門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標準

門（急）診病歷質(zhì)量考核評分標準患者姓名：科室：總分：書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分一、一般項目（5分）得分：一般項目5一般項目齊全。封面姓名、性別欄盡量要求患者本人或者其親近屬填寫缺項或填寫不規(guī)范要求0.5/項急診就診時間填寫具體到分5過敏史寫清致敏原（含藥物），無藥物過敏史則填寫“無”未填寫過敏史5診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時應增補，注明時間并簽名未注明時間，未簽名1/項二、首診記錄、復診記錄（30分）總分：書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分首診記錄30主訴簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷2.主要癥狀、體征及持續(xù)時間無主訴10主訴不規(guī)范2現(xiàn)病史1.簡述本次疾病發(fā)展診療過程，有重要的鑒別診斷資料，敘述層次清楚。診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機構(gòu)的，應記錄醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療簡要經(jīng)過無現(xiàn)病史15病史不能反應主要疾病發(fā)展及診療過程5無重要鑒別資料5診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機構(gòu)的，未記錄醫(yī)療機構(gòu)名稱及診療經(jīng)過3/項既往史既往健康情況，有無特殊疾病或家族史無既往史5記錄不規(guī)范1/處復診記錄30復診記錄1..書寫要求在初診時適當簡化：突出病情變化與療效；轉(zhuǎn)錄重要檢查結(jié)果；記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應門（急）診實施特殊檢查（治療）前應履行知情同意談話手續(xù)，并登記；實施后應及時在門（急）診病歷中完成相應記錄無記錄20記錄不規(guī)范5/處未記錄新出現(xiàn)的癥狀與體征及診療反應10特殊檢查（治療）后無記錄20同一醫(yī)師接診同一病癥三次未能確診者，須請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診無上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師會診10書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分急診留觀（搶救）記錄在門（急）診病歷中，其考核評分在《門（急）診病歷質(zhì)量管理評分考核表》中考核完成。三、體格檢查（25分）得分：體格檢查25簡明記錄生命體征、陽性體征、具有鑒別診斷意義的陰性體征復診體檢重點檢查體征變化及新出現(xiàn)體征無體征記錄25無生命體征5無陽性體征10無重要陰性體征5體征記錄不規(guī)范2/處復診時體征變化及新出現(xiàn)體征未記錄5/處四、輔助檢查（5分）得分：輔助檢查5記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查。包括：醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（CT、病理檢查）結(jié)果，有無報告單等未記錄就診前在其他或者本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查情況5重要檢查項目填寫不規(guī)范1/處五、初步診斷（10分）得分：初步診斷10診斷正確、主次排列有序，診斷用語規(guī)范無診斷10診斷不確切，依據(jù)不充分5主次排列顛倒2診斷用語不規(guī)范3六、診療意見（20分）書寫項目項目分值檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由項目得分診療意見201.根據(jù)初步診斷決定需要進行的檢查、治療2.處理意見每項一行，藥物治療要求寫明劑型、劑量和用法3.特殊檢查（治療）實施前應履行知情同意談話簽字手續(xù)4.對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名5.應注明是否需要復診及復診要求處理不合理、不正確20不規(guī)范2/處未履行知情同意談話簽字手續(xù)20患者拒絕的檢查或治療未予記錄，無患者簽名10未注明復診及復診要求3七、醫(yī)師簽名（5分）得分：醫(yī)師簽名5醫(yī)師簽名應清晰、可辨，簽全名醫(yī)師未簽名5簽