心臟外科手術治療心房顫動的現(xiàn)狀與進展

北京安貞醫(yī)院房顫診療中心孟旭、崔永強其對心臟手術圍術期及遠期療效的負面影響等已為臨床醫(yī)生所熟知。近年來房顫的手術治療已經成Cox-mazeIII“切與縫”技術早已為多種新型外科消融技術所取代，雙房標準迷宮術式也越來越多地被改進和簡化。先進的治療理念與各種新型消融能源相結合，顯著降低了手術難度及創(chuàng)傷。與導管消融的理念相結合，以陣發(fā)性房顫為對象的微創(chuàng)外科消融手術更是帶來方法與適應證上的新突破。本文就近年來外科手術治療心房顫抖領域的最新進展進行了回憶及總結。一、迷宮手術的安全性和獲益1、迷宮手術的安全性最具意義的是Gammie等對美國STSTheSocietyofThoracicSurgeonsNationalCardiacDatabase67,389AFcorrectionprocedure〕對于常規(guī)心臟手術的可能影響。結果顯示附加房顫糾正手術并不會增加心臟手術圍術期的并發(fā)癥率和死亡率。Melo5172344例(3%1679(97%)“切與縫”技術與死亡率的升高顯著相關。Gammie6.8%〕要高于未施行房顫糾6.3(6%)要明顯高于(1.4%學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考學習文檔僅供參考2、迷宮手術的獲益Cox3000.3Ballaux203合并器質性心臟疾患的患者，術后的中風率為3%。根據(jù)Doty3770.8Melo3討迷宮術后低中風率的原因主要有31.術后左房收縮功能的恢復2.左心耳的切除3.對于許多心臟術后病人，長期服用抗凝或抗血小板藥物帶來的良性影響。Kwak等的長期隨訪說明，對于術/Kim對于迷宮手術的遠期成功率，除了Cox統(tǒng)的“切與縫”的迷宮手術確實能夠帶來很高的房顫治愈率Kim[18]對127例在風濕性二尖瓣手術同期接受“切與縫”迷宮手術的永久性房顫患者進行了觀察，發(fā)現(xiàn)其療效隨術后時間的推移而逐漸下降，這與其Kim認為這一現(xiàn)象可能與心房壁的風濕性病變隨時間進行性加重，或者心房組織的退行性變有關。二、新型房顫外科消融手術的研究進展1、切與縫技術與外科消融迷宮手術比較目前對于新型外科消融手術的總體成功率仍有不同評價。以應用最多的射頻消融手術為例，Doty等對377例房顫手術患者進行了回憶性觀察，其中220例患者施行“切與縫”迷宮手術，60例接受單極射頻6Stulak于能夠保證心房損傷線的透壁性。Geuzebroektechniques〕很難保證消融線的連續(xù)性和透壁性，也就無法到達電傳導的徹底阻斷，即使是雙極射頻系統(tǒng)有著透壁性反饋裝置，也需要平均3次消融才能夠到達肺靜脈的電隔離；同時“切與縫”迷宮對全部4根肺靜脈進行大范圍隔離，實際上到達masssubstrate〕的效果，但是也存在著對心房整thrombogenic〕風險。2、干式雙極射頻消融系統(tǒng)Drybipolar,Isolator，AtricureDamianoBoxlesion〕的Cox-mazeIVMelby等[26100例應用AtricureTM1291%，作者認為利用干臟外科醫(yī)生應用。3、沖洗式射頻消融Cardioblate?，Medtronic〕手術是房顫外科治療的另一種主要技術。理論上講，射頻能量的滲透，因此沖洗式射頻能夠增加消融線的深度?？煽刂菩约眩貏e是可以到達任何目的消融部位，例如二、三尖瓣環(huán)。同時經濟性好。主要缺點在于能量Khargi例永久性房顫病人在心臟直視手術同期接受心內膜沖洗式單極射頻治療29個月，78%4%的病人繼發(fā)持續(xù)性房性心律失常。結論認為，心內膜沖洗式單極射頻技術安全、對于永久性房顫病人仍然能夠取得較好的治愈率。統(tǒng)無法保障消融的透壁性，因此在療效及其解釋上存在很大問題，并且在難度大的心臟同期手術時，平均需增加18～25YeowLengChua1375沖洗式雙極射頻消融也是目前房顫外科治療的主要技術。如前所述，與干式系統(tǒng)不同，沖洗式系統(tǒng)增加了鹽水灌注，理論上增加了消融的透壁性，但對于雙極消融來講，該差異不大。