多發(fā)傷的急救

多發(fā)傷的急救第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、概述●工傷和交通事故—社會一大災害●70年代以來，全世界每年死于車禍35萬（300萬）多人，傷1千萬人●我國89年交通事故25.8萬起，傷15.6萬人，死5萬人●我國99年交通事故41.3萬起，傷28.6萬人，死8.4

萬人

1104/天，313人/h10人/h●2002年77.3137萬起死亡10.9381萬人長沙市1999年130005000人500人

800/天220/天

第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日[多發(fā)傷的定義]

同時●單-因素→兩個部位→……危及生命相繼頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢●一種傷情既彼此掩蓋又相互作用→創(chuàng)傷癥候群●不是各種創(chuàng)傷的相加組合●應激反應重，經(jīng)過復雜，早診斷難，轉(zhuǎn)歸遷延*復合傷*多處傷第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日[流行病學特征]●年齡：青壯年多：2/3●性別：男＞女4.1：1●婚姻：已婚2/3●人群構成：農(nóng)民居民●文化素質(zhì)：初小文化50%●時空分布：高溫炎熱季節(jié)，14～20時●暴力性質(zhì)：車禍占66.5%●傷情特點：沖撞傷，擠壓傷，墜落傷，壓砸傷為主第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日[臨床特征]

1、傷情重●ISS＞16分占絕大多數(shù)●多系統(tǒng)、多器官●早期低氧血癥＞90%

呼吸困難型隱蔽型

2、休克多＞50%

嚴重創(chuàng)傷刺激急性大出血心泵效率↓胸、腹→67%

休克后1h內(nèi)救治—死亡率0%

＞8h內(nèi)救治—死亡率＞75%第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日3、易漏診損傷部位多明顯、隱蔽同在●原因開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實訴述傷情檢查者思維定勢，檢查不細●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷4、處理順序矛盾●多發(fā)傷動態(tài)過程、多科損傷、約50%需手術●局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾●抓住危及生命的要害●先急后緩，先重后輕胸→腹→顱→四肢第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日5、并發(fā)癥、感染率高傷口污染●監(jiān)、治導管多→感染→SIRS→MODS→MOF→死亡（78%）防御功能↓

厭氧菌●混合感染需氧菌●早期使用抗菌素第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日6、死亡率高●傷后數(shù)s-min—顱腦、高脊髓、心血管-50%●數(shù)min-h—窒息、呼吸循環(huán)↓出血—30%●數(shù)d-w—感染—MODS—MOF—20%●受傷部位越多，死亡率越高受傷2、3、4、5個部位

49.3%58.3%60.4%71.4%

胸、頭和腹—84.4%

胸、頭、腹、四肢—87%

顱腦外傷合伴休克—90%第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日7、重建困難、康復期長、致殘率高●ISS≥16……致死率36.1%●96年我國殘疾約6000萬交通事故致殘—50%截癱、四癱●早期無瑕或疏于矯正——功能障礙●早期處理常需反復權衡，否則難免顧此失彼●最大限度減少功能喪失，提高生存質(zhì)量●生命支撐，連續(xù)監(jiān)護，加強治療，手術干預，并發(fā)癥處理功能重建第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、多發(fā)傷的早期診斷

A（Airmay）氣道是否通暢●氣道——口、鼻、咽、喉及氣管●顱腦傷——舌根后墜堵喉入口●血凝塊——上呼吸道阻塞●上、下頜骨折——氣道狹窄●義齒、嘔吐物——氣道阻塞●喉鳴音——氣道不全阻塞第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日B（Breathing）呼吸是否正?！矜i骨上窩、肋間隙下陷——氣道阻塞●粘膜、皮膚紫紺——多發(fā)肋骨骨折，氣胸，頸髓損傷●呼吸窘迫，膚色紫紺——肺挫傷，出血，炎癥，失血↑●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg），

2-6min↓——呼吸↓5-10min心跳↓第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日C（Circulation）●低血容量休克——失血、血漿外滲●心源性休克——張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓●正常血液占體重比率——男7.6女7.2（7%）●輕度休克——失血為血容量10-20%●中度休克——失血為血容量20-40%，尿量↓，＜1ml/kg.h●重度休克——失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷●收縮壓橈A—80mmHg腹A—70mmHg

頸A—60mmHg第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日●休克指數(shù)：脈率（次/分）/收縮壓（mmHg）=0.54※休克指數(shù)＜1……血容量損失＜1/4※休克指數(shù)≈1……血容量損失1/4～1/3※休克指數(shù)＞1……血容量損失＞1/3●血壓脈率差：收縮壓（mmHg）—脈率（次/分）≈40～50※低于正常值：有發(fā)生休克的傾向

※0～休克臨界點

※負值愈大，休克愈重第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日●休克是創(chuàng)傷致死的主要原因*嚴重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%*腹外傷伴肝脾破裂………………80%*嚴重骨盆骨折……35%*嚴重四肢骨折……25%*多發(fā)傷…………50%～70%第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日●肢體活動

