呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺炎

Ventilator-AssociatedPneumonia,VAP華西醫(yī)院急診科魏薇參考文獻：THEPREVENTIONOFVENTILATOR-ASSOCIATEDPNEUMONIAMARINH.KOLLEF,M.D.TheNewEnglandJournalofMedicine.1999,Volume340Number8·627-634Diagnosisofventilator-associatedpneumonia.RobertP.Baughman.CurrentOpinioninCriticalCare2003,9:397–402參考文獻：Preventionofhospital-associatedpneumoniaandventilator-associatedpneumoniaMarinH.Kollef,MD.CritCareMed2004Vol.32,No.6Ventilator-AssociatedPneumonia,K.Unertl,A.Heininger

Klinik

für

AnaesthesiologieundTransfusionsmedizin

Eberhard-Karls-Universit?t

TübingenReductionofVentilatorAssociatedPneumonia:

AMultidisciplinaryApproach.JimGauthier,MLT,CIC,DickZoutman,MDandtheVAPTaskGroupKingstonGeneralHospitalInfectionControlServicesDEFINITIONHAP是指入院48小時后發(fā)生的任何原因導致的肺炎。在插管和機械通氣的患者中，發(fā)生HAP48小時以上的稱為VAP。Amongintubatedandmechanicallyventilatedpatients,thedevelopmentofHAP48hrsorlaterisknownasventilator-associatedpneumonia(VAP)DEFINITION有些專家將氣管插管后48到96小時的VAP稱為“early-onsetVAP”；96小時后稱為“l(fā)ate-onsetVAP”RatesofVAP

TheEuropeanPrevalenceofInfectioninIntensiveCare(EPIC)studydemonstratedthat47%ofallICUacquiredinfectionswerepneumonias.Ingeneral,trachealintubationincreasestheriskofnosocomialpneumoniauptothe6to21-fold,onaverage,about1%perdayofmechanicalventilationMorbidityandMortalityVAPisassociatedwithacrudemortalityrateof20%-70%,whichmainlydependsonthenatureandtheseverityoftheunderlyingdiseaseNevertheless,itiswidelyacceptedthatpneumoniahasansignificantimpactonotherrelevantoutcomeparameterssuchasdurationofICUtreatmentandfinancialexpenditure.Accordingtoeconomicanalyses,theprolongationofhospitalizationandtheincreaseofcostspercaseofpneumoniawasestimatedtobe6to30daysand5.000US$,respectivelyPathomechanisms

氣管插管與氣管插管后細菌定植、生物被膜形成及誤吸增加相關氣管插管操作損傷粘膜上皮，粘膜纖毛運動功能下降，上呼吸道防御功能降低，病原菌易于侵入氣管導管也可能增加誤吸。低容量高壓力氣管導管氣囊可使誤吸下降至56%,高容量低壓力氣管導管氣囊可使誤吸進一步下降至20%。氣囊處滲漏可使蓄積的分泌物進入氣管,故保持氣囊內適量壓力對預防VAP至關重要吸引口咽部分泌物可避免氣管插管患者慢性吸入分泌物氣管插管機械通氣患者聲門下區(qū)域分泌物積聚在導管氣囊以上，此區(qū)域形成“粘液湖”。氣管導管氣囊通常認為可阻擋口咽部分泌物進入下呼吸道，但仍有分泌物流入下呼吸道。故“粘液湖”為細菌儲存庫，也是機械通氣VAP高發(fā)的原因之一機械通氣24h內氣管導管內層涂抗菌劑可預防導管表面及通氣管路細菌定植再插管氣管插管數(shù)日后聲門功能障礙或意識障礙，再插管時咽部定植菌吸入到下呼吸道的機率增加,或由于直接吸入胃內容物(尤其是氣管導管拔出后仍保留胃管的患者)。再插管是VAP的獨立危險因素之一氣管切開對預防VAP的作用仍有爭議。SugermanHJ等前瞻性多中心研究112名需要長期機械通氣患者，發(fā)現(xiàn)53名早期氣管切開患者與59例氣管插管患者相比較，機械通氣14天后ICU留置時間、肺炎發(fā)生率及死亡率無統(tǒng)計學差異。但BrookAD等認為早期氣管切開可降低VAP發(fā)生率

