中醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

大豐市中醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作永恒的主題，是醫(yī)院一切工作的核心，“質(zhì)量第一”是醫(yī)院全體員工共同奮斗的目標(biāo)。為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，，全面提高我院醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，結(jié)合我院的實(shí)際情況，特制訂本方案。一.指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證醫(yī)療質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施，持續(xù)改進(jìn)。二.健全院、科兩級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理體系。醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。由院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能科室和臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。.委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。.檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)罰措施。.開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員實(shí)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行質(zhì)量管理教育。.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見(jiàn)。.委員會(huì)全體會(huì)議，每季度召開(kāi)一次，遇由特殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研究問(wèn)題，總結(jié)工作。.委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)教科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組。醫(yī)療技術(shù)質(zhì)控、服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實(shí)到科室，才能夠取得實(shí)際效果。加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量的全面質(zhì)量管理，使每個(gè)科室都建設(shè)成具有立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的基層質(zhì)量體系?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理控制小組由科主任、副主任和護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員共3人組成。其職責(zé)為：.在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。.檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。.依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤。.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。.每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員；按要求進(jìn)行自我管理。三.醫(yī)療質(zhì)量管理的方式（一）科級(jí)監(jiān)控：即定點(diǎn)監(jiān)控，每月進(jìn)行1次，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。（二）院級(jí)監(jiān)控.每月監(jiān)控：每月1次，由醫(yī)教科、醫(yī)保辦、院感科、保健科、門診部等科室監(jiān)控。監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理、院內(nèi)感染、傳染病報(bào)告、健康教育等；對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評(píng)價(jià)；對(duì)門診處方、住院病歷等進(jìn)行抽查；對(duì)單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行督查。.每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行1次，由院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，提出處理意見(jiàn)；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)門診病歷及已出院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。（三）環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)監(jiān)控。（四）終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控。四.醫(yī)療質(zhì)量管理的具體措施（一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控與院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。.落實(shí)和檢查《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《三級(jí)醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會(huì)診制度》、《危重病人搶救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》、《醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度》等。.對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案的各項(xiàng)制度：《門（急）診病歷書寫規(guī)范》、《門診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》、《病歷檢查與獎(jiǎng)懲規(guī)定》等。.合理用藥，合理使用抗生素，控制醫(yī)療費(fèi)用，落實(shí)和檢查相關(guān)的制度：《處方管理制度》、《門診處方檢查通報(bào)制度》、《大金額處方評(píng)價(jià)通報(bào)制度》、《合理用藥檢查評(píng)價(jià)通報(bào)制度》、《合理使用抗生素實(shí)施細(xì)則》、《抗菌藥的分級(jí)使用制度》等。.落實(shí)和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。.落實(shí)《醫(yī)生聯(lián)戶，大社區(qū)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)》制度，落實(shí)和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》，重點(diǎn)落實(shí)和檢查各種病情告知書的簽定情況。.有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛處理程序》、《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。.加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染報(bào)告制度》等。.加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查《傳染病疫情報(bào)告制度》。五.建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制（一）現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，接受各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見(jiàn)，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患予及時(shí)處理。（二）院周會(huì)通報(bào)：重點(diǎn)及普遍一些醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題在醫(yī)院中層干部周會(huì)上通報(bào)，點(diǎn)名到個(gè)人、醫(yī)療組。（三）院級(jí)監(jiān)控對(duì)各項(xiàng)專項(xiàng)檢查每月匯總成《工作簡(jiǎn)報(bào)》的形式予公布。（四）每季度的院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的總結(jié)評(píng)價(jià)：院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)委員會(huì)每季度召開(kāi)一次全體會(huì)議，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)總結(jié)。（五）與個(gè)人、科室獎(jiǎng)金分配掛鉤：根據(jù)我院制定的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量文件的規(guī)定，對(duì)院級(jí)監(jiān)控的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等質(zhì)量信息結(jié)果，由醫(yī)務(wù)科整理匯總評(píng)價(jià)分析后，得出各科的醫(yī)療質(zhì)量分，送分管院長(zhǎng)審定后，交財(cái)務(wù)科執(zhí)行。（六）責(zé)任追究：把一些屬于個(gè)人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問(wèn)題，落實(shí)到人，對(duì)表現(xiàn)突出的科室及個(gè)人