新醫(yī)改與零售藥店面臨的挑戰(zhàn)顧忻

新醫(yī)改與

零售藥店面臨的挑戰(zhàn)顧昕北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授guxin@

guxin@手機(jī)：135212800401新醫(yī)改方案中的零售藥店定稿中的條款：“發(fā)展藥品現(xiàn)代物流和連鎖經(jīng)營(yíng)?！薄敖⒈忝窕蒉r(nóng)的農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)。”“所有零售藥店均應(yīng)配備和銷售基本藥物?！闭髑笠庖姼逯性械臈l款被刪除“探索公立醫(yī)院門診藥房改制為零售藥店等醫(yī)藥分開的有效途徑?！毙箩t(yī)改方案中從來沒有涉及的問題零售藥店在新醫(yī)改中的定位：普藥的藥事服務(wù)提供者確?；颊咛幏剿幍馁?gòu)藥選擇權(quán)（針對(duì)醫(yī)院嚴(yán)防“跑方”的行為）2新醫(yī)改方案之重大內(nèi)容新醫(yī)改的新方向走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)政府主導(dǎo)多元投入公立醫(yī)院法人化：解放醫(yī)院、解放醫(yī)生零售藥店大發(fā)展：藥事服務(wù)提供者新醫(yī)改的模糊地帶公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政化：回歸“公益性”？公立醫(yī)院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？基本藥物的使用與醫(yī)保用藥目錄的更新零售藥店“邊緣化”：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成藥店了3新醫(yī)改的新方向之一走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)4政府主導(dǎo)全民醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔、醫(yī)療救助兜底基本醫(yī)療保障體系——3+1模式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)工作人群+離退休者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)非工作居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療：農(nóng)村居民城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：城鄉(xiāng)困難人群“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”?！肮膭?lì)和引導(dǎo)各類組織和個(gè)人發(fā)展社會(huì)慈善醫(yī)療救助”。5近3年醫(yī)保的工作重點(diǎn)擴(kuò)大覆蓋面：到2011年，參保率提高到90%以上。提高籌資水平：政府補(bǔ)貼水平提高，民眾繳費(fèi)水平也提高提高保障水平：合理控制醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余水平6公共財(cái)政補(bǔ)需方政府為老百姓參加居民醫(yī)保提供參保補(bǔ)貼：2010年：政府最低補(bǔ)貼水平從80元提高到120元很多地方政府補(bǔ)貼實(shí)際上更多政府為困難、關(guān)閉、破產(chǎn)的國(guó)有企業(yè)職工和離退休者：一次性繳費(fèi)10年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)7全民醫(yī)保=醫(yī)藥市場(chǎng)大擴(kuò)容全民醫(yī)保的最低籌資規(guī)模：農(nóng)村新農(nóng)合：1360億元（160元×8.5億農(nóng)民）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：3240億元（2008年為2885億，覆蓋率不到60%）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：1200億元（400元×3.0億無醫(yī)保城鎮(zhèn)居民）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：100億元（2008年為50億）公費(fèi)醫(yī)療：400億元（2006年為375億）總計(jì)：6300億醫(yī)?；I資的八成（5000億元左右）將流向醫(yī)療服務(wù)和藥品消費(fèi)。估計(jì)藥品消費(fèi)將至少占其中的45%，大約為2250億元8全民醫(yī)保與零售藥店全民醫(yī)?！幤肥袌?chǎng)大擴(kuò)容在未來，醫(yī)保藥品市場(chǎng)總金額大約在2000-2500億元。