手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度

手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理制度第一章總則第一條醫(yī)院成立手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理委員會。醫(yī)務(wù)處是手術(shù)分級管理的主管部門，具體負(fù)責(zé)手術(shù)及有創(chuàng)操作的準(zhǔn)入和過程管理。科主任是科室手術(shù)分級管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)審核確定科室人員的手術(shù)資質(zhì)和科內(nèi)手術(shù)分級，委員會負(fù)責(zé)最終審核確定。第二條各科室要根據(jù)本學(xué)科的技術(shù)能力、收治病種、人才培訓(xùn)要求，加強(qiáng)本科室的手術(shù)和有創(chuàng)操作分級管理，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全。第二章分級標(biāo)準(zhǔn)第三條醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分級。根據(jù)職稱、資歷等，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)分為四級。（一）一級手術(shù)資質(zhì)：原則上從事本專業(yè)住院醫(yī)師崗位工作，具備簡單手術(shù)操作能力。（二）二級手術(shù)資質(zhì)：原則上獲得主治醫(yī)師資格，且從事主治醫(yī)師崗位，具有較強(qiáng)手術(shù)操作能力。（三）三級手術(shù)資質(zhì)：原則上獲得副主任醫(yī)師資質(zhì)，且從事副主任醫(yī)師崗位，手術(shù)操作能力強(qiáng)。（四）四級手術(shù)資質(zhì)：原則上獲得主任醫(yī)師資質(zhì)，且從事主任醫(yī)師崗位工作者。（五）其他：1．手術(shù)資質(zhì)原則上依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但個(gè)別操作能力強(qiáng)的醫(yī)生，能夠完成更高級別手術(shù)，經(jīng)科室中心組討論，科主任審核后可上報(bào)更高級別資質(zhì)，經(jīng)委員會審核確定。2．按照亞專業(yè)模式建設(shè)的學(xué)科，人員手術(shù)資質(zhì)原則上參考分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，但要考慮科室人員實(shí)際操作能力進(jìn)行等級劃分，科室中心組討論，科室主任嚴(yán)格把關(guān)，委員會審核確定。第四條手術(shù)分級。根據(jù)手術(shù)的難易程度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的大小等，按照國家分級標(biāo)準(zhǔn)，將各種手術(shù)分為四級。（一）一級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的手術(shù)。（二）二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。（三）三級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。（四）四級手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。第五條有創(chuàng)操作分級。有創(chuàng)操作是指可能對患者造成一定損傷的診療操作，分為風(fēng)險(xiǎn)高的有創(chuàng)操作和風(fēng)險(xiǎn)一般的有創(chuàng)操作兩種。風(fēng)險(xiǎn)高的有創(chuàng)操作如胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等；風(fēng)險(xiǎn)一般的有創(chuàng)操作如胸穿、腹穿、氣管插管、氣管切開等。第六條麻醉及鎮(zhèn)痛分級。根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度和麻醉操作復(fù)雜程度，分為四級。第三章分級管理要求第七條各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限。指按照各級醫(yī)生手術(shù)資質(zhì)規(guī)定各級醫(yī)生的手術(shù)權(quán)限，各級醫(yī)生不得超出所規(guī)定權(quán)限開展手術(shù)。（一）一級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師?？芍鞒珠_展一級手術(shù)；在上級醫(yī)生指導(dǎo)下，可逐步開展二級手術(shù)。（二）二級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師?？芍鞒珠_展二級手術(shù)：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可逐步開展三級手術(shù)。（三）三級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師?？芍鞒珠_展三級手術(shù)，在上級醫(yī)生指導(dǎo)下，可逐步開展四級手術(shù)，鼓勵開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)。（四）四級手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師?？芍鞒珠_展四級手術(shù)，同時(shí)應(yīng)積極開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)。（五）對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，應(yīng)獲得國家要求的行業(yè)手術(shù)準(zhǔn)入資格。（六）進(jìn)修生、研究生、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立開展手術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作。（七）有創(chuàng)操作。根據(jù)科室具體操作分工進(jìn)行安排。