腰椎間盤(pán)突出癥的診斷及治療方法選擇

腰椎間盤(pán)突出癥的診斷及治療方法選擇

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床上發(fā)病率較高的一組疾病，據(jù)國(guó)人統(tǒng)計(jì)，腰腿疼痛病人約占外科門(mén)診病人的50%，占骨科門(mén)診病人的70%左右。而腰椎間盤(pán)突出癥約占腰腿疼病人的20%左右。在體力勞動(dòng)者當(dāng)中，患腰腿疼的約占40%。1991年陸裕樸等報(bào)道，手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥1324例，年齡14-72歲，其中以21-45歲為最多見(jiàn)。男性病人占70%，女性占30%。筆者自1991年至今共手術(shù)治療腰突癥近5000例，年齡11-92歲，其中以25-50歲最為多見(jiàn)。

因腰骶部活動(dòng)度大，正處于活動(dòng)的腰椎與固定的骶骨和骨盆交界處，承受的垂直壓力和剪切應(yīng)力最大，椎間盤(pán)易于蛻變或損傷。所以腰4-5和腰5-骶1椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率最高。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道腰4-5和腰5-骶1椎間盤(pán)突出癥約占本病的95%，部分病人可以同時(shí)有2個(gè)或3個(gè)平面的突出。所不同的是，國(guó)外以腰5-骶1椎間盤(pán)突出癥最多，而國(guó)內(nèi)卻以腰4-5椎間盤(pán)突出癥居多。

CT和MRI掃描的廣泛應(yīng)用，使腰突癥有了更現(xiàn)代化的檢查方法。但隨之而來(lái)的是，一些無(wú)癥狀的腰間盤(pán)突出癥也明顯增多。有人對(duì)無(wú)癥狀的人群進(jìn)行CT和MRI的掃描，40歲以?xún)?nèi)無(wú)癥狀腰椎間盤(pán)突出者約占19%，40歲以上約占25%。說(shuō)明無(wú)臨床癥狀的正常人椎間盤(pán)膨隆或突出的發(fā)生率較高，同時(shí)與年齡相關(guān)。這說(shuō)明，正常人群中的某些人隨時(shí)可能出現(xiàn)腰腿疼痛。有人對(duì)有癥狀和無(wú)癥狀者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比研究，有癥狀的腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生率要明顯高于無(wú)癥狀者。一、誘因

1、

年齡以25歲-55歲為多見(jiàn)。此年齡段椎間盤(pán)變化較明顯，而且勞動(dòng)量較大，與腰椎負(fù)重有關(guān)。

2、

性別男性多于女性。約為4：1?？赡芘c男性勞動(dòng)強(qiáng)度大、腰椎受傷機(jī)會(huì)多、腰椎間盤(pán)退變重有關(guān)。

3、

身高若身高超過(guò)正常男、女的平均高度和有較大的腰椎指數(shù)者，易患腰椎間盤(pán)突出癥。通常的標(biāo)準(zhǔn)是：男性＞1.8m，女性＞1.7m。

4、家族史①遺傳因素：與基因遺傳有關(guān)。②環(huán)境因素：在相同或相似的環(huán)境中成長(zhǎng)。

5、

種族有色人種發(fā)病率低，如非洲黑人、印第安人、愛(ài)斯基摩人，腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病率明顯低于其他種族。6、妊娠、哺乳期由于內(nèi)分泌激素的影響，韌帶松弛、后縱韌帶張力減低，腰椎受力增大，易發(fā)生腰椎間盤(pán)突出癥。7、吸煙

吸煙對(duì)椎間盤(pán)的危害主要是：①香煙中某些化學(xué)物質(zhì)分子，使血管內(nèi)皮收縮，血管壁缺血、缺氧。椎間盤(pán)代謝日漸惡化，代謝功能降低，從而促使椎間盤(pán)退變。②咳嗽，特別是長(zhǎng)期咳嗽，使椎管內(nèi)壓力和椎間盤(pán)壓力增高，久之，可加速椎間盤(pán)退變甚至發(fā)生椎間盤(pán)突出。

8、體力勞動(dòng)