醫(yī)療保險(xiǎn)推進(jìn)門診統(tǒng)籌門診處方藥以及相當(dāng)一批OTC納入醫(yī)保醫(yī)保付費(fèi)模式改革促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度關(guān)注藥品的性價(jià)比零售藥店能份多少羹？？零售藥店的醫(yī)保定點(diǎn)？（大型連鎖零售藥店）處方藥的購(gòu)藥選擇權(quán)？（醫(yī)院門診藥房）9新醫(yī)改的新方向之二衛(wèi)生投入多元化10政府衛(wèi)衛(wèi)生投投入增增加補(bǔ)需方方原則則的確立立：““補(bǔ)補(bǔ)需方方”是是新原原則“中央央政府府和地地方政政府都都要增增加對(duì)對(duì)衛(wèi)生生的投投入，，并兼兼顧供供給方方和需求方方”補(bǔ)供方方重點(diǎn)點(diǎn)的調(diào)整整：公公共衛(wèi)衛(wèi)生、、農(nóng)村村衛(wèi)生生、社社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生“新增政政府衛(wèi)衛(wèi)生投投入重重點(diǎn)用用于支支持公公共衛(wèi)衛(wèi)生、、農(nóng)村村衛(wèi)生生、城城市社社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生和和基本本醫(yī)療療保障障?！薄缎箩t(yī)醫(yī)改方方案》》第十十條118500億億元新新增政政府投投入3年投投入8500億億元，，平均均每年年2833.33億億元支支持5項(xiàng)新新醫(yī)改改工作作這筆開開支全全部是是新增增的2008年年，政政府衛(wèi)衛(wèi)生預(yù)預(yù)算開開支大大約2500億億元，，占財(cái)財(cái)政總總支出出的4.5%左左右在未來來的三三年內(nèi)內(nèi)，政政府衛(wèi)衛(wèi)生預(yù)預(yù)算開開支將將翻番番中央政政府與與地方方政府府的責(zé)責(zé)任分分?jǐn)傊醒肱c與地方方——4比比6中央央財(cái)財(cái)政政支支出出向向中中西西部部?jī)A傾斜斜8500億億元元的的流流向向補(bǔ)需需方方：：三三分分之之二二，，大大約約5600億億元元補(bǔ)供供方方：：三三分分之之一一，，大大約約2900億億元元財(cái)政政部部副副部部長(zhǎng)長(zhǎng)王王軍軍新新醫(yī)醫(yī)改改新新聞聞發(fā)發(fā)布布會(huì)會(huì)上上的的說說明明12供方投入入2900億元元投入流向向農(nóng)村衛(wèi)生生：縣醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生生院、村村衛(wèi)生室室城市社區(qū)區(qū)衛(wèi)生：：社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)中心（（站）衛(wèi)生供方方投入對(duì)對(duì)零售藥藥店的影影響很有可能能將城鄉(xiāng)鄉(xiāng)基層公公立醫(yī)療療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)型為平平價(jià)藥店店城市中零售藥藥店將面臨社社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)爭(zhēng)農(nóng)村中零售藥藥店將面臨公公立村衛(wèi)生室室的競(jìng)爭(zhēng)13新醫(yī)改的新方方向之三醫(yī)療服務(wù)法人人化14醫(yī)療服務(wù)體系系改革的原則則四分開原則：“實(shí)行政事事分開、管辦辦分開、醫(yī)藥藥分開、營(yíng)利利性和非營(yíng)利利性分開?！薄薄缎箩t(yī)改方案案》第一條（（關(guān)于“指導(dǎo)導(dǎo)思想”）“積極探索政政事分開、管管辦分開的多多種實(shí)現(xiàn)形式式”《新醫(yī)改方案案》第八條（（關(guān)于“醫(yī)藥藥衛(wèi)生管理體體制”）法人化措施：“落實(shí)公立醫(yī)醫(yī)院獨(dú)立法人人地位。”《新醫(yī)改方案案》第八條（（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理體制制）“建立和完善善醫(yī)院法人治治理結(jié)構(gòu)，明明確所有者和和管理者的責(zé)責(zé)權(quán)，形成決決策、執(zhí)行、、監(jiān)督相互制制衡，有責(zé)任任、有激勵(lì)、、有約束、有有競(jìng)爭(zhēng)、有活活力的機(jī)制。。”《新醫(yī)改方案案》第九條（（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行行機(jī)制）15醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人人化管辦分開：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)與行政部門門脫鉤。衛(wèi)生行政部門門成為全行業(yè)業(yè)的監(jiān)管者，，實(shí)行屬地化化監(jiān)管法人化（corporatization）：公立醫(yī)療衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)全面建建立新型法人治理結(jié)構(gòu)構(gòu)。