※肌力——主動運動，常見偏癱

0級——癱瘓（完全失動）

1級——指、趾微動

2級——肢體水平移動

3級——能抗地心引力動作

4級——肌力輕度減退

※肌張力——被動運動肌張力增高，反射亢進——錐體束受累肌張力增高，反射亢進，強直抽搐，角弓反張——腦干損傷第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日E（Exposure）暴露全身，尋找危及生命傷

“CRASHPLAN”（Freeland等）●C=cardiac（心臟）●P=pelvis（骨盆）●R=respiratory（呼吸）●L=limb（四肢）●A=abdomen（腹部）●A=arteries（動脈）●A=spina（脊髓）●N=nerves（神經(jīng)）●H=head（頭顱）●一看：血染、蒼白、頸V怒張、紫紺、血尿、變形●二摸：脈搏、BP、捻發(fā)音、波動感、壓痛●三聽：呼吸音●四問：病史第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日[輔助檢查]

化驗：血、尿R、血型、血氣分析穿刺和導管檢查

X-線

B-USCTMRISPECT

血管造影第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、多發(fā)傷的急救處理

[緊急處理原則]●先救命，后治傷●注意三種可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的情況

※通氣障礙低血容量失血量＞40%※循環(huán)障礙心泵衰竭張力氣胸

※未控制的活動性出血心包壓塞心臟挫傷第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日[搶救的程序VICP]V(Ventilation)保持呼吸通道通暢,充分通氣供氧●暢通氣道——仰頭抬頦法●開放氣道——清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物●放置口咽通氣道，鼻導管給氧●頜面，喉部損傷——環(huán)甲膜穿刺，氣管切開●胸部外傷，張力性氣胸——氣管切開，閉式引流●機械通氣第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日I（Infusion）輸液、輸血擴充血容量及細胞外液●防止休克的發(fā)生或惡化●擴容抗休克的原則：“快”、“適量”、“稀”[快]※迅速建立2-3條，輸液通道，腹部以下?lián)p傷→上肢V※觀察CVP：BP↓CVP＜3cmH2O－—快速輸液

CVP＞15cmH2O－—心排量達頂點

CVP＞20cmH2O－—心衰

BP↓CVP≈3-15cmH2O不能判斷心功能第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日輸液試驗：低右200ml/10minCVP不升或很快下降——增加入量

CVP立即上升3-5cmH2O——應強心：西地蘭、多巴酚丁胺●7.5%NaCI或7.5%NaCI+D70——200ml（4ml/kg）

/15-30min●平衡液1000～1500ml/10～15min第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日[適量]輸液總量＞估計失液量

失血嚴重微循環(huán)瘀滯●血液中液體成份→第三間隙創(chuàng)傷含Na細胞外流——細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移●補液總量≈失液量2～3倍休克愈深，持續(xù)時間愈長，輸液更多●10000～15000ml/24h（150ml/kg.d）●5～24L/h

（SGO.1991;172(1):8～12）●限制性液體復蘇新概念*未控制性出血——出血↑、死亡率↑*大量補液、稀釋凝血因子*脈壓加大，破壞血凝塊第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日[稀釋血液擴容]●“存活閾”——各臟器對缺血耐受存在差異

RBC↓75%——能生存血容量↓30%——不能長期存活●血容量補充較細胞補充重要●血液稀釋擴容比單輸血更有益休克復蘇●Hct≈30%——安全（Hct男40～52，女37～48）第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日液體的選擇：1、糖——提供水和熱量●PH—3.2～5.5不含電解質(zhì)●創(chuàng)傷病人，糖利用率↓●正常情況：0.5/h.kg●提高熱量加胰島素（G.S4～5g+IU）2、生理鹽水●N.SNa:CI=1:1●血漿中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日3、高滲鹽水（HS）●濃度3%、5%、7.5%、10%、25%●7.5%NaCL（2400mosm）組織間液高滲液→血漿滲透↑→—血容量↑↑細胞內(nèi)液

HS+D70HS+20%Manntol

（4ml/kg）●不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日4、LD（低分子右旋糖酐）●2-3h達高峰，4h減半，24h排完●增加滲透壓●擴容1.5倍●帶負電荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h）●致血凝↑輸入＞1500ml，出血可達30%●用量：10～20ml/kg.d（<1500ml）第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日5、平衡液（5%GS.NS乳酸林格氏液）●出血量>血容量25%，F(xiàn)（功能性細胞外液）↓

28～30%●平衡液入體，2/3補充F，1/3血容量↑●相對提高血容量●降低血液粘滯性，疏通微循環(huán)●預防急性腎衰●血液稀釋的安全度（HCT30%）第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日6、血●拯救生命●淤滯性乏氧或DIC——輸血有害●失休——單純輸血——生存率40%●失休——平衡液↑↑+血↑——85%●輸血指征：失血量>30%HCT≤30%●輸注全血或RBC●失血量>血容量的30%，晶∶膠=4∶1第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日C（controlbleeding）控制活動性出血1、立即控制明顯的外出血●局部加壓包扎止血●臨時指壓止血●填塞止血●抬高肢體止血●強屈關節(jié)●止血帶