特別是重體力勞動(dòng)、舉重以及其他脊柱受力的體育運(yùn)動(dòng)，使腰椎負(fù)重大，又難以避免在各種非生理姿勢(shì)下負(fù)重。這就要求腰椎和椎間盤(pán)隨時(shí)承受各種不同的外力，如超過(guò)其承受能力或一時(shí)不能適應(yīng)外力的傳導(dǎo)，即可能引起外傷，久之可發(fā)生積累性勞損。既可加速椎間盤(pán)退變的過(guò)程，又可能在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上產(chǎn)生突出。在脊柱屈曲位勞動(dòng)時(shí)，最易發(fā)生腰椎間盤(pán)突出。

9、損傷

損傷和積累性勞損，是加速椎間盤(pán)退變的重要因素。而在椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上，反復(fù)生理的應(yīng)力或急性暴力，常是椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂的原因。這是因?yàn)樽甸g盤(pán)除吸收垂直壓力外，還要承受剪切應(yīng)力。在輕度屈曲位時(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)剪力阻擋作用接近于消失。

10、

持續(xù)震動(dòng)拖拉機(jī)、坦克和汽車(chē)司機(jī)經(jīng)常在坐位承受顛簸，此時(shí)腰椎負(fù)重大，腰椎間盤(pán)長(zhǎng)期在震動(dòng)影響之下，腰椎間盤(pán)內(nèi)壓持續(xù)性增高。另外，持續(xù)震動(dòng)可累及微循環(huán)，產(chǎn)生椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)障礙，氧分壓和細(xì)胞活性明顯減低，因而可加速腰椎間盤(pán)退變的進(jìn)程，甚至產(chǎn)生腰椎間盤(pán)突出。11、糖尿病

及某些代謝性疾病，糖尿病等某些疾病可加劇動(dòng)脈硬化，發(fā)生血循環(huán)障礙，進(jìn)而引起椎間盤(pán)周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈的病變，血流量減少，椎間盤(pán)新陳代謝障礙，故易產(chǎn)生椎間盤(pán)退變或椎間盤(pán)突出。

二、臨床診斷（一）診斷依據(jù)1、病史

有下腰部（包括腰骶部及臀部）疼痛及下肢疼痛、麻木，經(jīng)休息可緩解，站立、行走及端坐后加重。

2、體格檢查脊柱常有輕度側(cè)彎，棘突旁?？捎袎和醇白巧窠?jīng)沿路壓痛，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)減退，肌力下降，生理反射異常。3、特殊檢查

X線(xiàn)攝片為常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎，腰椎生理曲度變直或呈后凸，椎間隙左右不等寬前窄后寬，或間隙變窄。CT掃描是診斷腰椎間盤(pán)突出癥的重要手段，對(duì)明確診斷及手術(shù)處理有指導(dǎo)意義。當(dāng)診斷有疑慮時(shí)，尤其是考慮有脊髓神經(jīng)根病變時(shí)，MRI有其特殊價(jià)值。部分病人有時(shí)需行肌電圖檢查和椎管造影。

（二）鑒別診斷脊髓及神經(jīng)根病變，如脊髓圓錐、馬尾和神經(jīng)根腫瘤、梨狀肌綜合征、脊柱腫瘤、脊椎結(jié)核、腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥、腰椎小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎肌筋膜炎等?？赏ㄟ^(guò)相應(yīng)體格檢查與CT或MRI區(qū)別。

三、

腰椎間盤(pán)突出癥治療方法的選擇（一）、非手術(shù)療法在腰椎間盤(pán)突出癥的治療當(dāng)中，非手術(shù)療法約占90%，臨床上不同程度的椎間盤(pán)膨隆、突出或游離，伴有或不伴有坐骨神經(jīng)受壓，有后關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等，這些病人的最終恢復(fù)率約占80%，非手術(shù)療法并不是保守的，而是有效的，大家必應(yīng)該認(rèn)識(shí)到保守治療并不等于治療保守這個(gè)根本的觀(guān)點(diǎn)，事實(shí)證明保守治療對(duì)絕大多數(shù)病人都是成功的。非手術(shù)療法的指征是：①年齡較輕，初次或2次發(fā)作，病程較短者②下肢肌力和感覺(jué)沒(méi)有明顯減弱，沒(méi)有馬尾神經(jīng)損害，在休息臥床后沒(méi)有加重或有好轉(zhuǎn)者；③影象線(xiàn)檢查沒(méi)有椎管狹窄、明顯的三葉形椎管及突出物居中間位置者。