民營(yíng)化：放開社會(huì)資本本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生生服務(wù)領(lǐng)域。。部分公立醫(yī)院院進(jìn)行轉(zhuǎn)制16公立醫(yī)院法人人化走向法人化：：理事會(huì)+院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制理事會(huì)（“醫(yī)醫(yī)院管理委員員會(huì)”）負(fù)責(zé)責(zé)戰(zhàn)略管理理事會(huì)由利益益相關(guān)者組成成院長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常常管理人事制度市場(chǎng)場(chǎng)化：走向人人力資源管理理醫(yī)師成為自由由職業(yè)者院長(zhǎng)成為職業(yè)業(yè)經(jīng)理人17法人化的結(jié)果果解放醫(yī)院：公公立醫(yī)院戰(zhàn)略略決策自主化化深入社區(qū)公立醫(yī)院引入入社會(huì)資本在在社區(qū)開品牌牌診所公立醫(yī)院并購(gòu)購(gòu)基層機(jī)構(gòu)公立醫(yī)院與基基層機(jī)構(gòu)結(jié)成成聯(lián)盟（IDS模式，正正在北京試點(diǎn)點(diǎn)）走向集團(tuán)化縱向一體化：：并購(gòu)基層或或社區(qū)診所、、或者建立戰(zhàn)戰(zhàn)略聯(lián)盟橫向一體化：：擴(kuò)地區(qū)連鎖鎖品牌機(jī)構(gòu)的的建設(shè)解放醫(yī)生：：醫(yī)生成為為自由職業(yè)業(yè)者醫(yī)院專職雇雇員：醫(yī)生生與醫(yī)院簽簽訂大合同同自由執(zhí)業(yè)、、醫(yī)院兼職職18醫(yī)藥分開與與零售藥店店全民醫(yī)保+醫(yī)保保付費(fèi)改革革+公公立醫(yī)院法法人化→醫(yī)院高高度重視藥藥品的性價(jià)價(jià)比性價(jià)比意識(shí)識(shí)→醫(yī)院注注重藥品采采購(gòu)與銷售售環(huán)節(jié)的效效率效率意識(shí)→門診藥藥房的改制制（醫(yī)藥分開））醫(yī)藥分開→零售藥藥店成為藥藥事服務(wù)提提供者然而，這一一改革的前前景非常黯黯淡?。。。?！19新醫(yī)改的模模糊地帶之之一公立醫(yī)院行行政化：回歸“公益益性”？20回歸計(jì)劃體體制？衛(wèi)生行政部部門全面回回收和掌握握對(duì)公立醫(yī)醫(yī)院的控制制權(quán)權(quán)力回收：：資金配置置權(quán)（收支兩條線線）權(quán)力回收：：醫(yī)療設(shè)備備與耗材的的集中采購(gòu)購(gòu)和統(tǒng)一配配送權(quán)力回收：：大宗藥品品的集中采采購(gòu)和統(tǒng)一一配送（這這一條被刪刪除了）權(quán)力回收：：醫(yī)院的發(fā)發(fā)展權(quán)力維持：：醫(yī)院管理理層的任命命權(quán)權(quán)力維持：：醫(yī)療服務(wù)務(wù)的定價(jià)權(quán)權(quán)21公立醫(yī)院““差額收支支兩條線””管理“地方可結(jié)結(jié)合本地實(shí)實(shí)際，對(duì)有有條件的醫(yī)醫(yī)院開展””核定收支以收定支超收上繳差額補(bǔ)助獎(jiǎng)懲分明《新醫(yī)改方方案》第九九條（關(guān)于于醫(yī)療衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)運(yùn)行行機(jī)制）公立立醫(yī)醫(yī)院院回回歸歸“公公益益性性””？？？？醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)價(jià)價(jià)格格受受到到控控制制，，維維持持低低價(jià)價(jià)運(yùn)運(yùn)行行藥品品銷銷售售實(shí)實(shí)行行零零差差價(jià)價(jià)或或低低差差價(jià)價(jià)22回歸歸計(jì)計(jì)劃劃體體制制的的后后果果管辦分開開成泡影影：衛(wèi)生生局長(zhǎng)成成為醫(yī)院院總院長(zhǎng)長(zhǎng)醫(yī)療服務(wù)務(wù)定價(jià)權(quán)權(quán)藥品定價(jià)價(jià)與采購(gòu)購(gòu)權(quán)醫(yī)療設(shè)備備與耗材材定價(jià)與與采購(gòu)權(quán)權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)戰(zhàn)略決決策權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)沒有任任何自主主權(quán)從面向市市場(chǎng)轉(zhuǎn)為為面向上上級(jí)：病病人不可可能成為為中心法人治理理結(jié)構(gòu)崩崩潰：根根本喪失失了法人人資格創(chuàng)新動(dòng)力力機(jī)制瓦瓦解：改改善服務