呼吸機設備呼吸機設備本身可能是VAP細菌感染源之一。呼吸機通氣管路中細菌定植率高，常有冷凝液形成。冷凝液形成的速率與吸氣時氣體溫度和周圍環(huán)境溫度差值相關，可達20-40ml/h。冷凝液是一個極好的細菌庫，病原菌易在此寄生繁殖，其濃度可達105cfu/ml（菌落形成單位/ml)。冷凝液反流到濕化罐可使?jié)窕暮鷼馊苣z吸入下呼吸道，或患者轉動體位時含菌的冷凝液直接流入下呼吸道從而引起VAP

熱濕交換器HMEs代替常規(guī)的加熱濕化器(HHS)可降低VAP發(fā)生率。HMEs在通氣管路內配置了導線，通過導線的加熱升溫調節(jié)管道內的溫度使之維持在33-36℃以降低呼吸機通氣管路中冷凝液形成。使用HMES患者68%分離不出病原菌，而HHS患者則50%分離不出病原菌。有研究發(fā)現(xiàn)48h更換HMEs并不增加通氣管路中細菌定植，可以將更換HMEs時間從24h延長至48h,從而降低機械通氣費用。但是應用HMEs后升高氣道阻力和死腔，不適宜于低潮氣量的ARDS患者和撤管階段的COPD患者

熱濕交換器機械通氣數(shù)小時后呼吸機管道系統(tǒng)就被污染，管道采樣標本培養(yǎng)有細菌生長。機械通氣24h、48h后細菌定植分別為80%、85%,因此理論上應定期更換呼吸機管道。但為預防VAP而經常更換通氣管路并沒有呈現(xiàn)出明顯的益處。StollerJK等研究發(fā)現(xiàn)每周1次和每天1次更換通氣管路相比較，并不明顯增加VAP發(fā)生率，且可顯著降低醫(yī)療費用。其原因可能是更換管道系統(tǒng)時增加翻動患者和呼吸機管道操作的頻率，易將管道內污染的冷凝液注入下呼吸道，或將附著或存留在套囊遠端的致病菌隨分泌物流入下呼吸道

抗生素的使用在加拿大進行的一項多中心研究表明應用抗生素呈現(xiàn)保護作用，但2-3周后保護作用消失。病死率增加與先前使用抗生素密切相關，可能是抗生素的使用導致耐藥菌株產生，未使用抗生素組致病菌多為抗生素敏感菌，如大腸埃希菌、流感嗜血桿菌，而使用抗生素組致病菌多為耐藥菌，如醋酸鈣不動桿菌、MRSA、陰溝腸桿菌及銅綠假單胞菌抗生素的使用選擇性消化道脫污染（SDD）是應用胃腸道不吸收的抗生素清除口咽部和消化道中致病菌以達到預防VAP的目的，對其療效及可能引起耐藥菌株仍存在爭議目前常用的用藥包括種粘膜不吸收抗生素妥布霉素，多粘菌素，兩性霉素B一般認為可降低的發(fā)病率，但能否降低的病死率仍有爭議抗生素的使用理想的SDD方法所選用的抗生素應具備以下的特點（１）抗菌譜應覆蓋腸桿菌科、假單胞菌屬和不動桿菌屬的細菌（２）粘膜表面不或很少吸收，以保證腸腔內較高的抗生素濃度（３）必須是殺菌劑，因為在胃腸道中沒有調節(jié)抗菌活性作用的白細胞，其殺菌作用完全有賴于抗菌藥物本身的作用（４）具有選擇性的抗菌活性即不影響厭氧菌群藥物不易被胃腸道內容物滅活預防應激性潰瘍

