急性呼吸衰竭與機械通氣

急性呼吸衰竭與機械通氣概念急性呼吸衰竭是致病因素在數(shù)小時內(nèi)引起呼吸系統(tǒng)的功能損害，導(dǎo)致缺氧等一系列病理生理變化。臨床常見的急性呼吸衰竭有針對性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，支氣管哮喘重度發(fā)作，急性肺水腫等急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)ARDS機械通氣的應(yīng)用基礎(chǔ)病理及病理生理肺泡―毛細血管膜損害所導(dǎo)致的肺泡毛細血管通透性增加、肺血管充血伴出血、肺間質(zhì)水腫和肺泡性水腫、肺泡的微小血管萎陷和透明膜形成。肺功能肺通氣功能與彌散功能下降，肺通氣/血流比值失調(diào)臨床表現(xiàn)進行性呼吸困難、逐漸加重的紫紺、雙肺散在濕羅音、雙肺散在片狀陰影、低氧血癥。

ARDS的治療原則目前對ARDS尚無有效的治療方法積極治療原發(fā)疾病，阻止ARDS的惡化改善通氣和組織缺氧適時和適當?shù)膽?yīng)用機械通氣ARDS機械通氣應(yīng)用指征氧合指數(shù)

PaO2/FiO2<200:ALIPaO2/FiO2<100:ARDS血氣如在吸氧濃度>60%的情況下

PaO2<8kPa(60mmHg)、或PaCO2>6kPa(40mmHg)、或pH<7.30ARDS機械通氣應(yīng)用原則適時和適當?shù)膽?yīng)用提供患者最基本的通氣與換氣需要盡量避免或減少機械通氣所引起的肺損傷ARDS常用機械通氣模式無創(chuàng)機械通氣BiPAP：雙相雙水平正壓CPAP：持續(xù)氣道內(nèi)正壓體外負壓：胸甲或胸茄克有創(chuàng)機械通氣PPV：壓力預(yù)置型，如壓力輔助通氣PAV、壓力控制通氣PCV、壓力支持通氣PSV、壓力控制-同步間歇指令通氣PC-SIMV。VPV：容量預(yù)置型補充自主呼吸用力通氣：成比例反比通氣PAV、氣道壓力釋放通氣APRV、雙相氣道正壓通氣BIPAP。伺服-控制通氣：壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVC、自動轉(zhuǎn)換模式無創(chuàng)機械通氣在ARDS中的應(yīng)用應(yīng)用指征