(wù)務(wù)是沒有有必要的的，重要要的是如如何應(yīng)付付上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)無發(fā)展展：公立立醫(yī)院進(jìn)進(jìn)鳥籠、、社區(qū)衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)體系變變僵硬23全國(guó)政協(xié)協(xié)委員、、衛(wèi)生部部副部長(zhǎng)長(zhǎng)、中央央保健委委員會(huì)辦辦公室主主任黃潔潔夫，3月6日日全國(guó)政政協(xié)醫(yī)療療衛(wèi)生界界分組討討論會(huì)上上發(fā)言：：“如果都都用收支支兩條線線去統(tǒng)籌籌公立醫(yī)醫(yī)院改革革，那意意味著改改革走回回頭路了了。”“如果全全部醫(yī)院院都按收收支兩條條線走，，死路一一條?！薄毙箩t(yī)改要要充分考考慮社會(huì)會(huì)資本如如何進(jìn)入入醫(yī)療市市場(chǎng)的問問題，發(fā)發(fā)揮社會(huì)會(huì)資本的的作用。。全國(guó)政政協(xié)委委員、、北京京大學(xué)學(xué)公共共衛(wèi)生生學(xué)院院副院院長(zhǎng)吳吳明，，3月月6日日發(fā)言言：“如果果按財(cái)財(cái)政嚴(yán)嚴(yán)格收收支兩兩條線線看，，政府府就變變成了了醫(yī)院院的大大院長(zhǎng)長(zhǎng)。””收支兩兩條線線存疑疑24衛(wèi)生部：公公立醫(yī)院暫暫不實(shí)行““收支兩條條線”全國(guó)政協(xié)委委員俞光巖巖：最近聽聽到一種說說法，今后后的公立醫(yī)醫(yī)院改革要要實(shí)行“收收支兩條線線”，不光光是藥品收收入實(shí)行，，而是所有有收入都實(shí)實(shí)行。我們們的看法是是，這必然然使醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生重回計(jì)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)時(shí)代，導(dǎo)致致效率低下下和“大鍋鍋飯”。部長(zhǎng)解答：：我們將在在社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)中心心，包括鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院的服務(wù)中中探索實(shí)行行“收支兩兩條線”，，在公立醫(yī)醫(yī)院改革中中暫不實(shí)行行。2009年年03月09日25社區(qū)衛(wèi)生生服務(wù)體體系行政政化收支兩條條線公立社區(qū)區(qū)衛(wèi)生服服務(wù)低價(jià)價(jià)運(yùn)行政府根據(jù)據(jù)其績(jī)效效分配資資金：評(píng)評(píng)勞模、、選先進(jìn)進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)獎(jiǎng)金政府給予予大量補(bǔ)補(bǔ)貼→黃金獨(dú)木木橋基礎(chǔ)設(shè)施施建設(shè)（（建房、、裝修））能力建設(shè)設(shè)（購(gòu)置置設(shè)備、、人員培培訓(xùn)、專專家?guī)头龇觯┕べY補(bǔ)貼貼（旱澇澇保收、、穩(wěn)定上上漲）賣藥補(bǔ)償償：實(shí)行行零差價(jià)價(jià)政策一大批平平價(jià)藥店店興起了了26新醫(yī)改的的模糊地地帶之二二公立醫(yī)院院取消““以藥養(yǎng)養(yǎng)醫(yī)”？？27藥品零差差價(jià)政策策“逐步取取消藥品品加成””新醫(yī)改《《近期重重點(diǎn)實(shí)施施方案》》第十八八條三堤壩論論：藥品品利潤(rùn)損損失如何何彌補(bǔ)？？堤壩1：：增設(shè)藥事服務(wù)務(wù)費(fèi)（由由醫(yī)保來來支付？？）操作上不不清楚堤壩2：：調(diào)整（（提高））部分技技術(shù)服務(wù)務(wù)收費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)政治上不不可行堤壩3：：增加政政府投入入財(cái)政上不不確定28藥事服務(wù)務(wù)費(fèi)→醫(yī)治治“藥價(jià)價(jià)虛高癥癥”？定額藥事事服務(wù)費(fèi)費(fèi)的可能能影響小處方：：醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)分解解處方以以增加收收入貴處方：：處方中中貴藥不不少，但但單處方方中藥品品數(shù)量不不多（因因此不是是“大處處方”））藥事服務(wù)務(wù)費(fèi)并不不能促進(jìn)進(jìn)合理用用藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)還是不不關(guān)心藥藥品的性性價(jià)比結(jié)論：藥藥品零差差率政策策不會(huì)帶帶來實(shí)質(zhì)質(zhì)性的改改變公立醫(yī)院院繼續(xù)““以藥養(yǎng)養(yǎng)醫(yī)”，，藥價(jià)繼繼續(xù)虛高高零售藥店店還有時(shí)時(shí)間?。。?！