機械通氣患者常常應用改變胃液PH值的藥物來預防應激潰瘍，胃液PH值升高時常常伴隨胃液中細菌數(shù)量的增加，應用升高胃液PH值藥物與醫(yī)院獲得性肺炎密切相關。從理論上講使用不升高胃酸的預防應激性潰瘍藥物可以減少胃部細菌定植，院內感染也隨之降低留置胃管和腸道營養(yǎng)

機械通氣患者大多留置胃管，以去除胃腸道分泌物、預防胃膨脹和提供營養(yǎng)支持。留置胃管一般不認為是VAP發(fā)生的潛在危險因素，但留置胃管可減弱食道下端括約肌功能、口咽部分泌物滯留、胃食道返流，提供了細菌遷移至口咽部的通路。留置胃管是院內感染的獨立危險因素之一留置胃管和腸道營養(yǎng)此后對留置胃管加以改進：（1）應用小孔胃管以降低誤吸發(fā)生率。HeylandDK等分析10篇隨機臨床實驗，發(fā)現(xiàn)小孔胃管可降低胃食管返流、降低VAP發(fā)生率。但也有研究發(fā)現(xiàn)小孔胃管并不能降低氣管插管患者胃食管返流和微生物誤吸（2）應用食管氣囊：Orozco-LeviMi等研究了留置胃管時加用食管氣囊對預防胃食管返流和VAP的效果，結果發(fā)現(xiàn)應用低張力食管氣囊可延遲和降低機械通氣患者應用胃管腸道營養(yǎng)時所發(fā)生的胃食管返流和誤吸，但其長期安全性尚需進一步研究來證明留置胃管和腸道營養(yǎng)通常認為早期腸道營養(yǎng)有利于危重患者的康復，但腸道營養(yǎng)可能增加胃部細菌定植、胃食管返流和誤吸通氣模式武慶平等研究不同通氣模式對β-防御素-2基因和蛋白表達（肺Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的小分子抗菌肽)的影響。結果發(fā)現(xiàn)常規(guī)機械通氣組(CMV)RBD-2基因和蛋白質的表達上調顯著低于允許性高碳酸血癥加最佳PEEP通氣模式組(PHY+PEEP),PHY+PEEP模式可減輕肺損傷無創(chuàng)通氣較有創(chuàng)通氣者肺炎發(fā)生率明顯下降。WangC等對因肺部感染和高碳酸血癥而需氣管插管和機械通氣的COPD患者出現(xiàn)肺感染控制窗時早期拔管，此后進行無創(chuàng)通氣，結果發(fā)現(xiàn)可顯著降低有創(chuàng)通氣及總通氣支持時間、VAP危險性及ICU留置時間通氣模式PawarM等前瞻性研究了952名心臟術后ICU患者VAP的危險因素，分析表明間歇正壓通氣（IPPV）是VAP的兩個獨立預測因素之一

機械通氣患者仰臥位鼻飼飲食易于誤吸胃內容物。TorresA等在早期研究中通過胃管向機械通氣患者注入放射性標志物，發(fā)現(xiàn)仰臥位患者氣管內平均放射性標志物計數(shù)較半臥位者高,32%仰臥位患者胃、口咽部、氣管內可分離到同一菌株，此后隨機對照臨床研究證實了半臥位可顯著降低VAP發(fā)生率其它：患者之間交叉?zhèn)魅境Ｍㄟ^醫(yī)務人員的手和病室空氣，醫(yī)務人員的手上常存在短暫的病原體寄生，主要從護理患者,接觸受污染的儀器等獲得。吸痰管常用于氣管插管患者的痰液吸引，醫(yī)務人員手上攜帶的病原體也可通過吸痰管直接進入下呼吸道而引起VAP，目前采用一次性的吸痰管和戴一次性無菌手套可減少VAP

