醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗現(xiàn)場核查表

.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、落實C核杳醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)不健全的扣2分；未落實扣3分二、相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行情況（80分）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法依規(guī)執(zhí)業(yè)情況01、核查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記項目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況（核準(zhǔn)項目變動應(yīng)先辦理申請變更登記手續(xù)）；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及各?？泼Q命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得以“中心”等冠名。實際開放床位數(shù)增加未及時變更，扣5分；超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項目）執(zhí)業(yè)扣5分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣5分；其它項目變動未辦理申請手續(xù)扣5分/項；機(jī)構(gòu)、科室名稱使用不規(guī)范扣5分3、外設(shè)門診及醫(yī)療點經(jīng)衛(wèi)生行政部門設(shè)置審批和執(zhí)業(yè)登記注冊；一處未經(jīng)審批注冊扣10分4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療場所、科室對外出租、承包，扣20分5、校驗周期內(nèi)，受衛(wèi)生行政處罰一次扣10分，三次以上（含三次），本校驗期校驗不合格2.醫(yī)護(hù)人員依法依規(guī)執(zhí)業(yè)01、對照值班表或處方、醫(yī)囑，核查《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》及其他崗位證書，審查醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)情況。發(fā)現(xiàn)一例人員違規(guī)扣5分2、校驗周期內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療違法行為受到行政處分或處罰一人/次扣6分，出現(xiàn)五人/次以上（含五次），本校驗期校驗不合格3.醫(yī)院感染管理符合相關(guān)規(guī)定10查感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、ICU、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、檢驗科、消毒供應(yīng)中心等部門消毒隔離和醫(yī)療廢物處置情況。一處不符合規(guī)定扣1分。4、醫(yī)療廣告和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息服務(wù)符合相關(guān)規(guī)定10發(fā)布虛假違規(guī)醫(yī)療廣告、發(fā)布的廣告未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)不符合相關(guān)規(guī)定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外未張貼違規(guī)虛假宣傳材料等；一處扣5分三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全彳保障措施的落實情況（50分）1?成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會及醫(yī)cx_查閱文件、記錄及有關(guān)資料。無印證資料、無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個扣2分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣

學(xué)倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，按計劃定期活動2分；管理組織不按時活動扣2分2.有醫(yī)療質(zhì)量官理部門，對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢杳、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進(jìn)措施；實行責(zé)任追究制C杳閱相關(guān)資料。監(jiān)督、檢杳不到位扣2分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣2分3.嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范6抽查醫(yī)生、護(hù)士各2-5名。詢問診療、護(hù)理常規(guī)知識，1人不合格扣1分4.嚴(yán)格貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、三級及以上手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100%10一、重點查看以下制度執(zhí)行情況：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病人討論制度、交接班制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、臨床用血審核制度等，1項制度執(zhí)行不到位扣2分；二、查閱資料、現(xiàn)場察看、暗訪，抽查手術(shù)病歷30份（包括死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份）。1份不符合要求扣1分，扣完為止5.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級管理規(guī)范C抽查門診病歷10份，住院病歷20份（含手術(shù)病歷10份），處方50張。病例書寫不符合規(guī)氾份扣1分，抗菌藥物使用不合理每例扣1分，未經(jīng)審批和準(zhǔn)入擅自開展超范圍手術(shù)，或其他診療技術(shù)，扣2分6.病案及時歸檔，按國際疾病分類ICD9、ICD10編碼，無丟失等現(xiàn)象104病案管理不到位，扣2分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣3分7.醫(yī)技科室嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)范開展工作C查閱檢驗、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場祭看。處不付合規(guī)定扣1分8、病房管理符合相關(guān)規(guī)定10無病人探視、陪客制度，缺一項扣1分，加床率超過20%扣1分，超過30%扣2分，超過50%扣3分，病房內(nèi)男、女病人混住，一人扣3分。四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分情況查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分本》，并提供不良執(zhí)業(yè)行為的整改報告或意見，年度不良執(zhí)業(yè)行為評分超過12分，給予1-6個月的暫緩校驗期。合計200

