母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請書

母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證申請書申請單位 〔章〕法定代表人登 記 號□□□□□□□□□□□□□□□□□□機(jī)構(gòu)性質(zhì)申請日期 年 批準(zhǔn)文號 〔 〕第中華人民共和國衛(wèi)生部制

〔章〕日號母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可申請表被申請機(jī)關(guān)：申請單位地址：機(jī)構(gòu)類別：全部制形式：〔請劃“√”表示〕終止妊娠手術(shù)結(jié)扎手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)婚前醫(yī)學(xué)檢查產(chǎn)前診斷遺傳性疾病診斷提交文件名目：申請報(bào)告《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件；有關(guān)醫(yī)師〔助產(chǎn)士〕狀況表，附其執(zhí)業(yè)醫(yī)師〔護(hù)士〕證、母嬰保健技術(shù)考核合格證申請單位： 〔章〕年 月 日醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)簡況機(jī)構(gòu)名稱 機(jī)構(gòu)評審批準(zhǔn)等級： 級 等登記〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼〕 M全部制形式 〔1〕全民〔2〕集體〔3〕私人〔4〕中外合資合作〔5〕其他 〔 〕隸屬關(guān)系 〔1〕中心屬〔2〕省、自治區(qū)、直轄市屬〔3〕直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)〔盟〕屬〔4〕省轄市區(qū)、地轄市屬〔5〕縣〔旗〕屬〔6〕街頭道辦事處屬〔7〕〔鎮(zhèn)〔8〕〔9〕其他〔〕主管單位名稱效勞對象〔1〕社會 〔2〕內(nèi)部〔3〕境外人員〔4〕社會+境外人員〔〕機(jī)構(gòu)地址□□□□□□姓名性別 姓名性別 法 主定誕生年月專業(yè)要誕生年月專業(yè)代職務(wù)職稱姓名性別 姓名性別 法 主定誕生年月專業(yè)要誕生年月專業(yè)代職務(wù)職稱負(fù)職務(wù)職稱表 責(zé)人最高學(xué)歷人最高學(xué)歷備注醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)效勞科室設(shè)置狀況表 請?jiān)谥袆潯啊獭贝a□01診療科目婦女保健科備注代碼□06診療科目 備注內(nèi)科□01.01青春期保健□07外科□01.02圍產(chǎn)期保健□08眼科□01.03更年期保健□09耳鼻咽喉科□01.04婦女心理行為□10口腔科□01.05婦女養(yǎng)分□11皮膚科□01.06女職工職業(yè)保健□12精神科□01.07其他□13傳染科□14麻醉科〔手術(shù)室〕□02兒童保健科□15醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科□02.01集體兒童保健□15.01常規(guī)檢驗(yàn)□02.02兒童生長發(fā)育□15.02生化檢驗(yàn)□02.03兒童養(yǎng)分□15.03內(nèi)分泌檢驗(yàn)□02.04兒童心理行為□15.04臨床免疫□02.05兒童五官保健□15.05遺傳檢驗(yàn)：細(xì)胞檢驗(yàn)□02.06兒童康復(fù)分子檢驗(yàn)□02.07其它□15.06其它□03 婚檢?？啤?3.01 男性婚檢□03.02 女性婚檢

□16 病理科□17 醫(yī)學(xué)影象科□17.01 X□17.02超聲診斷專業(yè)□04婦產(chǎn)科□17.03心電診斷專業(yè)□04.01婦科□17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□04.02產(chǎn)科□17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□04.03打算生育□17.06其它□04.04內(nèi)分泌□04.05生殖安康□18 中醫(yī)科□04.06其它□05 兒科□05.01 生兒急救□05.02 小兒傳染病□05.03 小兒消化□05.04 小兒呼吸□05.05 小兒心臟病□05.06 小兒腎病□05.07 小兒血液病□05.08 小兒神經(jīng)病學(xué)□05.09 小兒內(nèi)分泌□05.10 小兒遺傳病□05.11 小兒養(yǎng)分不良性疾病防治人員狀況

□19 其它職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女 主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科兒童 主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士保健科婚檢 主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士?？婆信信信信袐D主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士 助產(chǎn)士產(chǎn)科兒主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科遺傳主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士科室泌尿主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士專科檢副主任驗(yàn)主任檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)員科醫(yī)技主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員科室科室護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員專業(yè)母嬰保健技術(shù)效勞儀器設(shè)備狀況婚前醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備婦科檢查臺、檢查床男、女婚檢常規(guī)器械設(shè)聽診器、血壓、體重計(jì)化驗(yàn)和X光機(jī)關(guān)心設(shè)備備其它

有〔數(shù)〕 產(chǎn)前診斷、遺傳病診斷設(shè)備〔1〕B一般雙目、三筒爭論顯微鏡隔水式培育箱、恒溫枯燥箱一般電冰箱、一般離心機(jī)自動純水蒸餾器、負(fù)壓吸引器

〔數(shù)〕項(xiàng) 終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備〔1〕手術(shù)床、器械臺、柜目 〔2〕負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備照明燈、紫外線消毒燈名常用消毒藥品或制劑必備搶救設(shè)施及物品稱手術(shù)包供血、配血、輸血設(shè)備供氧、搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備

有〔數(shù)〕 〔6〕超凈工作臺大容量一般、臺式高速離心機(jī)低溫電冰箱、恒溫水浴箱低壓、高壓電泳儀恒溫水浴搖床、恒溫震蕩器一般天平、分析天平PCR熱循環(huán)儀、液體混合器磁力加熱攪拌器、酚蒸餾器三用紫外〔9〕消毒設(shè)施〔高壓滅菌鍋〕〔9〕消毒設(shè)施〔高壓滅菌鍋〕〔15〕紫外分光、熒光分光光度計(jì)〔10〕有關(guān)檢驗(yàn)等關(guān)心設(shè)施〔16〕酶標(biāo)儀、同位素檢測儀〔11〕轉(zhuǎn)送危、重病人設(shè)備〔17〕其它注：欄目不夠請另附頁提交文件、證件和上級主管部門意見申請母嬰申請母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可登記提交的文件、證件名 稱上級主管部門簽署意意見簽字：年月日審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查審查人員意見簽字： 年 月 日意見簽字： 年 月 日局長核批核批簽字：年月日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)登記號〔醫(yī)療機(jī)構(gòu)： □醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)類別： 名稱：地址： ： □□□□□□法定代表人〔主要負(fù)責(zé)人： 全部制形式效勞對象：效勞方式：申請技術(shù)效勞審批工程：核準(zhǔn)技術(shù)效勞許可工程：核發(fā)《母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告狀況批準(zhǔn)文號 核準(zhǔn)日期：領(lǐng)證人簽字： 領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字： 發(fā)證日期：歸檔狀況檔案治理人員簽字： 年 月 日記錄人簽字：記錄人簽字：年月日備注填 表說明、此表為醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《母嬰保健技術(shù)效勞執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)或申請校驗(yàn)時(shí)使用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼依據(jù)衛(wèi)統(tǒng)發(fā)〔1991〕第6據(jù)庫治理方法〔暫行M開頭的登記號系二〔專業(yè)組〕的，應(yīng)填報(bào)到所列二級科目執(zhí)業(yè)許可證》登記號，由審批機(jī)關(guān)填寫。32頁全部制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選工程的號碼，只能填一個(gè)。52頁效勞對象填寫要求同4。頁法定代表人醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表表人姓名。73頁在科室設(shè)置狀況的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。83頁醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)凡在某一科目下設(shè)置二級學(xué)科〔專業(yè)組〕的，應(yīng)〔專業(yè)組〕的，只填報(bào)