利尿劑聯(lián)合ARB治療腎性尿崩癥1例

利尿劑聯(lián)合ARB治療腎性尿崩癥1例腎性尿崩癥（NephrogenicDiabetes是一種由于腎小管不能濃縮尿液所致的少見的泌尿系統(tǒng)疾病，患者血漿濃度的抗利尿激素精氨酸加壓素水平正常或代償性的[1]13年1病歷資料XX2015-04-17“9月“擴(kuò)”入院治療。追問既往病史，其母訴患者自出生2”病史，否認(rèn)其他家族及遺傳性病，故未予以重視，一20133月起其母親發(fā)現(xiàn)患者尿量增多，每日尿量可達(dá)10000ml以上，并發(fā)熱、納差，無畏寒、寒戰(zhàn)，體溫最高可達(dá)38℃，物理降溫后自行消退，多飲、多尿并輕微浮腫。當(dāng)時(shí)在貴州省人民醫(yī)院就診，監(jiān)測(cè)尿量9000ml/24小時(shí)，行頭顱核磁檢查排除顱腦“核磁檢查、禁水試驗(yàn)及加壓素試驗(yàn)、并行AVPR2、AQP2基因檢測(cè)，明確診斷腎性尿崩癥，20142月起規(guī)律服用鹽酸阿米洛利7.5mg/75mg/5個(gè)月后，尿量逐漸降至約6000ml/201531周。入院時(shí)患者仍多飲多尿，精神差，無焦慮煩躁，無尿失禁，輕微活動(dòng)即出現(xiàn)明顯胸悶、氣短、乏6500ml。入院時(shí)查體：神清，精神差，發(fā)育正常，體溫36.6℃、脈搏108次/分、呼吸20次/分、血壓85/50mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率108次/分，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6收縮期雜音，腹軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無浮腫。入院后檢查如下：尿常規(guī)示尿液呈無色，尿相對(duì)密度315（mmol/l），91（mmol/l），Pro-BNP鉀離子3.35（mmol/l），鈉離子136.8，（mmol/l），氯離子97.8，（mmol/l），肌酐84（umol/l）。心臟彩超提示左心室（前后、左右、長(zhǎng)徑S/D）58/6256/6267/79mm全心大左室壁搏幅普遍減3級(jí)；腎性尿崩癥。入院后首日給予的治療方案如下：厄貝沙坦150mg/晚，氫氯噻嗪25mg，3次2.5mg，3次日，（琥珀酸美托洛爾、鹽酸曲美他嗪片、輔酶Q10、地高辛、氯化鉀等治療不做詳述）。當(dāng)天患者247500ml。次日開始逐漸調(diào)整藥物劑量，并觀察各項(xiàng)表現(xiàn)，于治療第6日，患者小便量及飲水量明顯減少，心功能恢復(fù)至2級(jí)，好轉(zhuǎn)出院。建議患者養(yǎng)成定時(shí)排尿習(xí)慣，減少殘余尿留存，叮囑患者出院后繼續(xù)口服藥物治療。后患者定期復(fù)診，于2015582700ml/h，各種癥狀得到顯著改善，再未出現(xiàn)高熱、噯氣、嘔吐等癥，身體發(fā)育及智力等同同齡人（表、2）表1用藥調(diào)整及監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)討論：本例患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、基因檢測(cè)以及禁水加壓素試驗(yàn)的結(jié)果，診斷腎性尿崩癥。在來我院治療之前，患者已經(jīng)接受利尿劑治療16000ml左右未再有繼續(xù)下降，后期依從性差，在治療過程中，患者曾間歇把服藥量減少或者停藥，最長(zhǎng)停藥時(shí)間持續(xù)1周，均未發(fā)現(xiàn)尿量有明顯改變。后因診斷擴(kuò)心病后來我院尋求進(jìn)一步治療，我們根據(jù)心臟增大的程度、心功能水平、尿崩癥的尿量表現(xiàn)等情況，綜合考慮，繼續(xù)予以利尿劑治療，并同時(shí)聯(lián)合ARB類藥物，一方面起到逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)的作用，一方面利用其對(duì)？的作用，從而進(jìn)一步減少尿量，使利尿劑的作用增強(qiáng)。