急性腦梗死診治指南

急性腦梗死診治指南急性腦梗死診治指南南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院急性缺血性腦卒中診治流程標(biāo)準(zhǔn)〔xx2023〕院前處理院前處理對突然消滅病癥疑似腦卒中〔病癥見下方〕的患者，應(yīng)進(jìn)展簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)〔ⅠC級證據(jù)。急診室處理假設(shè)患者突然消滅以下任一病癥時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：1、一側(cè)肢體〔伴或不伴面部〕無力或xx；2、一側(cè)面部或口角歪斜；3、說話不清或理解語言困難；4、雙眼向一側(cè)注視；5、一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；6、伴嘔吐；7、既往少見的嚴(yán)峻、8、意識(shí)障礙或抽搐。急診處理流程：疑似腦卒中生命體征評估 生命體征不平穩(wěn)生命體征平穩(wěn) 搶救腦CT/MRI確診腦卒中 缺血性腦卒中，發(fā)病3-6無溶栓禁忌癥，進(jìn)展溶栓預(yù)備/病房急診醫(yī)師診斷步驟是否為卒中→是缺血性還是出血性卒中→是否適合溶栓治療是否為卒中：消滅病癥疑似腦卒中病癥；是缺血性還是出血性卒中：腦CT/MRI3-618栓禁忌癥，具體參考溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥。對疑似腦卒中患者進(jìn)展快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成以下根本評估并做出治療打算〔Ⅰ級推舉。1、腦CT/MRI；2、血液學(xué)、凝血功能、生化及心電圖檢查；3、NIHSS4、親熱監(jiān)護(hù)患者生命體征：體溫；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；氣道、呼吸；血壓；5、緊急處理：顱高壓，嚴(yán)峻血壓、血糖、體溫特別，癲癇等〔參見急性期診斷與治療；6、開啟綠色通道，盡早、盡可能收入卒中單元/病房承受治療。卒中單元/病房收治腦卒中的應(yīng)盡可能建立卒中單元，全部急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元承受治療〔Ⅰ級推舉，A。卒中單元/病房醫(yī)師診治步驟及流程：1、是否為卒中：消滅病癥疑似腦卒中病癥；2、是缺血性還是出血性卒中：腦CT/MRI；3、卒中嚴(yán)峻程度：神經(jīng)功能評分；4、是否適合溶栓治療〔參見溶栓治療適應(yīng)征、禁忌征；5、適合靜脈溶栓者：完成溶栓前預(yù)備，與患者及家屬談話簽署知情同意書后進(jìn)展靜脈溶栓治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能；6、適合血管內(nèi)介入治療，聯(lián)系介入醫(yī)師及介入室，完成術(shù)前預(yù)備監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能；7、不適合溶栓者在卒中單元/病房承受綜合治療；8、病因分型。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)的診斷流程進(jìn)展診斷〔Ⅰ級推舉。完善評估適合溶栓 不適合溶栓靜脈溶栓 治療

房綜合治療急性期診斷與治療一、評估與診斷對全部疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)展頭顱平掃CT/MRI〔Ⅰ級推舉。在溶栓等治療前，應(yīng)進(jìn)展頭顱平掃CT/MRI〔Ⅰ級推舉。應(yīng)進(jìn)展血液學(xué)、凝血功能和生化檢查〔Ⅰ級推舉。全部腦卒中患者應(yīng)進(jìn)展心電圖檢查〔Ⅰ級推舉，有條件時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測〔Ⅱ級推舉。用神經(jīng)功能缺損量表〔NIHSS〕病情程度〔Ⅱ級推舉。應(yīng)進(jìn)展血管病變檢查〔Ⅱ級推舉而延誤溶栓時(shí)機(jī)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急性起??；2、局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3、病癥持續(xù)時(shí)間不限〔有影像學(xué)顯示責(zé)任病癥，或持續(xù)24時(shí)以上〔缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶；4、排解非血管性病因；5、腦CT/MRI病因分型：TOAST塞型、其他明確病因型和不明緣由型。二、一般處理〔一〕呼吸與吸氧必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴(yán)峻障礙者應(yīng)賜予氣道支持〔氣管插管或切開〕及關(guān)心呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧?！捕承呐K監(jiān)測與心臟病變處理24h24h律失常等病變；避開或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。〔三〕體溫掌握對體溫上升的患者應(yīng)查找和處理發(fā)熱緣由，如存在感染應(yīng)賜予抗生素治療。對體溫＞38℃的患者應(yīng)賜予退熱措施?！菜摹逞獕赫莆疹A(yù)備溶栓者，血壓應(yīng)掌握在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。24h焦慮、苦痛、及顱內(nèi)壓增高等狀況。持續(xù)上升，≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)峻、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀看血壓變化。可選用拉貝xx、xx使用引起血壓急劇下降的藥物。卒中后假設(shè)病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌治療。卒中后低血壓的患者應(yīng)樂觀查找和處理緣由，必要時(shí)可承受0.9%氯化鈉溶液訂正低血容量，處理可能引起心輸出量削減的心臟問題?！参濉逞?0mmol/L7.7-10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是到達(dá)正常血糖?！擦仇B(yǎng)分支持飼，持續(xù)時(shí)間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充養(yǎng)分。三、特異性治療〔一〕改善腦血循環(huán)溶栓靜脈溶栓級推舉，B〕的患者，應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈賜予rtPArtPA0.9mg/kg〔最大為90mg〕靜脈滴注，其中10124h〔Ⅰ。