多發(fā)性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷與治療

多發(fā)性腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷與治療第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日藏某，女，72歲，腰腿痛CEA1440.76FER724.4519片段5.46CA199464.010CA12574.30第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日什么是成骨型轉(zhuǎn)移？什么是溶骨型轉(zhuǎn)移？各自有何特點？第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日破骨、成骨骨組織的細胞成分包括骨原細胞、成骨細胞骨細胞和破骨細胞。正常成人骨組織保持著一種平衡的、受控制的骨重組過程，首先破骨細胞吸收其周圍骨組織然后再由成骨細胞在同一位點形成新骨。細胞學角度破骨……骨質(zhì)破壞成骨……骨質(zhì)增生第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日二者都是轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的分型。

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤：1.通常是多發(fā)性的。2.多見于軀干骨，尤其是脊柱，長骨通常以膝、肘以上好發(fā)。3.最好發(fā)于紅骨髓區(qū)或松質(zhì)骨內(nèi)。4.按病變的密度和形態(tài)分為溶骨型、成骨型、混合型（和囊狀擴張型）。注：骨髓是存在于長骨（如肱骨、股骨）的骨髓腔，扁平骨（如胸骨、肋骨）和不規(guī)則骨（髂骨、脊椎骨等）的松質(zhì)骨間網(wǎng)眼中的一種海綿狀的組織，能產(chǎn)生血細胞的骨髓略呈紅色，稱為紅骨髓。成年人的骨髓分兩種：紅骨髓和黃骨髓。紅骨髓能制造紅細胞、血小板和各種白細胞。第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日溶骨型1.最多見2.表現(xiàn)：骨松質(zhì)中多發(fā)或單發(fā)小的蟲蝕狀骨破壞區(qū)邊緣不規(guī)則，無硬化邊，病變發(fā)展，破壞融合擴大，形成大片溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也被破壞，但一般無骨膜增生。3.可形成局限軟組織腫塊，常并發(fā)病理性骨折。脊椎廣泛受侵，常易并發(fā)病理性壓縮骨折，椎旁多可見局限性對稱性軟組織腫塊。4.椎間隙正常。椎弓根多受侵蝕、破壞。第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日溶骨型第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日成骨型1.少見2.見于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、膀胱癌等的轉(zhuǎn)移。3.表現(xiàn)為松質(zhì)骨中斑片狀或結(jié)節(jié)狀高密度影密度均勻一致，常多發(fā)，境界清除或模糊。骨皮質(zhì)多完整。骨外形大多不變。4.常發(fā)生在腰椎與骨盆。第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日混合型兼有溶骨型和成骨型的骨質(zhì)改變。囊狀擴張型很少見。轉(zhuǎn)移灶呈囊狀膨脹性骨破壞。邊界清楚，皮質(zhì)膨出，可薄厚不均。第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日特別提示：轉(zhuǎn)移性骨腫瘤常為多發(fā)，單發(fā)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤少見診斷有一定困難，尤其是發(fā)生于長骨的溶骨性轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，需與原發(fā)的骨腫瘤相鑒別：

單發(fā)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤易發(fā)生病理性骨折，病史短、發(fā)展快，多無骨膜反應，很少出現(xiàn)軟組織腫塊。注：骨膜是骨表面除關節(jié)外所被覆的堅固的結(jié)締組織包膜。骨膜反應，又稱骨膜增生，指在病理情況下骨膜內(nèi)層的成骨細胞活動增加所產(chǎn)生的骨膜新生骨。組織學上可以見到骨膜內(nèi)層成骨細胞增多，形成新生骨小梁。X線表現(xiàn)：顯示為骨皮質(zhì)外面局限性或廣泛性的層狀、帶狀、放射狀、花邊狀、毛刷狀或三角形高密度影。