治療過程中，患者的腎功能及離子等均有變化，依據(jù)變化間斷調(diào)整ARB4個(gè)月后，患者尿量已逐漸減少至2000ml左右，乏力、納差、煩渴、多飲、多尿等癥也明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)至2級(jí)，未再出現(xiàn)發(fā)熱、大便硬結(jié)、怕熱和水腫1年后復(fù)診時(shí)，患者自測(cè)日尿量及飲水量每日約1500ml前改善、電解質(zhì)未見異常，患者尿崩癥治療有效，心功能也改善明顯。腎性尿崩癥（NDI）病因可分為遺傳性和繼發(fā)性兩種，遺傳性NDI是由于定位于常染色體上的編碼基因突變所致，主要表現(xiàn)為AVPR2受體基因的突變，先天性遠(yuǎn)端腎小管對(duì)抗利尿激素予低鹽飲食，使用藥物改善癥狀。早期診斷及治療，能改善患者一般情況及避免患兒身心發(fā)育遲滯。繼發(fā)性腎性尿崩癥多因各種疾病或藥物（如慶大霉素、鏈霉素等）導(dǎo)致的腎小管損害和代謝紊亂所致。治療方面，本文采取了利尿劑聯(lián)合血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）治療的方案，分析如下：利尿劑的應(yīng)用：大劑量利尿劑的使用，增加了腎血流量和腎小球?yàn)V過率，當(dāng)腎血流量和腎小球?yàn)V過率增加時(shí)，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管致密斑的小管液的流量增加，致密斑與入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈相鄰，此時(shí)致密斑部位NaclIIII引起入球小動(dòng)脈收縮，口徑縮小，阻力增加，從而使[2]II增多，醛固酮釋放增加，保鈉儲(chǔ)水，也會(huì)使尿量減少。受體阻斷劑Ⅱ（AngII）AngI通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶RAAS[3]，AngIIATRAT1AT2。在生理情況下，這兩種受體在體內(nèi)維持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡，在疾病狀態(tài)或者藥物作用下，這種平衡被AT1廣泛分布于哺乳動(dòng)物的大腦、腎上腺、心臟、血管、受體介導(dǎo)包括動(dòng)脈血壓、電解質(zhì)、水平衡、口渴、激素分泌[4]。AT2僅分布于腎上腺、心臟、腦（神經(jīng)元）、子宮、卵巢、腎臟和肺臟AT1ARBAngⅡAT1AngII引起的血管收縮、交感興奮、醛固酮分泌增多等作用，但是，大劑量ARBAT2受體，Lo等研究發(fā)現(xiàn)，在維持腎血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的狀況下，阻斷AT2R可快速顯著地增加大MadridAT2R可通過上調(diào)一氧化氮2磷鳥苷酸（cGMP）有效降低系統(tǒng)>擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，血流很容易從出球小動(dòng)脈流走，降低球內(nèi)高壓，單位時(shí)間從腎小球?yàn)V過的水就減少，從而起到減少尿量的作用。后期加用ACEI療，ACEIACEⅡ（AngⅡ）ACEIⅡ、激活激肽和（或）一氧化氮（NO）系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)腎臟的保護(hù)。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB可明顯降低患者的尿蛋白水平，聯(lián)用的降蛋白尿及延緩腎功能下降的作用強(qiáng)于單一用藥，且耐受良好。本例確診為遺傳性腎性尿崩癥，觀察利尿劑聯(lián)合大劑量ARB治療的結(jié)果，與單純利尿劑治療相比治療效果明顯，綜合上述文獻(xiàn)報(bào)道的原理分析，表明兩藥合用比單獨(dú)使用其中一種的療效更為顯著，可為治療腎性尿崩癥的一種有效而方便的方法。參考文獻(xiàn)：MaghnieM.．Diabetesinsipidus[J].HormRes，2003，59Suppl1：42-54.姚泰，生理學(xué)，（口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用.KimEJ，JungYW，KwonTH.AngiotensinIIAT1receptorblockadechangesexpressionofrenalsodiumtransportersinratswith