醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案

....醫(yī)療質(zhì)量治理實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)治理工作的核心，為全面推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消退醫(yī)療安全隱患，削減醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)寬闊人民群眾的安康生命安全。醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對(duì)全院全部的臨床、醫(yī)技、門診科室進(jìn)展檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點(diǎn)主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要崗位的治理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化?，F(xiàn)制定以下實(shí)施方案：一、實(shí)施依據(jù)〔2023病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。二、組織體系醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余局部科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。院科兩級(jí)質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會(huì)〔醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門診辦、科室質(zhì)量治理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)三、工作要求醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)療治理核心制〔具體內(nèi)容見附件1醉〔包括苦痛、藥學(xué)、檢驗(yàn)〔包括輸血和病理、醫(yī)學(xué)影像〔包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧〕〔參照附件1科室督導(dǎo)的內(nèi)容。質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦檢驗(yàn)、影像局部由各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體2。3。四、考核與獎(jiǎng)懲質(zhì)控結(jié)果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)展匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量治理工作簡(jiǎn)報(bào)和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)展公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時(shí)以書面形式準(zhǔn)時(shí)反響科室，督導(dǎo)科室限期整改。質(zhì)控人員補(bǔ)助：賜予個(gè)人肯定數(shù)額補(bǔ)助〔100/天〕或給予科室肯定數(shù)額質(zhì)量分補(bǔ)助〔5-10〕或同時(shí)進(jìn)展。1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容一、臨床科室治理〔一〕醫(yī)療核心制度治理〔運(yùn)行病歷〕1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難危重病例爭(zhēng)論制度4、死亡病例爭(zhēng)論制度5、術(shù)前爭(zhēng)論制度6、會(huì)診制度7、危重患者搶救制度8、分級(jí)護(hù)理制度9、手術(shù)分級(jí)治理制度10、查對(duì)制度11、病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)和治理制度12、醫(yī)師交接班制度13、技術(shù)準(zhǔn)入制度14、臨床用血審核制度15、患者知情同意告知制度16、醫(yī)患溝通制度〔二〕臨床藥物治理1、抗菌藥物治理2、激素類藥物治理3、腫瘤化療藥物治理4、自備藥物治理5、超說(shuō)明書用藥治理〔三〕臨床輸血治理1、科室醫(yī)師用血資質(zhì)治理2、科室醫(yī)師合理用血狀況評(píng)價(jià)治理3、輸血相關(guān)文書治理〔四〕臨床路徑和單病種治理1、臨床路徑執(zhí)行狀況2、臨床路徑治理狀況3、知情同意治理〔五〕圍手術(shù)期治理1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑治理3、手術(shù)部位標(biāo)示治理4、術(shù)后離體組織的病理檢查的治理5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的治理6、急診手術(shù)的治理〔六〕301、重大手術(shù)的治理2、非打算再次手術(shù)治理330〔七〕醫(yī)療技術(shù)治理1、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)2、臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和臨床診療指南的治理3、一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、實(shí)施和中止的治理4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和損害預(yù)案的治理5、科室技術(shù)、工程治理〔八〕醫(yī)師資質(zhì)治理1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房2、醫(yī)囑和一般處方權(quán)限和麻醉精神藥品權(quán)限3、手術(shù)分級(jí)、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限4、輸血權(quán)限5、超聲、心電、放射、病理報(bào)告資質(zhì)權(quán)限6、抗菌藥物權(quán)限治理〔九〕關(guān)鍵環(huán)節(jié)治理、危急值治理、醫(yī)療安全不良大事治理1、醫(yī)療不良安全大事上報(bào)2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