如沒有條件使用rtPA，6h100-150IU，溶于100-200ml，30〔ⅡB?！并馛級證據(jù)24h〔Ⅰ級推舉，B。血管內(nèi)介入治療靜脈溶栓是血管再通的首選方法〔Ⅰ級推舉，A。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能削減時(shí)間延〔ⅠB級證據(jù)6h〔Ⅰ級推舉，B。由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)峻且不適合溶栓的患者，經(jīng)24h用的閱歷，但也應(yīng)盡早進(jìn)展避開時(shí)間延誤〔Ⅲ級推舉，C。機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的狀況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效〔Ⅱ級推舉，B。但臨床效果還需更多隨理的〔Ⅱ級推舉，C。對于靜脈溶栓無效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)展補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或取栓〔8h〕可能是合理的〔Ⅱ級推舉，B。緊急支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證明，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用〔Ⅲ級推舉，C?？寡“鍖τ诓环先芩ㄟm應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)性期后可改為預(yù)防劑量50-150mg/xx缺血性腦卒中和短202324h使用〔Ⅰ級推舉，B。對不能耐受者，可考慮選用氯吡xx〔Ⅲ級推舉，C?？鼓龑Υ蠖鄶?shù)急性缺血性腦卒中患者，不推舉無選擇地早期進(jìn)展抗凝治療〔Ⅰ級推舉，A。關(guān)于少數(shù)特別患者的抗凝治療，可在慎重評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇〔Ⅳ級推舉，D。特別狀況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h〔Ⅰ級推舉，B〕對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)有嚴(yán)峻狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步爭論證明〔Ⅲ級推舉，B。凝血酶抑制劑治療急性缺血性的有效性尚待更多爭論進(jìn)一步證明。目前這些藥物只在臨床爭論環(huán)境中或依據(jù)具體狀況個(gè)體化使用。4.降纖對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高血癥者可選用降纖治療〔Ⅱ級推舉，B。擴(kuò)容對一般缺血性腦卒中患者，不推舉擴(kuò)容〔ⅡB。療〔Ⅲ級推舉，C。擴(kuò)張血管〔Ⅱ級推舉，B證據(jù)。其他改善腦血循環(huán)的在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)比照試驗(yàn)結(jié)果，個(gè)體化應(yīng)用xx人尿激肽原酶〔Ⅱ級推舉，B?！捕成窠?jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與xx〔Ⅰ級推舉，B。缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可連續(xù)使用他汀〔Ⅱ級推舉，B。上述一些有隨機(jī)比照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)依據(jù)具體狀況個(gè)體化使用〔Ⅱ級推舉，B。〔三〕其他療法和亞低溫的療效和還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)比照試驗(yàn)證明?！菜摹持嗅t(yī)中藥和治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)比照試驗(yàn)進(jìn)一步〔Ⅱ級推舉，B〕或中成藥治療〔Ⅲ級推舉，C。四、急性期并發(fā)癥的處理〔一〕與顱內(nèi)壓增高20°-45°。避開和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、感動(dòng)、用力嗽、便秘等〔Ⅰ級推舉，D?？墒褂脁x靜脈滴注〔ⅠC級證據(jù)果糖或速尿等〔Ⅱ級推舉，B。4860患者，可請會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)〔ⅠB級證據(jù)60歲以善，因此應(yīng)更加慎重，可依據(jù)患者及患者/家屬對這種可能結(jié)局的價(jià)值觀來選擇是否手術(shù)〔Ⅲ級推舉，C。對壓迫的大面積梗死患者可請腦外科會(huì)診幫助處理〔Ⅰ級推舉，B。〔二〕梗死后出血〔出血轉(zhuǎn)化〕病癥性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓〔抗血小板、抗凝〕治療等致出血藥物IC級證據(jù)南。何時(shí)開頭抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于病癥10d-數(shù)周后開頭抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊；替華法林?！踩嘲d癇D作一次或急性期癲癇發(fā)作掌握后，不建議長期使用抗癲癇藥物〔IV級推舉，D。2-3治療〔ID?！睮推舉，D?！菜摹惩萄世щy建議于患者進(jìn)食前承受飲水試驗(yàn)進(jìn)展吞咽功能評估〔IIB。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食〔IIB級證據(jù)，吞咽困難長期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)IIIC級證據(jù)?！参濉撤窝自缙谠u估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識(shí)障礙患者應(yīng)特別留意預(yù)防肺炎〔IC。疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)賜予抗生素治療，但不推舉預(yù)防性使用抗生素〔IIB?！擦撑拍蛘系K與尿路感染建議對排尿障礙進(jìn)展早期評估和xx〔II推舉，B。尿失禁者應(yīng)盡量避開留置尿管，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h14h1〔IC。尿潴留者應(yīng)測定膀胱剩余尿，時(shí)可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿〔IVD?！睮級推舉，D?！财摺成钚纬珊头嗡ㄈ婆e意見鼓舞患者盡早活動(dòng)、抬高；盡量避開下肢〔尤其是癱瘓側(cè)〕靜脈