(jīng)皮膚吸收中毒大約為0.5～6小時，經(jīng)口中毒則更快。主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、瞳孔縮