手術部位感染監(jiān)測登記表

手術部位感染監(jiān)測登記表文件編碼（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）手術部位感染監(jiān)測登記表科室/床號： 醫(yī)院感染：否□是□ 填表人：一、基本資料姓名診斷：

住院號： 性別/體重（kg）： 年齡： 歲 天住院時間： 年 月 日至 年 月 日 住院天聯(lián)系電話數(shù)：二、手術資料手術名稱： 手術類型：急診□擇期□手術時間： 年 月 日 時 分至 月 日手術醫(yī)生時 分手術腔鏡使用：否□ 是

麻醉方式：全麻□ 其他□危險因素評分：手術時間得分（分危險因素評分：手術時間得分（分）+切口清潔度得分（）+ASA得分（ ）=（）圍手術期抗菌藥物使用情況：手術前用藥手術中用藥手術后用藥用藥 ＞2h ＜2h 未用 用 未用 情況三、手術部位感染資料感染部位：表淺切口□深部切口□器官腔隙□ 感染日期：＞48h≤72h年 月日＞72h切口類型：清潔切口□ 清潔—污染切口□ 污染/感染分級：ⅠⅡⅢⅣ切口□備皮（時間： 地點 方術前外周WBC計數(shù)： Hb： 血糖法 ）術中失血（ ml） 輸血無□有□（ ml） 切口愈合等級：甲 乙 丙引流：無□有□（閉式否□是□；部位： 開始時間： 拔管間： ）侵襲性操作：無□有□:經(jīng)口插管□氣管切開□；動靜脈置管□；其他：)分析具體情況：預防□治療□預防□治療□預防□治療□評價合理□不合理□合理□不合理□合理□不合理□病原體培養(yǎng)病原體培養(yǎng)否□（標本名稱：送檢時間：結果：標本采集人： 采集方法：規(guī)范□ 不規(guī)范□；現(xiàn)場查看□詢問□）四、備注：術日期、感染日期、感染部位等基本信息為必填項。其他項目根據(jù)患者實際情況逐項填寫。一、基本資料1、年齡年齡＞11—11—12、住院時間關系。3、疾病診斷：指與手術相關的主要診斷。4、科室素的病人歸類，通過科室分類報表可以計算該科室的發(fā)病率。二、手術資料1、手術日期：進行手術的日期。用于計算入院至手術及手術至發(fā)生感染的日數(shù)。2、手術醫(yī)生：指在手術中執(zhí)行主要操作的醫(yī)生。3、手術名稱：指實施手術操作的類型。4、手術腔鏡使用：指手術中是否使用腔鏡。5、手術類型：指患者進行手術的狀態(tài)，分為擇期和急診。6、麻醉類型：指患者所采用的麻醉方式，分為全麻和非全麻。7、切口類型無感染、無炎癥以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者。殖道手術時尿培養(yǎng)陰性，肝膽手術時膽汁培養(yǎng)陰性。例如無感染且順利完成的膽道、闌尾、陰道、口咽部手術屬于此類。污染切口：開放的新鮮切口，術中無菌技術有明顯缺陷（如開胸心臟按壓）明顯溢出污染的手術；手術進入急性炎癥區(qū)但未化膿區(qū)域切口。菌性炎癥。8間的感染頻率，為危險因素指標之一。9、危險因素評分：通過手術時間、切口清潔度、ASA對不同危險指數(shù)的手術進行分類和評價。10、圍手術期抗菌藥物使用情況量、給藥途徑、起止時間等。對抗菌藥物使用情況進行評價。三、手術感染資料1、感染部位：手術切口感染分為表淺、深部及器官腔隙感染。2、感染日期指出現(xiàn)癥狀或?qū)嶒炇页霈F(xiàn)陽性證據(jù)（收集標本的日期）的日期。用于計算入院到發(fā)生感染的間隔、手術到發(fā)生感染的間隔、區(qū)別在同一病人同一部位不同時期的感染。確定感染日期應注意：（1）當實驗室結果作為感染診斷依據(jù)時，應將收集實驗室標本的那一天而不是出結果的那一天作為感染日期。（2）ICUICU24ICU3、病原學檢查：指感染病人所進行的相應的病原學診斷。送檢日期：指