)治理3、危急值報(bào)告制度和流程〔十〕知情同意治理1、患者及其近親屬或授權(quán)托付人知情選擇權(quán)利的治理2、保護(hù)患者隱私、敬重民族習(xí)慣和宗教信仰的治理〔十一〕其他治理1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞的治理2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的治理3、患者病情評(píng)估的治理4、住院診療打算制定和評(píng)價(jià)治理5、患者關(guān)心檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的治理6、患者出院記錄書寫和服藥、養(yǎng)分和康復(fù)等指導(dǎo)的治理〔十二〕醫(yī)療登記本治理1、單病種質(zhì)量掌握治理登記本2、臨床路徑治理登記本3、科室安全〔不良〕大事登記本4、非打算再次入院/再次手術(shù)登記本5、技術(shù)和工程開展?fàn)顩r登記本6、科研、論文、著作、專利登記本7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本8、疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會(huì)診登記本93010、出院病人隨訪登記存檔11、抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)存檔12、危急值及處理措施登記本13、POCT二、重癥醫(yī)學(xué)科室治理1、重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備治理2、重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出治理，患者危重程度評(píng)估3、醫(yī)護(hù)人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核治理4、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例爭(zhēng)論的治理三、感染病科室治理1、醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報(bào)培訓(xùn)治理2、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的治理3、傳染病學(xué)問(wèn)的防治和技能培訓(xùn)治理四、康復(fù)科室治理1、康復(fù)診療指南和標(biāo)準(zhǔn)制定的治理23、康復(fù)醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復(fù)會(huì)診和治療的治理4、患者康復(fù)治療的知情同意落實(shí)和康復(fù)治療記錄狀況的治理5、康復(fù)治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓(xùn)治理6、康復(fù)意外的緊急處置預(yù)案及培訓(xùn)治理7、康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程記錄狀況的治理8、康復(fù)治療與效果的評(píng)定治理五、中醫(yī)科室治理1、制定中醫(yī)特色診療指南和標(biāo)準(zhǔn)，并開展培訓(xùn)的治理2、開展中醫(yī)與西醫(yī)會(huì)診、轉(zhuǎn)診和中醫(yī)特色三級(jí)醫(yī)師查房的治理3、中藥質(zhì)量治理的相關(guān)制度建立的治理4、中藥各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良大事上報(bào)治理六、放療科室治理1、科室診療科目核準(zhǔn)與校驗(yàn)和放療設(shè)備證件治理2、科室開展的放療根本技術(shù)工程和人員培訓(xùn)治理3、科室專業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)治理4、科室放療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)和再授權(quán)治理5、放療爭(zhēng)論和知情同意治理，物理師參與放療打算制定的治理6、放射治療定位和計(jì)量的治理7、放射治療患者隨訪治理8、科室操作標(biāo)準(zhǔn)和流程的落實(shí)及培訓(xùn)治理9、科室開展放療效果評(píng)價(jià)和毒副作用評(píng)價(jià)的落實(shí)，并能開展疑難危重病例爭(zhēng)論治理10、放療設(shè)備的維護(hù)、警示標(biāo)識(shí)、聯(lián)動(dòng)裝置和學(xué)問(wèn)培訓(xùn)的治理11、科室工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)落實(shí)治理12、科室放療應(yīng)急治理、培訓(xùn)、場(chǎng)所監(jiān)測(cè)和不良大事報(bào)告治理13、科室急救技術(shù)的技能培訓(xùn)和考核治理七、苦痛科室麻醉和苦痛科室治理〔參考〕1、麻醉復(fù)蘇室治理2、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出治理3、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理4、麻醉醫(yī)師再授權(quán)治理5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓(xùn)治理6、麻醉前病情評(píng)估制度落實(shí)治理7、麻醉前病情爭(zhēng)論制度落實(shí)治理8、麻醉打算治理9、麻醉知情同意治理10、手術(shù)安全核查治理11、麻醉意外和并發(fā)癥的治理12、麻醉效果評(píng)定治理13、建立術(shù)后、慢性苦痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛治理14、麻醉輸血和自體輸血治理15、麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)治理16、科室苦痛評(píng)估、療效評(píng)估和隨訪治理17、科室苦痛學(xué)問(wèn)宣教和知情同意治理18、科室苦痛治療常見并發(fā)癥預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)防范及培訓(xùn)治理九、藥事治理〔參考〕1、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)治理2、抗菌藥物的選購(gòu)和使用治理3、藥品不良大事和藥物損害的治理4、突發(fā)大事藥事治理的應(