急性缺血性卒中靜脈溶栓流程

急性缺血性卒中靜脈溶栓流程一、患者入院后關鍵救治時間點：10分鐘：接診醫(yī)師詢問病史，初步判斷是否卒中，如發(fā)病時間符合靜脈溶栓，綠色通道建立，并電話通知神經(jīng)內(nèi)科做好溶栓準備；發(fā)病時間超過靜脈溶栓時間窗，有動脈溶栓機會的，經(jīng)家屬同意立即轉(zhuǎn)送到上級醫(yī)院治療。急查（血常規(guī)及血型、肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)、凝血四項）。15分鐘：電話通知CT室做好準備，并由護士陪同患者行頭顱CT檢查。25分鐘：完成頭顱CT檢查后直接送到神經(jīng)內(nèi)科病房。45分鐘：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進一步完善病史及神經(jīng)科查體，進行NIHSS評分；病房護士立即建立靜脈通道；盡快完成床邊心電圖，拿到CT報告及所有血液化驗檢查。60分鐘：家屬談話簽字同意，準備溶栓藥物rt-PA。二、靜脈溶栓適應癥年齡$18歲（發(fā)病3~4.5小時的年齡〉80歲為相對禁忌癥）；發(fā)病4.5小時內(nèi)；有缺血性卒中導致的神經(jīng)功能缺損癥狀；患者或家屬了解治療的潛在危險性和效益，簽署知情同意。三、靜脈溶栓禁忌癥3月內(nèi)有重大頭部外傷史或過卒中史；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血病史；顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤；近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術血壓升高，收縮壓$180mmHg或舒張壓$100mmHg；活動性內(nèi)出血；急性出血傾向，包括血小板〈100X109,或其他情況；48h內(nèi)肝素治療（APTT超出正常范圍上限）；已口服抗凝藥，且INR〉1.7或PT〉15s；目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常（如APTT,INR，血小板計數(shù)，ECT,TT或恰當?shù)腦a因子活性測定等）血糖〈2.7mmol/l；CT提示多腦葉梗死（低密度區(qū)域〉1/3大腦半球）四、相對禁忌癥輕型卒中或癥狀迅速改善的卒中；妊娠；癲癇發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀；近2周內(nèi)有大型外科手術或有嚴重外傷；昏迷或臨床NHISS評分〉25分，和/或其他合適的影像學證實為嚴重卒中；近3周內(nèi)的消化道出血和泌尿道出血；近3個月內(nèi)有心肌梗死史；嚴重卒中（NIHSS評分〉25分）（僅針對發(fā)病3~4.5小時的患者）；口服抗凝藥不考慮INR水平（僅針對發(fā)病3~4.5小時的患者）；有糖尿病或缺血性卒中病史（僅針對發(fā)病3~4.5小時的患者）；四、給藥方式組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）一次用量0.9mg/kg,最大劑量〈90mg；首先靜推10%（一分鐘內(nèi)）其余劑量在60分鐘內(nèi)靜滴完。五、溶栓后監(jiān)測及注意事項溶栓期間密切監(jiān)測血壓：ql5min2小時，q30min6小時，qh直到治療后24小時。若收縮壓〉180mmHg或舒張壓〉105mmHg,增加檢測血壓的頻率，控制血壓不超過此水平。若收縮壓180~230mmHg或舒張壓105~120mmHg，1~2分鐘內(nèi)靜脈應用拉貝洛爾10mg，每10~20分鐘可重復或加倍用藥，直到最大量300mg。血壓仍未控制可選用硝普鈉。若收縮壓〉230mmHg或舒張壓〉140mmHg,給予靜脈泵入硝普鈉(0.5mg/kg/min)。神經(jīng)功能評分：(NIHSS評分)：rt-PA輸液期間q15min,隨后的6小時q30min，直到治療后24小時q4h。凝血功能監(jiān)測：q6hX24h。神經(jīng)功能惡化，意識水平下降，病情加重，或嚴重的全身出血，立即停止輸注，急查血常規(guī)及凝血四項；復查頭顱CT,否則24小時后復查CT。并發(fā)顱內(nèi)出血可輸新鮮冷凍血漿或冷沉淀物，并發(fā)上消化道出血再給紅細胞輸注。溶栓24