冠心病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案

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冠心病分級(jí)診療效勞技術(shù)方案冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病〔簡(jiǎn)稱冠心病〕亦稱為缺血性心臟病，涉及供給心肌血液的動(dòng)脈發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致血管腔狹窄或斑塊形成甚至裂開、完全堵塞，限制或完全中斷了心肌的血液供給，引起臨床上心絞痛、心肌梗死等一系列嚴(yán)峻的臨床狀況。冠心病早已成為興旺國(guó)家人們安康的主要?dú)⑹郑S著全球化進(jìn)程的加速，心腦血管病已經(jīng)在進(jìn)展中國(guó)家開頭集中。充分生疏冠心病以及該病帶來(lái)的巨大疾病負(fù)擔(dān)，對(duì)進(jìn)一步爭(zhēng)論防治策略意義重大。本方案適用于病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)的冠心病患者。一、我國(guó)冠心病的現(xiàn)狀〔一患病率2023我國(guó)城市地區(qū)冠心病的患病率為15.9‰，農(nóng)村地區(qū)為4.8‰，城鄉(xiāng)合計(jì)為7.72023年到2023年冠心病死亡率總體上呈2023年城市居民冠心病死亡率為100.86/10萬(wàn)，農(nóng)村居民為98.68/102023年(93.17/1068.62/10女性?！捕嘲l(fā)病率。冠心病起病隱匿，缺少簡(jiǎn)便易行的篩查方法，國(guó)內(nèi)外冠心病的發(fā)病率的爭(zhēng)論僅限于急性冠心病事件〔包括致死性和非致死性心肌梗死大事、冠心病猝死和慢性冠心病死亡MONICA〔多國(guó)心血管疾病發(fā)病率、死亡率和打算因素的監(jiān)測(cè)爭(zhēng)論〕顯示，801635-64急性冠心病大事發(fā)病率，男性為3/10萬(wàn)至109/10萬(wàn)，女1/1040/10年上升?！踩?023》數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。目前，估量全國(guó)有心血管病患者2.9700萬(wàn)，心肌梗死患者250萬(wàn)。每年冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮介入治療接近50萬(wàn)例，其中絕大局部患者經(jīng)過(guò)血運(yùn)重建治療病情平穩(wěn)后可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展觀看和治理。推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)，為冠心病患者供給連續(xù)性診療效勞，對(duì)于保障患者安康權(quán)益具有重要意義。二、冠心病分級(jí)診療效勞目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)〔一〕目標(biāo)。充分發(fā)揮分級(jí)診療的作用，指導(dǎo)患者合理就醫(yī)和標(biāo)準(zhǔn)遵囑治療，為患者供給連續(xù)性診療效勞，使患者疾病得到有效掌握和治療，提高患者生活質(zhì)量，降低疾病及其并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率，減輕患者家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)?！捕陈窂健踩缫韵聢D。穩(wěn)定冠心病 維持治療 病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)冠心 篩查和評(píng)估 疑似冠心病冠心病急癥

需要介入治療的到具有介入治療技術(shù)力量的醫(yī)院救治〔三〕雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)初診或者社區(qū)治理的冠心病患者，消滅以下狀況之一，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院救治：①首次發(fā)生心絞痛；ST-T③穩(wěn)定性心絞痛患者消滅心絞痛發(fā)作頻率增加，胸痛加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，硝酸甘油對(duì)胸痛緩解效果不好，活動(dòng)耐量減低或伴發(fā)嚴(yán)峻病癥；④反復(fù)心絞痛發(fā)作，心電圖有或無(wú)ST段壓低，但有明顯心衰病癥或合并嚴(yán)峻心律失常；⑤胸痛伴消滅的左、右束支傳導(dǎo)阻滯；⑥首次覺(jué)察陳舊性心肌梗死；近發(fā)生或者可疑心力衰竭；⑦急性冠脈綜合征患者；⑧不明緣由的暈厥、血流淌力學(xué)不穩(wěn)定；⑨消滅其他嚴(yán)峻合并癥，如消化道出血、腦卒中等需要進(jìn)一步檢查者；需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖、冠脈CT、冠狀動(dòng)脈造影等檢查者。