29新醫(yī)改的的模糊地地帶之三三基本藥物物制度30基本藥物物制度確定基本本藥物目目錄《國(guó)家基基本藥物物目錄（（基層版版》2009年8月月18日日公布非基層版版，即醫(yī)醫(yī)院版，，何時(shí)公公布？地方版的的目錄大大擴(kuò)展？？：一般般是在原原有社區(qū)區(qū)零差率率用藥目目錄中加加上國(guó)家家基本藥藥物北京：408種種上海：573種種規(guī)范（強(qiáng)強(qiáng)制）醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)使用30%基基層醫(yī)療療機(jī)構(gòu)先先試點(diǎn)規(guī)定公立立醫(yī)院使使用基本本藥物的的比例？？零售藥店店必須配配備、銷銷售基本本藥物納入醫(yī)保保用藥目目錄醫(yī)保用藥藥目錄即即將更新新，其甲甲類目錄錄包含基基本藥物物但一定定比基本本藥物種種類更多多各地醫(yī)保保用藥目目錄都在在更新？？？31基本藥物物的規(guī)范范使用零差率銷銷售：醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)將出現(xiàn)現(xiàn)虧空各地政府府財(cái)政可可能沒有有資金彌彌補(bǔ)這一一虧空因此，只只能試點(diǎn)點(diǎn)選擇三分分之一城城市進(jìn)行行試點(diǎn)試點(diǎn)城市市選擇三三分之一一基層醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)進(jìn)行試試點(diǎn)零售藥店店還有時(shí)時(shí)間和空空間未來三年年內(nèi)藥品品零差率率試點(diǎn)不不會(huì)擴(kuò)大大零售藥店店受到的的沖擊只只是局部部性的329、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。1月月-231月月-23Friday,January6,202310、雨中黃黃葉樹，，燈下白白頭人。。。01:11:4001:11:4001:111/6/20231:11:40AM11、以我我獨(dú)沈沈久，，愧君君相見見頻。。。1月-2301:11:4001:11Jan-2306-Jan-2312、故人江海海別，幾度度隔山川。。。01:11:4001:11:4001:11Friday,January6,202313、乍見翻疑夢(mèng)夢(mèng)，相悲各問問年。。1月-231月-2301:11:4101:11:41January6,202314、他鄉(xiāng)鄉(xiāng)生白白發(fā)，，舊國(guó)國(guó)見青青山。。。06一一月月20231:11:41上上午01:11:411月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。一月231:11上午午1月-2301:11January6,202316、行動(dòng)出出成果，，工作出出財(cái)富。。。2023/1/61:11:4101:11:4106January202317、做前，能能夠環(huán)視四四周；做時(shí)時(shí)，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點(diǎn)的的射線向前前。。1:11:41上上午1:11上上午01:11:411月-239、沒沒有有失失敗敗，，只只有有暫暫時(shí)時(shí)停停止止成成功功??！。。1月月-231月月-23Friday,January6,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有結(jié)結(jié)果果，，但但是是不不努努力力卻卻什什么么改改變變也也沒沒有有。。。。01:11:4101:11:4101:111/6/20231:11:41AM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積積累。。。1月-2301:11:4101:11Jan-2306-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。01:11:4101:11:4101:11Friday,January6,202313、不不知知香香積積寺寺，，數(shù)數(shù)里里入入云云峰峰。。。。1月月-231月月-2301:11:4101:11:41January6,202314、意志堅(jiān)強(qiáng)的的人能把世界界放在手中像像泥塊一樣任任意揉捏。06一一月月20231:11:41上上午01:11:411月-2315、楚塞三三湘接，，荊門九九派通。。。。一月231:11上午午1月-2301:11January6,202316、少年十十五二十十時(shí)，步步行奪得得胡馬騎騎。。2023/1/61:11:4101:11:4106January202317、空山新雨后后，天氣晚來來秋。。1:11:41上午1:11上上午01:11:411月-239、楊楊柳柳散散和和風(fēng)風(fēng)，，青青山山澹澹吾吾慮慮。。。。1月月-231月月-23Friday,