1、臥床椎間盤(pán)內(nèi)壓以臥位最低，有利于突出過(guò)程的停止和修復(fù)，改善血液淋巴循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)傷性化學(xué)性毒素和炎性水腫的吸收，減少神經(jīng)纖維變和粘連的形成，用硬板床上鋪10cm厚棉墊，自由體位，一般需要3周，過(guò)久因活動(dòng)少反易導(dǎo)致神經(jīng)根粘連，按摩推拿后也需要臥床。

醫(yī)院三節(jié)床使腰、髖、膝三屈，腰前凸變平，屈髖減少屈肌牽扯，屈膝減輕腘繩肌對(duì)骨盆的牽引，都可能減輕疼痛，減輕腰椎負(fù)荷。陸裕樸（1983）術(shù)中在病人俯臥、搖高腰橋時(shí)多次發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤(pán)回縮。有的用屈腰頂腹手法可使一些病人疼痛減輕，其機(jī)制相同。

2、牽引下腰部（L3）椎間盤(pán)的壓力承擔(dān)，以坐位最大15.3kg/cm2(1500kPa)，站立時(shí)9.6kg/cm2(941kPa)比坐位減少38%，臥位3.5kg/cm2(342.2kPa)比坐位減少60%-70%。平臥骨盆牽引時(shí)為臥位壓力的20-30%。牽引力占體重1半就可使椎體分離。腰椎間隙牽引后可增寬0.15-0.25cm，密閉的椎間隙增寬形成增寬距離乘以椎間盤(pán)面積的負(fù)壓，牽引拉緊后縱韌帶可擠壓和松動(dòng)突出的髓核，二者的合力有利于髓核的變形、還納、改變其與神經(jīng)根的關(guān)系。

牽引拉緊黃韌帶、擴(kuò)大椎管容量、擴(kuò)大椎間孔、減少腰前凸，使后部間隙張開(kāi)，利于髓核還納。牽引緩解肌痙攣、有利于充血水腫的吸收。因髓核緊壓神經(jīng)根和神經(jīng)根水腫和有的腋下型若疼痛加重應(yīng)即停止?fàn)恳?，不宜做過(guò)猛牽引。（1）持續(xù)牽引

牽引裝置有骨盆帶滑動(dòng)牽引、胸帶骨盆帶對(duì)抗?fàn)恳?。與骨盆帶連接的牽引繩要稍偏后，使?fàn)恳龝r(shí)骨盆稍稍抬起，床腳墊高，用上身做對(duì)抗?fàn)恳蚣佑眯貛Ч潭ㄓ诖差^，做對(duì)抗?fàn)恳?。根?jù)牽引對(duì)疼痛的反應(yīng)和病人的耐受力來(lái)調(diào)整牽引重量，由兩下肢各懸垂10kg，無(wú)不適則逐漸增加，勿過(guò)多超過(guò)體重，以免引起骶棘肌痙攣收縮。牽引時(shí)間可每日2-3次，每次0.5-1h，也可持續(xù)牽引，以后者效果較好。牽引期間可做背肌按摩，以解除痙攣。間歇牽引以3周為1療程，持續(xù)牽引為2周，根據(jù)病情休息1周，再做第2療程。

（2）自身重力懸吊牽引

臥位牽引時(shí)，病人可能防御性腰肌收縮，身體與床面的摩擦阻力影響牽引效果。而懸吊牽引時(shí)，病人腰部能完全放松，椎間隙增寬2.0-2.5mm，加上前后擺動(dòng)、左右旋腰，按壓推拿，有的直立懸吊的效果不如顛倒懸吊，均以能減輕癥狀為選擇標(biāo)準(zhǔn)。

用吊繩系于胸帶上懸吊，雙手握橫杠法力弱不易堅(jiān)持，可在橫杠系兩根吊帶圈，雙手分別用手背套在圈內(nèi)，手指抓住吊帶，可保安全，即使手力弱也能堅(jiān)持。