yīng)急方案5、藥事委員會(huì)日常治理6、藥品遴選治理7、藥事專業(yè)技術(shù)人員配備治理8、藥品選購(gòu)供給治理9、藥品質(zhì)控的治理10、藥品儲(chǔ)存的治理11、“特別治理藥品”的治理12、急救備用藥品治理13、藥品調(diào)劑的治理14、制劑配制的治理15、靜脈用藥和腸外養(yǎng)分及危害藥物的調(diào)配治理16、藥品召回的治理17、藥品治理信息系統(tǒng)的運(yùn)行治理18、臨床超說(shuō)明書用藥的監(jiān)控和記錄治理19、臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)治理20、醫(yī)師處方簽樣的備案治理21、患者自備藥品的使用治理22、科室對(duì)不標(biāo)準(zhǔn)處方的干預(yù)治理23、調(diào)劑處方的四查十對(duì)治理24、發(fā)出藥品的用法用量和留意事項(xiàng)治理25、用藥指導(dǎo)、用藥詢問(wèn)和用藥交代的治理26、處方點(diǎn)評(píng)和不合理處方干預(yù)的治理27、臨床藥師資質(zhì)和配備治理28、藥學(xué)查房、病例爭(zhēng)論、用藥會(huì)診和危重患者救治的治理29、開展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的治理十、檢驗(yàn)科室治理〔參考〕1242、急診檢驗(yàn)工程設(shè)置和報(bào)告時(shí)限治理3、科室危急值治理4、科室檢驗(yàn)儀器治理5、科室工程審批和實(shí)施治理6、試驗(yàn)室安全治理和安全記錄治理7、試驗(yàn)室分區(qū)、安全等級(jí)標(biāo)識(shí)和門禁設(shè)施治理8、試驗(yàn)室人員安全防護(hù)治理9、試驗(yàn)室菌株和毒株的治理10、科室人員資質(zhì)和授權(quán)治理11、科室檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性質(zhì)控、簽發(fā)和時(shí)限治理12、科室檢驗(yàn)報(bào)告格式標(biāo)準(zhǔn)的治理13、科室檢驗(yàn)試劑和校準(zhǔn)品的治理14、科室檢驗(yàn)標(biāo)本采集、交接15、科室室內(nèi)和室間質(zhì)控治理十一、病理治理〔參考〕1、科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)治理2、科室技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)治理3、科室病理診斷治理4、病理報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)限治理5、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改和遲發(fā)治理6、細(xì)胞學(xué)病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)限治理7、病理睬診治理8、臨床醫(yī)技溝通治理9、病理申請(qǐng)單的填寫標(biāo)準(zhǔn)治理10、病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定和交接流程的治理11、病理標(biāo)本檢查、取材和質(zhì)控的治理12、常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄治理13、術(shù)中快速冰凍診斷標(biāo)準(zhǔn)的治理14、科室特別染色操作治理15、科室免疫組化染色標(biāo)準(zhǔn)的治理16、科室室間質(zhì)控的治理十二、輸血治理〔參考〕1、科室輸血前核對(duì)治理2、科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反響的治理3、臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)治理4、掌握輸血嚴(yán)峻危害實(shí)施狀況的治理5、科室血液保障安全性評(píng)估治理和輸血不良反響干預(yù)及改進(jìn)治理6、輸血學(xué)問(wèn)培訓(xùn)的治理7、臨床用血申請(qǐng)分級(jí)治理8、科室參與疑難輸血病例診斷、會(huì)診與治療9、科室用血打算、安全儲(chǔ)血量和特別用血治理10、醫(yī)師合理用血狀況評(píng)價(jià)治理11、醫(yī)院自體輸血的治理12、醫(yī)務(wù)人員輸血治理13、輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記治理14、科室血液庫(kù)存的治理15、科室輸血相容性試驗(yàn)室檢測(cè)治理16、科室室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)治理17、緊急搶救協(xié)作性輸血治理十三、影像、超聲治理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電治理〔參考〕1、診斷報(bào)告書寫標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)限治理2、科室應(yīng)急和急救措施治理3、科室圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)治理4、科室重點(diǎn)病例和疑難病例治理5、科室設(shè)備場(chǎng)所檢測(cè)、放射廢物、警示標(biāo)識(shí)和環(huán)評(píng)的治理6、患者和工作人員防護(hù)治理7、科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)治理8、試驗(yàn)室放射性核素和藥物全程治理9、科室放射性核素登記文件治理和給藥前的驗(yàn)證治理10輻射監(jiān)測(cè)、放射性廢物處理、上級(jí)部門環(huán)評(píng)檢測(cè)治理11、科室診療標(biāo)準(zhǔn)和操作常規(guī)治理十四、高壓氧治理〔參考〕1、科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實(shí)的治理2、科室氧艙安全治理、操作、醫(yī)護(hù)常規(guī)的治理3、科室對(duì)進(jìn)艙人員的安全教育的治理4、氧濃度掌握治理5、高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的治理6、患者心理護(hù)理工作的治理7、科室人員資質(zhì)治理和應(yīng)急治理8、科室醫(yī)用氧艙校驗(yàn)的治理9、醫(yī)用氧艙緊急意外狀況的治理10、高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)治理十