對(duì)于病情較嚴(yán)峻、風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)當(dāng)在維持生命體征穩(wěn)定條件下，準(zhǔn)時(shí)轉(zhuǎn)診至有冠心病急癥救治力量的二級(jí)以上醫(yī)院救治。社區(qū)治理的冠心病患者，消滅以下狀況之一應(yīng)當(dāng)上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)一步治療：①抗血小板、抗凝藥物需要調(diào)整；LDL-C整藥物；③血糖及血壓等重要危急因素不能掌握；④穩(wěn)定期患者每半年至1對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的冠心病患者，消滅以下狀況之一應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：①基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)不能進(jìn)展冠心病中醫(yī)辨證治療或供給中藥飲片、中成藥等治療措施。②經(jīng)中醫(yī)辨證治療2-4下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。符合以下轉(zhuǎn)診條件的患者，可轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)進(jìn)行接續(xù)性治療：診斷明確，治療方案確定，患者病情穩(wěn)定，尚不需要介入治療等；已完成血運(yùn)重建治療〔冠脈介入或搭橋手術(shù)，進(jìn)入穩(wěn)定康復(fù)期；病癥相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明確冠心病直接相關(guān)病癥。經(jīng)中醫(yī)藥治療，病情穩(wěn)定，已確定中醫(yī)辨證治療方案或中成藥治療方案者。三、冠心病患者的篩查、診斷與評(píng)估〔一〕冠心病篩查。時(shí)機(jī)性篩查：在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展日常診療過(guò)程中檢測(cè)覺(jué)察心電圖特別表現(xiàn)者；安康體檢、單位醫(yī)務(wù)室等偶然發(fā)現(xiàn)心電圖特別。重點(diǎn)人群篩查：35人群，建議每半年檢查心電圖，必要時(shí)可行活動(dòng)平板檢查或CT〔二〕冠心病診斷與評(píng)估。病史采集。病史：發(fā)病年齡，主訴病癥與伴隨病癥，藥物使用狀況及治療反響。重點(diǎn)詢問(wèn)有無(wú)活動(dòng)時(shí)胸痛、胸悶或胸部不適；有無(wú)靜息發(fā)作胸痛、胸悶或胸部不適；發(fā)作時(shí)間是否較前延長(zhǎng)〔是否≥0分鐘；發(fā)作時(shí)是否伴有大汗、惡心等狀況；近期活動(dòng)耐量是否下降，發(fā)作頻率是否增加；是否有心肌梗死病史、支架置入史、冠脈搭橋術(shù)病史。冠心病引起的心絞痛的主要臨床特點(diǎn)包括：①誘發(fā)因素：多于活動(dòng)時(shí)發(fā)作，飽餐、遇冷空氣、心情感動(dòng)及晨起更易發(fā)作。②苦痛位置：典型的心絞痛多位于胸部正中的胸骨后和〔或〕左胸〔心前區(qū)〕，可向后背部、左肩、左臂、左手手指，及頸、咽、下頜放射，位置多固定。局部病人表現(xiàn)為上腹部苦痛牙痛或者咽部緊縮感，此類病癥應(yīng)予以重視。③苦痛性質(zhì)：心絞痛多為緊縮、壓迫或燒灼感，也可表現(xiàn)為悶痛，伴有緊急和瀕死的感覺(jué)，多伴出汗。④持續(xù)時(shí)間：3-520⑤緩解方式：苦痛消滅后漸漸加重，休息可緩解，如發(fā)作時(shí)服用硝酸甘油和速效救心丸等藥物可縮短發(fā)作時(shí)間。、腦血管病、外周血管病、痛風(fēng)、血脂特別、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病、甲狀腺疾病等病史?！?，女性患者是否絕經(jīng)，已婚女性留意詢問(wèn)避孕藥使用狀況。家族史：詢問(wèn)早發(fā)冠心病、猝死、高血壓、糖尿病、腦卒中及其發(fā)病年齡等家族史。社會(huì)心理因素：了解家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度等社會(huì)心理因素。體格檢查。一般狀況：神志狀況、面容，測(cè)量身高、體重、腰圍等。生命體征：血壓、心率、心律、心臟雜音等。檢查檢驗(yàn)。依據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際狀況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查工程。