ARDS早期，輕度缺氧、神志清楚、氣道分泌物較少。優(yōu)點：使用方便、相對舒適、并發(fā)癥少缺點：胃脹氣、面部不適、通氣效果差、受患者配合影響大。注意事項：合理使用、密切觀察、適時轉(zhuǎn)換有創(chuàng)機械通氣在ARDS中的應(yīng)用應(yīng)用指征中、重度缺氧、神志障礙、分泌物多、使用無創(chuàng)機械通氣無明顯療效優(yōu)點：通氣效果好、便于根據(jù)患者需要選用各種模式、便于氣道護理缺點：開放氣道容易繼發(fā)感染、氣壓傷、對心臟功能及血流動力學(xué)影響大注意事項：根據(jù)患者不同情況選用合理、適用的模式、密切監(jiān)測血流動力學(xué)和胸部體征、加強氣道護理PEEP在ARDS中的應(yīng)用應(yīng)用指征：通過普通的機械通氣模式效果不佳、內(nèi)源性PEEP高、FiO2為100%時PaO2仍<60mmHg優(yōu)點：提高功能殘氣量、增加肺組織順應(yīng)性、改善肺間質(zhì)和肺泡水腫、提高PaO2水平、緩解呼吸窘迫缺點：容易引起氣胸和縱膈氣腫、對心功能及血流動力學(xué)影響較大注意事項：PEEP先從3-5cmH2O開始，效果不佳時逐漸增加，一般不要超過20cmH2O，通常要求用相對安全PEEP(<20cmH2O)，最低毒性FiO2(<0.5)，來達到最佳的動脈氧合ARDS的機械通氣策略肺保護策略嚴格限制潮氣量和吸氣平臺壓，Vt5-8/kg，平臺壓<35mmHg允許性高碳酸血癥，PaCO250-100mmHg，pH>7.20恰當?shù)腜EEP和呼吸末肺容量延長吸氣時間策略延長吸氣時間或吸氣暫停時間增加吸呼比或使用反比通氣重癥支氣管哮喘重癥哮喘機械通氣應(yīng)用基礎(chǔ)各種原因?qū)е職獾蜡d攣和分泌物增多重度呼吸困難、紫紺、神志障礙、血流動力學(xué)改變嚴重通氣功能障礙，PEF和FEV1明顯下降嚴重低氧血癥重癥哮喘機械通氣的應(yīng)用指征既往有危重度發(fā)作史，本次發(fā)病又危重者既往雖無危重發(fā)作病史，但本次發(fā)作出現(xiàn)嚴重呼吸肌疲勞、意識障礙、嚴重低氧血癥、代謝性酸中毒經(jīng)各種藥物治療臨床癥狀無明顯緩解，PaCO2明顯上升伴有心、肝、腎等器官功能障礙重癥哮喘機械通氣的應(yīng)用原則是藥物治療的保障和輔助措施以改善通氣為主要目的減少患者呼吸做功和氧耗促進氣道分泌物排出重癥哮喘機械通氣模式無創(chuàng)性機械通氣無意識障礙、無需氣道保護、氣道分泌物少短期通氣支持、減輕呼吸負荷、緩解呼吸肌疲勞常用BiPAP，CPAP，通常吸氣壓<25cmH2O缺點：影響呼吸、患者因不能耐受而不配合、PaCO2升高有創(chuàng)性機械通氣有呼吸心跳暫停、休克、使用無創(chuàng)機械通氣效果差常用通氣模式有SIMV、PSV、PEEP、PVC、A-CV通氣參數(shù)：小潮氣量(8-10)、控制性低通氣、一般不需要PEEP吸氧濃度低到中濃度重癥哮喘機械通氣策略控制性低通氣和容許性高血癥

控制動態(tài)過度充氣：吸氣末肺總量<20ml/kg合適的每分通氣量：VE<115ml/kg/min調(diào)節(jié)適當?shù)臍獾婪鍓汉臀跗脚_壓

PIP<4.9kPa(50mmHg)，吸氣平臺壓<30cmH2O減少對血流動力學(xué)的影響急性肺水腫急性肺水腫機械通氣應(yīng)用基礎(chǔ)肺間質(zhì)和肺泡水腫，影響氣體交換肺通氣/血流比值失調(diào)，肺順應(yīng)性降低，氣道阻力升高，呼吸做功和氧耗增加，肺動脈壓力升高心輸出量降低，引起呼吸肌疲勞正壓通氣可克服氣道阻力、減少回心血量，擴張氣道與肺泡增加氣體交換面積，擠壓肺間質(zhì)，促進肺間質(zhì)液體排出急性肺水腫機械通氣應(yīng)用指征臨床癥狀與體征經(jīng)藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)，仍有明顯呼吸衰竭和嚴重低氧血癥本次發(fā)病前已有嚴重的呼吸衰竭應(yīng)用較大劑量的鎮(zhèn)靜劑，存在呼吸抑制急性肺水腫機械通氣應(yīng)用原則治療基礎(chǔ)疾病為主改善患者的氧合和氣體交換減少患者的呼吸做功和氧耗盡量減少機械通氣對血流動力學(xué)的影響急性肺水腫機械通氣常用模式無創(chuàng)機械通氣

CPAP和BiPAP有創(chuàng)機械通氣

容量或壓力預(yù)置型輔助-控制通氣，常用的有SIMV，SIMV+PEEP，CPAP+PEEP，A-AC呼吸參數(shù)：Vt8-12L/min,Rf16-20/min,吸呼比1：2，平臺壓<35cmH2O,PEEP開始3-5cmH2O,

一般不超過15cmH2O急性肺水腫機械通氣策略無創(chuàng)