Pathogens

Inearly-onsetVAPs

甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌,流感嗜血桿菌

和肺炎鏈球菌

常常占主要。常常也可見到腸內菌Inlate-onsetVAPs,

銅綠假單胞菌,不動桿菌

屬或腸內菌屬和MRSA常常被分離出來Diagnosis

TheFirstInternationalConsensusConferenceontheClinicalInvestigationofVentilator-associatedPneumoniaestablishedasthegoldstandardforthediagnosisofVAPthehistologicdemonstrationofaninflammatoryinfectioninthepulmonarytissueClinicalDiagnosis

symptomslikefever,leukocytosis

，coughandpurulenttrachealsecretionappearanceofnewinfiltratesonchestx-rayapositivemicrobiologicalcultureresultoftrachealsecretions

highsensitivity,lowspecificityInthecontextofasystematicexaminationonly44%ofalllunginfiltrateswerecausedbypneumonia

SimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreTemperature(℃)36.5and38.4038.5and38.9139.0and36.02Bloodleukocytes/cubicmm4,000and11,0000<4,000and>11,0001TrachealsecretionsFew0Moderate1Large2Purulent1SimplifiedclinicalpulmonaryinfectionscoreOxygenationPaO2/FiO2,mmHg>240orpresenceofARDS0

<240andabsenceofARDS1ChestroentgenogramNoinfiltrate0Patchyordiffuseinfiltrate1Localizedinfiltrate2Bronchoscopicdiagnosis

Thebronchoaleveolar

lavage(BAL)performedinadistalbronchusinwedge-positionisasuitabletechniqueandacountofatleast104cfu/mlisconsideredassignificant.Theuseofaprotectedspecimenbrush(PSB)providesreliablesampling,too.Finallythebrush’stipiscutandvortexedin1mlofsaline.Agrowthofatleast103CFU/mlisindicativeofVAPThethresholdvaluesfordiagnosingpneumoniabymeansofBALandPSBreflectabacterialconcentrationof105to106microorganismsper1mlbronchialsecretion.Inameta-analysisthesensitivityofbothPSBandBALamountedupto91%and86%-100%respectively,whereasthespecificitycameupto95%and100%respectively.BronchoscopicdiagnosisTherapy

NONPHARMACOLOGICSTRATEGIES縮短機械通氣時間

縮短機械通氣時間的策略有限制鎮(zhèn)靜劑使用的方案或是早期嘗試自主呼吸的方法來加快脫機過程。這些措施的目的是減少氣管插管的時間，因為氣管插管會導致污染物的誤吸發(fā)生VAP聲門下分泌物的吸引插管的患者中分泌物通常在上呼吸道。而且，分泌物很少在氣管內管的氣囊上方而容易流到下呼吸道。有4個研究對比了使用可以進行持續(xù)聲門下分泌物吸引對防止VAP的發(fā)生有益，但是4個研究中都沒有得出其在死亡率、ICU住院時間或是機械通氣時間方面的相關影響RinseSuctionCathetersRinsesuctioncatheterbetweeneachpassInstillsterilesalineintoportwhilesuctiondepressedReducesSputumAdheringtoInnerLumen

èMoreEffectiveSuctioning經口氣管插管經鼻氣管插管被認為是導致VAP和鼻竇炎的危險因素。氣管插管導致的鼻腔阻塞或是鼻飼營養(yǎng)管引起的鼻竇分泌物清除困難會導致鼻竇炎的發(fā)生，鼻竇感染分泌物誤吸到下呼吸道可以壓制宿主防御機制而發(fā)生VAP避免不必要的呼吸機管路的處理和更換無論是吸入氣體的細菌污染率還是肺炎的發(fā)生率在頻繁更換管路時都明顯增加目前建議只有在看到呼吸機管路有血、嘔吐物和膿性分泌物污染時才更換清空呼吸機管路中的冷凝物/使用濕熱交換器防止生物膜形成——使用阻止細菌黏附的氧離子處理過的聚氯乙稀外套和霧化抗生素的使用ElevateHeadofBed30o

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