機(jī)械牽引床：病人仰臥，臀腰之間位于牽引床兩截床面之交界處，固定胸部、骨盆，選定牽引力，從20kg-30kg開(kāi)始，以能減輕腰腿痛和病人耐受力為度，逐漸增加牽引力。一有疼痛加重，立即減力?？杉恿χ两咏w重，牽引時(shí)間為20-30min，每日1次，1療程10次。也有牽引力超過(guò)體重加體重1半，有的報(bào)道牽引不當(dāng)致脊髓損傷，故需邊牽引邊觀(guān)察。有的認(rèn)為發(fā)病1年以上者需重力牽引，超體重60%也安全滿(mǎn)意。前述牽引力要克服創(chuàng)傷摩擦力，而可分開(kāi)的無(wú)阻力牽引床需體重的1/4就可牽開(kāi)。

牽引的適應(yīng)癥：初次或2次發(fā)作，病程不超過(guò)6個(gè)月，或超過(guò)6個(gè)月但癥狀體征不嚴(yán)重，以及其他原因不宜手術(shù)者。牽引有效率為70%。牽引的禁忌癥：①中央型腰間盤(pán)突出伴雙下肢麻痛、大小便功能障礙及鞍區(qū)麻木等馬尾綜合征者。②LIDP合并腰椎峽部不連或伴有滑脫者。③孕婦及婦女在月經(jīng)期者。④LIDP合并嚴(yán)重高血壓、心臟病者。效果最好的是單純LIDP，其次為合并骨質(zhì)增生，突出位于L1-4者效果顯著，腰前凸增加者，L3-4效果最好，L4-5次之。

合并椎管狹窄者顯效率僅43.7%，先天骨性狹窄造成的損傷是不可逆的，繼發(fā)性狹窄多合并椎間隙狹窄，關(guān)節(jié)突增生肥大，椎體后緣增生，椎體活動(dòng)受限而影響牽引效果。后縱韌帶鈣化、韌性低，影響牽引。腰前凸明顯增大，牽引力不均勻分布，并使后縱韌帶張力降低，腰肌反過(guò)度緊張，久病造成突出部位粘連，牽引反而會(huì)加重疼痛，加之年老骨質(zhì)疏松，難承受牽引，故不適用于老年病人。3、理療、按摩及藥物（1）理療、按摩

椎間盤(pán)突出部位及受壓神經(jīng)根，有較重的無(wú)菌性化學(xué)性急性炎性滲出、水腫、神經(jīng)根增粗，有的神經(jīng)根靜脈和椎內(nèi)靜脈叢怒張，血液和淋巴循環(huán)受阻，繼之粘連、增生。針對(duì)這些病變采用理療、按摩、中西藥內(nèi)服外敷等對(duì)局部和全身有明顯的活血化淤、舒筋通絡(luò)、解痙止痛、提高免疫力，使突出的髓核有可能部分甚至大部分吸收，是綜合治療中的重要環(huán)節(jié)。

各種不斷更新的治療儀都有上述治療作用。急性期用超短波、干擾電，慢性期用紅外線(xiàn)等。發(fā)病急性期有時(shí)熱療反使疼痛加重，可使細(xì)胞內(nèi)外水腫，增加神經(jīng)根受擠壓，而冷療可防止水腫，還可提高肌束運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的敏感閾，使肌張力降低而減輕疼痛。急性期過(guò)后則宜用熱療，使細(xì)胞代謝增加，促進(jìn)酶的反應(yīng)速度加快，擴(kuò)張血管，增加血流量，給受擠壓缺血組織提供大量氧氣，使肌肉結(jié)蒂組織的伸展性提高，可減輕疼痛。LIDP的腰腿痛多集中放射到幾處固定的痛點(diǎn)上，在這些痛點(diǎn)施行針灸或強(qiáng)力按摩彈撥，可直接抑制其致痛的惡性反射弧，改善致痛處的病理進(jìn)程，可收到很快解痙止痛的療效。