其原因可能在于兩種系統(tǒng)工作特點的相似性，均為鉗夾式結構，射頻能量均在雙極電極間的心房組織內傳遞，同時兩種裝置本身來決定消融線是否到達透壁要求，因此總體來講，目前沖洗式雙極射頻的臨床療效報道與干式雙極射頻相似。筆者在臨床實踐中也未發(fā)現(xiàn)二者的顯著療效區(qū)別。4、冷凍消融手術2這是射頻、微涉及激光能量所不能比擬的。近期的研究報告無論是開胸直視消融還是微創(chuàng)手術，冷凍能量NOBlomstr?m-Lundqvist的69906個月，45.7需要長期的研究隨訪來進一步證明該技術的安全性和有效性。Ghavidel的最新研究觀察了90例二尖瓣疾病合并永久性房顫的病人，冷凍能源為NO，根據(jù)結果，2作者認為采用NO/2〕較好，同時不會顯著地增加手術時間。但是通過該研究，可以看出NO效果明顯不及氬氣，首先消融時間長，其次該技術的初期療效較氬氣消融為低，也不如2單極射頻消融的最新報告。Moten[43]近期匯報了其應用冷凍消融能量〔氬氣〕，利用胸部小切口技術使用10cmCryoCathSurgiFrost?Maze41MazeMoten所采用的雙房MazeN2OArgonCryoCath10cmFLEX1010cm45、高強度聚焦超聲High-IntensityFocusedUltrasound,HIFUGroh[45]發(fā)表了美國最大的單中心HIFUEpicor,St.JudeMedical220臟手術同期的HIFU消融手術，由于該系統(tǒng)的UltraCinch引導裝置的設計和該能量不會對冠脈血管造成損Groh認為本研究進一步確證了HIFU[44]相似。HIFUEpicor和普及，以及系統(tǒng)設計方面的改進。三、微創(chuàng)外科手術治療房顫1、評價房顫微創(chuàng)治療技術的標準WolfMini-mazeRandallWolf[47]。Wolf灼，其結果是微創(chuàng)手術后各種心律失常的發(fā)生率明顯為低。2、微創(chuàng)手術優(yōu)缺點Matsutani20學習曲線的討論，Matsutani110Sagbas26556.2～11.3個月。該研究結果的重要性在于，首次提出目前的微創(chuàng)手術尚不適用于永久性房顫治療的觀點。對于永久性房顫來講，增加額外消融線在一定程度上是必需的，這也是Cox迷宮手術獲得高成功率的基礎，但是在現(xiàn)階段，額外心房Sagbas近、中期成功率都非常接近，穩(wěn)定于90%左右，而導管消融的單次治療成功率除了參差不齊外，總體上目前仍難以到達微創(chuàng)手術的療效?，F(xiàn)階段微創(chuàng)消融技術的主要適應癥無疑是陣發(fā)性房顫，而限制微創(chuàng)消融技術發(fā)展的瓶頸也是適應證問題。由于術野暴露，重要解剖結構的定位以及消融系統(tǒng)的設計限制等問題，目前微創(chuàng)手術仍以肺靜脈前庭改進目前的消融技術2.發(fā)展能夠既適合心外首先是微創(chuàng)手術技術的改進。通過上腔靜脈后方，別離主動脈和肺動脈根部后方的心包橫竇，采用新型的Multifunctional〕，在左房頂部施行1Maze3、微創(chuàng)手術的臨床研究Edgerton[51]發(fā)表了國際上至今為止例數(shù)最多、隨訪策略最嚴謹?shù)奈?chuàng)手術研究成果，共納入74例病人，采用干式雙極射頻消融技術。術后13、614~2114-to21-dayautotriggeredevent24認為：1、術后停用抗心律失常藥物需要基于6個月時的隨訪結果；、隨訪策略對于房顫療效報告的重要性。與皮下植入的連續(xù)心電監(jiān)測方法相比，隨機ECG、本研究同樣提出了目前微創(chuàng)射頻消融手術對于持續(xù)性房顫的療效問題。與此前的報導經驗相同，研究者認為需要施行類似左房迷宮手術的徑線方能到達對持續(xù)性房顫的良好療效。孟旭報告了其中心施行微創(chuàng)射頻消融手術的早期經驗571～1048小時Holter結合ECG6總結Cox-mazeIII時代；近２年來飛速發(fā)展的微創(chuàng)消融手術改變了長期以來的房顫治療格局，突破了