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：年月日衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：年月日注：1、缺項內(nèi)容的相應(yīng)分值可不計，其余分值折合成百分率；2■得分率〉80%的為校驗現(xiàn)場審查合格；80%$得分率$60%的為校驗現(xiàn)場審查基本合格；得分率V60%的為校驗現(xiàn)場審查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；現(xiàn)場審查不合格的，登記機(jī)關(guān)作出“暫緩校驗”結(jié)論，并根據(jù)情況給予1-6個月的暫緩校驗期3．現(xiàn)場檢查中如發(fā)現(xiàn)存在影響醫(yī)療質(zhì)量和安全的嚴(yán)重問題可直接認(rèn)定為不合格；附件2醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗現(xiàn)場審查標(biāo)準(zhǔn)（試行）門診部、診所等未設(shè)置床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）校驗內(nèi)容分值評分細(xì)則得分1扣分理由一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況（50分）1.人員配備達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》20核杳醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)技人員花名冊和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符，人員配備不達(dá)標(biāo)每人扣2分2.科室設(shè)置達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》要求，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容5核杳醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置，必設(shè)診療科目每缺1個扣5分3.業(yè)務(wù)用房達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，功能布局合理，應(yīng)做到診療室、處置室、治療室等各室分開，診療功能分區(qū)、流程合理8核杳業(yè)務(wù)用房面積、診療室、處置室、治療室等，房屋面積不達(dá)標(biāo)不得分，各室未分開扣5分4.設(shè)備配備達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》10核查基本設(shè)備配備和?？圃O(shè)備，設(shè)備配備不合要求，每缺1件扣2分5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)齊全、實用7核杳醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度'人員崗位職責(zé)，每少1項扣2分；不實用扣1分二、依法執(zhí)業(yè)情況（50分）

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況。151、核查《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記診療科目與實際開展情況（核準(zhǔn)項目變動應(yīng)先辦理申請變更登記手續(xù)），超范圍（科目、技術(shù)）執(zhí)業(yè)扣5分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣5分；其它項目變動未辦理申請手續(xù)扣5分/項；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名、使用符合規(guī)范要求，名稱使用不規(guī)范扣5分/處3、校驗周期內(nèi)，受衛(wèi)生行政處罰一次扣10分，兩次以上（含兩次），本校驗期校驗不合格2.醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)。51、對照值班表或處方、病歷等，核查《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》及其他崗位證書，發(fā)現(xiàn)無資格執(zhí)業(yè)不得分；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；實習(xí)、進(jìn)修、執(zhí)助醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)扣3分/人；未在本機(jī)構(gòu)注冊扣2分/人；其他違規(guī)執(zhí)業(yè)扣2分/人（各類特殊準(zhǔn)入人員）2、校驗周期內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療違法行為受到行政處分或處罰一人/次扣5分，出現(xiàn)兩人/次以上（含兩次），本校驗期校驗不合格3、醫(yī)療廣告和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息服務(wù)情況10核杳該地區(qū)電視、廣播、戶外廣告媒體及互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布的醫(yī)療廣告，核對審批件與發(fā)布的廣告是否一致，未經(jīng)審批不得分；發(fā)布內(nèi)容與審批內(nèi)容不一致扣5分/條4.嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范；嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范、藥品管理規(guī)范。10查看門診日志，抽查門診登記、病歷5份，處方10張；對照現(xiàn)存藥品，抽查藥品進(jìn)耗存登記，無門診日志、病歷、處方扣3分，門診日志不符合要求扣2分；病歷、處方（含抗菌藥物使用、超范圍使用藥品等）不符合規(guī)范扣1分/份；藥品進(jìn)耗存登記不相符扣1分/處5.消毒隔離與傳染病防治符合相關(guān)規(guī)定。101、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，滅菌劑、消毒劑濃度和配制使用記錄完善，咼壓滅菌符合要求，治療室、換藥室等各項空氣消毒措施落實，并有詳細(xì)的記錄，一項制度未執(zhí)行扣2分、無詳細(xì)記錄扣1分；2、口腔等診所消毒滅菌設(shè)備及醫(yī)療器械齊全，能夠滿足業(yè)務(wù)工作需要，無適宜消毒滅菌設(shè)備扣2分；3、嚴(yán)格按照規(guī)定處置醫(yī)療廢棄物。一次性醫(yī)療用品管理符合規(guī)范要求，并有詳細(xì)記錄，一項不規(guī)范扣2分；4、按照傳染病防治法要求登記、報告?zhèn)魅静∫咔?，無瞞報、謊報、遲報、漏報，未按要求登記、上報傳染病疫情發(fā)現(xiàn)一例扣2

分三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分情況查閱《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分本》，并提供不良執(zhí)業(yè)行為的整改報告或意見，年度不良執(zhí)業(yè)行為評分超過12分，給予1-6個月的暫緩校驗期。合計100醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：年月日衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：年月日注：1、缺項內(nèi)容的相應(yīng)分值可不計，其余分值折合成百分率；2■得分率〉80%的為校驗現(xiàn)場審查合格；80%$得分率$60%的為校驗現(xiàn)場審查