（2）藥物①糖皮質(zhì)類(lèi)固醇（甾醇類(lèi)激素）：目前尚有爭(zhēng)論。許多病人應(yīng)用激素與局麻藥行神經(jīng)阻滯取得治療疼痛急性期的明顯效果，但進(jìn)入慢性期后效果差。有人堅(jiān)持除非有明顯炎癥，否則就不用激素。有些病人在注射長(zhǎng)效型激素后，不能立即緩解疼痛，反而使疼痛加重，因?yàn)殚L(zhǎng)效型結(jié)構(gòu)中含有長(zhǎng)鏈脂肪酸，可殘留形成刺激團(tuán)致痛。在一些注射過(guò)類(lèi)固醇的病人術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜下腔明顯粘連。

②秋水仙堿：藥理作用為抑制肥大細(xì)胞的組胺分泌；抑制炎癥時(shí)多核細(xì)胞釋放溶酶，減輕炎性浸潤(rùn)和滲出；阻斷致痛的炎性介質(zhì)白三烯和前列腺素的合成，以減輕對(duì)組織的損害；使膠原的合成和分泌過(guò)程受阻，以減少纖維和粘連形成；對(duì)突出物有萎縮作用。

③復(fù)方丹參片或注射液：所含丹參酮能擴(kuò)張小血管，改善微循環(huán)及缺氧，促進(jìn)水腫吸收，能止痛安神。④山莨菪堿：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的藥理作用為阻斷組胺的作用，抑制溶酶體釋放和依前列醇（前列環(huán)素）的穩(wěn)定產(chǎn)物合成，增強(qiáng)粒細(xì)胞的抗炎作用，解除血管平滑肌痙攣，改善微循環(huán)，或口服山莨菪堿每日3次，每次10mg。

⑤低分子右旋糖酐：可擴(kuò)張血管、減低血液粘稠度。

⑥防治感染：靜滴青霉素560萬(wàn)U，1日1次，隔日加甲硝唑100ml，口服氯唑沙宗0.2-0.4g,1日3次。

⑦修復(fù)神經(jīng)：用口服或靜滴維生素B、C，神經(jīng)受擠壓、化學(xué)性炎性刺激，腫脹充血、代謝障礙，代謝產(chǎn)物丙酮酸、乳酸在神經(jīng)組織中聚積，維生素B1為輔酶的組成部分，維護(hù)神經(jīng)的正常功能，促進(jìn)再生，對(duì)神經(jīng)炎、神經(jīng)痛有一定的治療作用。

⑧中藥：早期用祛淤活血、行氣止痛劑，如延胡索止痛片，中期用舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)溫痙藥如當(dāng)歸拈痛丸、杜仲虎骨丸，后期培補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋壯骨，如金匱腎氣丸、壯腰健腎丸。

4、神經(jīng)阻滯療法：（1）局部痛點(diǎn)阻滯：局部痛點(diǎn)包括患椎有壓痛的后關(guān)節(jié)或椎旁深在壓痛點(diǎn)，臀大肌深部，臀中肌臀小肌壓痛點(diǎn)，梨狀肌坐骨神經(jīng)壓痛點(diǎn)、臀上皮神經(jīng)、大粗隆外下方臀肌滑囊區(qū)、髂后上棘內(nèi)側(cè)、腓總神經(jīng)即陽(yáng)陵泉穴、承山穴等。同時(shí)，有重點(diǎn)或交替阻滯。

（2）椎間孔阻滯：找準(zhǔn)患椎椎間孔略向中線(xiàn)得針感后注入0.25%利多卡因8.0-10ml，維生素B12500ug，地塞米松5mg，2-3日1次，5次1療程，后3個(gè)療程不用地塞米松。先痛減，后痛下移、消失。

（3）骶管阻滯：骶管阻滯水平可大L2，但以下兩個(gè)椎間隙較集中，對(duì)伴有椎間隙狹窄和溶核術(shù)、間盤(pán)摘除術(shù)后遺留疼痛者較好。

（4）腰椎硬膜外阻滯：治療作用與骶管阻滯類(lèi)似，操作難，可刺破硬脊膜，并發(fā)癥多，但距突出物近，注藥時(shí)擠壓沖擊剝離促使突出物移位還納作用強(qiáng)，多有腰腿痛部位的放射感，故效果好。

（5）推拿：推拿絕大多數(shù)是成功的，但也有失敗者。

（二）手術(shù)治療