心電圖：主要評(píng)價(jià)ST段抬高或者下移；試驗(yàn)室檢查：心肌酶，肌鈣蛋白等；超聲多普勒心動(dòng)圖：了解心臟大小、構(gòu)造與功能；運(yùn)動(dòng)平板或者運(yùn)動(dòng)核素檢查；冠狀動(dòng)脈CTA；冠狀動(dòng)脈造影。高?；颊叩淖R(shí)別。冠心病患者消滅以下任一狀況，需緊急處置：神情苦痛、煩躁擔(dān)憂，有瀕死感或冷淡；面色蒼白、呼吸急促；〔4〕心率過(guò)快〔≥0次/分〕或過(guò)慢〔≤0次/分；mmHg；〔6心電圖提示有2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)TQ排解非心絞痛的胸痛。非心絞痛的胸痛主要表現(xiàn)為：短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個(gè)小時(shí)至幾天的悶痛；苦痛部位點(diǎn)狀而非片狀分布，可以用一、二個(gè)手指指出苦痛的位置；苦痛多于勞累后而非勞累中消滅；與呼吸或者其他影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)；可被其他因素轉(zhuǎn)移，如交談可使胸痛減輕；含服硝酸甘油在30分鐘以前方能緩解或者不緩解等。冠心病分型?？煞譃?型，可單獨(dú)消滅或合并消滅：酸甘油可緩解。狀動(dòng)脈供血急劇削減或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)峻而長(zhǎng)久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。多是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊裂開、出血或血栓形成造成冠狀動(dòng)脈急性的完全或者次全閉塞所致。既往比較有明顯轉(zhuǎn)變〔如ST段明顯下移或抬高〕，15-20分鐘后復(fù)查心電圖多改善或恢復(fù)正常?！不蚍Q硬化。心肌因長(zhǎng)期血供缺乏而發(fā)生養(yǎng)分障礙和萎縮，心臟纖維組織〔通常由冠狀動(dòng)脈固定狹窄根底上血栓形成引發(fā)，局部為冠狀動(dòng)脈痙攣引起〕，導(dǎo)致急性大面積心肌缺血和壞死，并可并發(fā)心臟電生理紊亂，消滅嚴(yán)峻心律失?！踩缧氖依w顫〕。其次是急性心肌堵塞后心室壁變薄，導(dǎo)致心臟裂開。冠心病病情評(píng)估分類。結(jié)合不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn)，依據(jù)冠心病嚴(yán)峻程度，分為穩(wěn)定期和危重期冠心病患者。和無(wú)病癥心肌缺血患者。①穩(wěn)定勞力型心絞痛的分級(jí)。承受加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，分為四級(jí)：Ⅰ級(jí)：一般日?；顒?dòng)，例如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生在猛烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)。Ⅱ級(jí)：日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或心情波動(dòng)后。Ⅲ級(jí)：日?；顒?dòng)明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)。Ⅳ級(jí)：稍微活動(dòng)即可誘發(fā)心絞痛，患者不能作任何體力活動(dòng)，但休息時(shí)無(wú)心絞痛。②無(wú)病癥心肌缺血?；颊邿o(wú)臨床病癥，多在做動(dòng)態(tài)心電圖〔Holter〕時(shí)覺(jué)察；心電圖與既往比較有明顯轉(zhuǎn)變〔如ST〕，15-20復(fù)正常。性心肌梗死和冠心病猝死患者。①不穩(wěn)定型心絞痛。分為三個(gè)階段：Ⅰ：發(fā)生心絞痛或原有勞力性心絞痛加重，心電圖表現(xiàn)為心絞痛發(fā)作時(shí)T01ST段下移≥1mm，T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波，但持續(xù)時(shí)間<20Ⅲ：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛，心電圖伴一過(guò)性ST段轉(zhuǎn)變〔＞0.5mV〕，消滅束支傳導(dǎo)阻滯或消滅持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速，持續(xù)時(shí)間＞20不穩(wěn)定心絞痛可分為5種類型〔表1〕。1.不穩(wěn)定型心絞痛的分型類型類型病程可能消滅的心電圖轉(zhuǎn)變STT波的動(dòng)態(tài)變化臨床特征其他臨床特征初發(fā)勞力型心絞痛惡化勞力型心1絞痛STT波的動(dòng)態(tài)變化自發(fā)型心絞痛或Ⅳ級(jí)發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，心絞痛CCSC級(jí)，含硝酸甘油緩解效果差或Ⅳ級(jí)變異型心絞痛梗死后心絞痛個(gè)月內(nèi)休息時(shí)發(fā)作急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)1STT波的動(dòng)態(tài)變化臨時(shí)ST患者表現(xiàn)常不典型STT波的動(dòng)態(tài)變化或Ⅳ級(jí)②急性心肌梗死。