第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日哪些腫瘤易發(fā)生何種類型的骨轉(zhuǎn)移？骨轉(zhuǎn)移是腫瘤發(fā)展過程中的最常見并發(fā)癥,晚期前列腺癌或乳腺癌病人中,大約70%伴有骨轉(zhuǎn)移,其它癌癥,例如肺癌，腸癌，胃癌子宮癌，直腸癌，甲狀腺癌或腎癌中,15~30%病理學角度：轉(zhuǎn)移瘤多為腺瘤，肉瘤僅占少數(shù)一般不能確定原發(fā)腫瘤的部位，僅有少數(shù)分化較好的轉(zhuǎn)移瘤有助于原發(fā)腫瘤的定位。前列腺癌、膀胱癌、鼻咽癌可表現(xiàn)為成骨性轉(zhuǎn)移。乳腺癌在部分骨骼表現(xiàn)為成骨性轉(zhuǎn)移，在另一部分骨表現(xiàn)為溶骨性轉(zhuǎn)移。第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日腫瘤骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生機制1.血液循環(huán)學說2.“種子土壤學說”第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日血液循環(huán)學說第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日“種子土壤學說”正常成人骨組織不斷地進行著“重新塑造”在這個過程中,骨釋放出大量的生長因子,從而為腫瘤細胞的著陸與繁殖提供了良好的環(huán)境1889年,斯蒂芬*佩吉特首先提出了腫瘤轉(zhuǎn)移的"種子-土壤"學說,這一學說可以很好地解釋為什么骨組織是多種腫瘤細胞偏愛的轉(zhuǎn)移位點并得到了骨轉(zhuǎn)移動物模型研究的支持第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日如何診斷骨轉(zhuǎn)移瘤？臨床表現(xiàn)：疼痛；病理性骨折（破骨）骨轉(zhuǎn)移癌引起疼痛的機理:1.腫瘤轉(zhuǎn)移至骨組織，引起破骨細胞活性增加導致骨質(zhì)溶解即骨破壞;2.同時腫瘤細胞能分泌一些致痛介質(zhì)如前列腺素乳酸等加重疼痛。實驗室指標：1.腫瘤標志物高2.骨質(zhì)破壞……血鈣高3.酸性磷酸酶ACP（前列腺癌）、堿性磷酸酶ALP升高ALP來源于不同組織,受到各個組織器官疾病影響較大特異性較差,骨性堿性磷酸酶(B-ALP)較ALP能更好地反映成骨細胞活性，多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移瘤患者B-ALP大多數(shù)都明顯升高,并隨著病情的進展進行性的升高。影像學檢查病理活檢第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日如何診斷骨轉(zhuǎn)移瘤CT,MRI，ECT（SPECT,PET）ECT(EmissionComputedTomography)，即發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀，是一種利用放射性核素的檢查方法。ECT成像的基本原理：放射性藥物引入人體經(jīng)代謝后形成放射性濃度差異，計算機處理再成像。ECT分為SPECT和PET。SPECT即單光子發(fā)射計算機斷層掃描。它利用發(fā)射單光子的核素藥物進行檢查。骨骼腫瘤PET即正電子發(fā)射型計算機斷層掃描。它利用發(fā)射正電子的核素藥物進行檢查。全身腫瘤

第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日骨轉(zhuǎn)移瘤應當與哪些疾病相鑒別鑒別要點是什么骨轉(zhuǎn)移瘤V.S.脊椎退行性變骨轉(zhuǎn)移瘤V.S.多發(fā)性骨髓瘤第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日正常影像第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日正常影像第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日正常影像第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日正常影像第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日骨轉(zhuǎn)移瘤V.S.脊椎退行性變脊椎退行性變包括椎間盤退行性變、小關節(jié)退行性變、韌帶退行性變椎間盤的纖維環(huán)首先發(fā)生變性，大約20歲以后即開始變性，出現(xiàn)網(wǎng)狀改變和玻璃樣變，并出現(xiàn)裂隙，多出現(xiàn)在纖維環(huán)后方或后外側(cè)，形成纖維環(huán)的薄弱區(qū)，易發(fā)生髓核的局部疝出。纖維環(huán)可因軟骨物質(zhì)持續(xù)沉淀及鈣鹽沉著而發(fā)生鈣化。椎間盤變性可導致相鄰椎體骨質(zhì)增生和邊緣骨贅形成。晚期椎間隙可變窄，并形成韌帶鈣化和骨化。一般無明顯臨床癥狀，或僅有頸部、腰背部發(fā)板、僵硬感，有時可有輕微疼痛。但是當并發(fā)椎間盤突出，脊椎滑脫椎管狹窄，壓迫脊髓、神經(jīng)根的時候，可又明顯相關癥狀：肢體感覺運動異常、疼痛、麻木、無力等。特點：弧形鈣化、骨化；骨橋形成；可有真空征（碎裂的椎間盤內(nèi)出現(xiàn)氣體）；第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日骨轉(zhuǎn)移瘤V.S.脊椎退行性變第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日骨轉(zhuǎn)移瘤V.S.多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是漿細胞的惡性腫瘤。漿細胞（Plasmacell），亦稱為效應B細胞，是免疫系統(tǒng)中釋放大量抗體的細胞。1.引起溶骨性骨骼破壞……CT顯示溶骨性破壞；病理性壓縮性骨折2.分泌單株免疫球蛋白……尿本周蛋白（+）3.骨髓瘤細胞浸潤外周血……漿細胞超過2.0×109/L,多為IgA型多發(fā)性骨髓瘤特點：第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日骨轉(zhuǎn)移瘤如何治療制動止痛目前治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛的手段有三級梯止痛法、局部放療、同位素內(nèi)照射和雙膦酸鹽類藥物等。三級梯止痛療法目前應用最廣泛，但當藥物升級至嗎啡類時，均會產(chǎn)生不同程度的胃腸道反應及肝腎毒性，并可發(fā)生頭暈，神志模糊，呼吸減弱或排尿困難等副作用，逐級應用外照射放療對局限性骨轉(zhuǎn)移的疼痛有確切的療效，但不適宜用于多處廣泛骨轉(zhuǎn)移的病人同位素內(nèi)照射由于藥物來源困難，無法在廣大醫(yī)院推廣使用，且同位素對骨髓有毒性作用。第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日止痛藥帕米膦酸二鈉（博寧）是骨吸收抑制劑治療惡性腫瘤并發(fā)的高鈣血癥和