一般風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)操作，科室批準(zhǔn)方可進(jìn)行；高風(fēng)險(xiǎn)操作須經(jīng)科室考核通過，科主任審核后，報(bào)委員會審批，要求具備相關(guān)資格證書的，須具有相關(guān)證書。（八）麻醉及鎮(zhèn)痛操作。根據(jù)科室具體操作分工進(jìn)行安排對人員資質(zhì)進(jìn)行四級劃分，經(jīng)中心組討論通過，科主任審核后，報(bào)委員會審批。要求嚴(yán)格按照規(guī)定等級進(jìn)行手術(shù)麻醉，具體見麻醉科麻醉及鎮(zhèn)痛等級劃分及人員分級。第八條手術(shù)指導(dǎo)。上一級手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師手術(shù)時(shí)，上級手術(shù)醫(yī)師必須對手術(shù)負(fù)主要責(zé)任，絕對不允許僅手術(shù)通知單上有上級指導(dǎo)醫(yī)師，而實(shí)際手術(shù)操作過程中，指導(dǎo)醫(yī)師不到場的現(xiàn)象發(fā)生，如發(fā)生兩次上級醫(yī)師不到場，下次安排手術(shù)時(shí)，不允許安排同類指導(dǎo)手術(shù)，當(dāng)發(fā)生任何醫(yī)療安全問題時(shí)，追究上級指導(dǎo)醫(yī)師主要責(zé)任。第九條手術(shù)審批權(quán)限。手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類型手術(shù)的審批權(quán)限。（一）常規(guī)手術(shù)。四級手術(shù)和三級手術(shù)需科室主任（副主任）審批；二級手術(shù)和一級手術(shù)由主管的主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）簽發(fā)手術(shù)通知單。（二）急診手術(shù)。預(yù)期手術(shù)的級別在各級值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限內(nèi)時(shí)，按級別相應(yīng)手術(shù)，若超出權(quán)限時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師。但因緊急搶救生命需要，且上級醫(yī)師暫時(shí)不能到場的情況下，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)師指示的前提下，須根據(jù)具體情況主持搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)，上級醫(yī)生應(yīng)盡快到現(xiàn)場主持手術(shù)。（三）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。是指手術(shù)科室認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。此類手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后方可施行手術(shù)。（四）聯(lián)合手術(shù)。是指風(fēng)險(xiǎn)較大，可能涉及多個(gè)科室的手術(shù)。此類手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科室申請全院會診，根據(jù)會診意見決定手術(shù)方案。（五）新業(yè)務(wù)新技術(shù)手術(shù)。按照醫(yī)院臨床新技術(shù)管理辦法組織實(shí)施。（六）外出會診手術(shù)。本院醫(yī)師受邀到外單位施行手術(shù)，須嚴(yán)格審批，外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出本辦法所規(guī)定的手術(shù)級別。（七）其它特殊手術(shù)。1．患者執(zhí)外國或港、澳、臺護(hù)照的。2．患者軍隊(duì)重點(diǎn)保健對象的。3．預(yù)計(jì)或已經(jīng)引致醫(yī)療糾紛的。4.外援醫(yī)師會診主持手術(shù)的。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處值班室，醫(yī)務(wù)處值班室按規(guī)定呈報(bào)審批，獲準(zhǔn)后方可手術(shù)。第四章監(jiān)督考核第十條監(jiān)督管理。麻醉科要按規(guī)定嚴(yán)格把關(guān)，對不符合手術(shù)資格醫(yī)師開具的申請單，不予接收，對手術(shù)前臨時(shí)變換手術(shù)者且手術(shù)資質(zhì)不符的，不準(zhǔn)開臺，同時(shí)及時(shí)上報(bào)醫(yī)療科。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將不定期組織質(zhì)控科對實(shí)施手術(shù)和有創(chuàng)操作人員的情況進(jìn)行檢查評估，對術(shù)后死亡、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染等進(jìn)行充分調(diào)查分析，并進(jìn)行嚴(yán)格考評。第五章其它第十一條科室核定手術(shù)分級原則?？剖覕M定本專業(yè)手術(shù)和有創(chuàng)操作的分級準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，須經(jīng)科室中心組討論通過，科室主任簽字后報(bào)手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理委員會審批。第十二條醫(yī)院核定手術(shù)分級原則。手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理委員會將各科室核定的手術(shù)分級提交專家組討論，專家組對科室意見進(jìn)行修改完善，專家委員會審定后下發(fā)執(zhí)行第十三條手術(shù)資質(zhì)調(diào)整。原則上每年調(diào)整一次，某級醫(yī)師需晉升手術(shù)資質(zhì)時(shí)，必須達(dá)到相應(yīng)的年資和足夠數(shù)量的手術(shù)訓(xùn)練，并由科室組織考核，考核合格后，填寫《武警廣東省總隊(duì)醫(yī)院手術(shù)及有創(chuàng)操作資格申請表》報(bào)手術(shù)及有創(chuàng)操作分級管理委