典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)、持續(xù)、嚴(yán)峻心絞痛，苦痛較前發(fā)作時(shí)猛烈；發(fā)作時(shí)間≥20分鐘；含服硝酸甘油病癥緩解不明顯；常伴大汗，瀕死感；可有心律失常、低血壓、心力衰竭等表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)：STQTSTT急性非ST段抬高型心肌梗死：無(wú)病理性Q波、無(wú)STT其它：發(fā)或疑似發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯。iii.血清心肌酶學(xué)檢查：心肌酶上升。③冠心病猝死。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的根底上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或者冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌急性缺血，造成局部電生理紊亂，引起短暫的嚴(yán)峻心律失?！灿绕涫鞘翌潯常?典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)嚴(yán)峻胸痛，伴呼吸困難，數(shù)分鐘之內(nèi)消滅意識(shí)喪失。心電圖：可表現(xiàn)為心室抖動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、心電機(jī)械分別，甚至變?yōu)橹本€?！踩彻谛牟〉闹嗅t(yī)診斷與分型。遵循中醫(yī)藥“四診合參”的原則，采集患者的病史、病癥與體征、舌脈診等信息，綜合評(píng)估患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2023年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證局部》“胸痹難過(guò)”診療指南〔ZYYXH/T17-2023〕，把握冠心病根本病機(jī)進(jìn)展中醫(yī)辨證。冠心病的常見(jiàn)中醫(yī)證型如下：痰阻心脈證：胸悶重而難過(guò)輕，伴有身重困倦，脘痞納呆，口黏惡心，咯吐痰涎，苔白膩或白滑，脈滑。氣滯心胸證：胸痛時(shí)作，痛無(wú)定處，時(shí)欲太息，情志抑郁可誘發(fā)或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈弦。心血瘀阻證：心胸苦痛，難過(guò)如刺，痛處固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脈澀或結(jié)代。寒凝心脈證：難過(guò)徹背，背痛徹心，感寒痛甚，形寒肢冷，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊。心氣虧虛證：心胸隱痛，氣短心悸，動(dòng)則益甚，神疲懶言，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。心陰缺乏證：心胸隱痛，五心煩熱，心悸怔忡，頭暈耳鳴，口燥咽干,舌紅少津，苔少或花剝，脈細(xì)數(shù)。心腎陽(yáng)虛證：胸悶難過(guò)，心悸怔忡，神倦怯寒，面色晄白，四肢不溫，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)遲。四、冠心病患者的治療〔一〕安康生活方式。戒煙限酒。低脂低鹽飲食，削減膳食脂肪，養(yǎng)分均衡。適當(dāng)體育熬煉。掌握體重。保持心理平衡?！捕乘幬镏委煛Ｊ枪谛牟≈委煹母?。目的是緩解癥狀，削減心絞痛的發(fā)作，降低心肌梗死發(fā)生率；延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展，降低冠心病死亡率。常用藥物包括以下幾類：抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷等；硝酸酯類藥物：消難過(guò)、單硝酸異山梨酯等；鈣通道阻斷劑：硝苯地平、地爾硫卓等；β-受體阻斷劑：氨酰心安、倍它樂(lè)克等；血脂調(diào)整藥物：阿托伐他汀、普伐他汀、菲諾貝特、煙酸等；ACEI/ARB:卡托普利、氯沙坦等；其他藥物：利尿藥物、補(bǔ)鉀藥物、抑酸藥物等?！踩逞\(yùn)重建治療。包括介入治療〔血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)〕和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔I。適用于藥物掌握不良的穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