大量輸血推薦方案

大量輸血推舉方案【背景】輸血在搶救急、危、重患者的過(guò)程中至關(guān)重要，準(zhǔn)時(shí)、充分的血液輸注對(duì)搶救大失血患者起著關(guān)鍵性作用。然而，大量輸血后凝血功能障礙、酸中毒、低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生，致使承受大量輸血后患者的死亡率較高。制定大量輸血指導(dǎo)方案，對(duì)提高搶救成功率，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義?！痉桨笖M定者】本方案系基于對(duì)全國(guó)不同區(qū)域20家三級(jí)綜合醫(yī)院大量輸血現(xiàn)狀的調(diào)研結(jié)果，依據(jù)我國(guó)臨床輸血相關(guān)法律法規(guī)，在檢索國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)后，由全國(guó)大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組草擬，并通過(guò)與全國(guó)多地三甲醫(yī)院輸血科、一般外科、麻醉科、心臟外科、婦產(chǎn)科和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)等學(xué)科50余名專(zhuān)家進(jìn)展循證、專(zhuān)題研討，數(shù)易其稿而形成。歡送專(zhuān)家、同行對(duì)本方案賜予補(bǔ)充與完善?！就婆e應(yīng)用范圍】本方案推舉應(yīng)用范圍:外科圍手術(shù)期大量輸血、外科創(chuàng)傷大量輸血、心臟外科大量輸血、產(chǎn)科大量輸血。本方案排解內(nèi)科疾病導(dǎo)致的出血，包括血液性疾病導(dǎo)致的凝血障礙、肝功能衰竭及其他內(nèi)科疾病的出血治療。該推舉方案分為五個(gè)局部：大量輸血、大量輸血的預(yù)備與評(píng)估、試驗(yàn)室檢測(cè)、治療、大量輸血的操作。本文節(jié)選其中試驗(yàn)室檢查和治療局部。原文請(qǐng)參閱：大量輸血協(xié)作組.大量輸血指導(dǎo)方案〔推舉-稿〕[J]2023，25〔7〕：617-620.試驗(yàn)室檢查〔一〕血液標(biāo)本在緊急狀況下，準(zhǔn)確無(wú)誤的患者身份確認(rèn)尤為重要，醫(yī)院應(yīng)建立健全患者身份識(shí)別系統(tǒng)，如腕帶 ;臨床科室盡早采集患者的血液標(biāo)本供給應(yīng)試驗(yàn)室和輸血科， 應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)并貫穿整個(gè)搶救過(guò)程。〔二〕檢測(cè)工程輸血科：ABORhD)血型鑒定、抗體篩查和穿插配血。檢驗(yàn)科:血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBCHct)及血小板計(jì)數(shù)(Plt)；常規(guī)凝血試驗(yàn)：血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿活化局部凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶時(shí)間(TT)、血漿纖維蛋白原(Fib)，必要時(shí)檢測(cè)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、血漿D-二聚體(Ddimer)血?dú)饧吧认嚓P(guān)工程。血栓彈力圖〔TEG〕：能全面準(zhǔn)確反映凝血因子、Plt和Fib等凝血組分的數(shù)量和功能狀態(tài)，自動(dòng)供給凝血狀態(tài)分析結(jié)果，指導(dǎo)血液TEG近來(lái)已被有關(guān)的國(guó)際方案優(yōu)先推舉。臨床醫(yī)生術(shù)中出血評(píng)估隨時(shí)評(píng)估術(shù)野出血、滲血狀況，推測(cè)或確定是否存在凝血障礙，評(píng)估出血量和粘膜損傷、尿量及傷口滲血等。臨床醫(yī)生的術(shù)中閱歷評(píng)估與推斷對(duì)指導(dǎo)成分輸血至關(guān)重要?！踩吃囼?yàn)檢測(cè)頻率成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液≥ 15～18U，或輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg 體重時(shí)，應(yīng)馬上檢測(cè) Plt；當(dāng)輸血量≥1～1.5倍的患者血容量時(shí)，應(yīng)每隔 1～2h檢1內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)輸液輸血量到達(dá)患者 1個(gè)血容量時(shí)，應(yīng)檢測(cè) 次患者的血常規(guī)、血凝指標(biāo)，特別留意 Plt、Fib水平的變化；體外循環(huán)手術(shù)中抗凝干預(yù)與中和肝素后均應(yīng)檢測(cè)患者的凝血指標(biāo)；TEG能更快速地檢測(cè)患者的凝血狀況和 Plt。治療〔一〕血容量恢復(fù)維持組織灌注與氧供：此為大量失血后搶救的第一要?jiǎng)?wù)，建立快速有效的液體復(fù)蘇靜脈通路，防止患者發(fā)生因血容量缺乏而導(dǎo)致致命性的多器官衰竭。急性失血初期輸液：選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注，一般兩者比例為2(或3)：1；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于訂正酸中毒。掌握出血： 在出血性休克患者的治療中尤為重要，在出血掌握之前作掌握性血壓復(fù)蘇，即維持平均動(dòng)脈壓 (MAP)65mmHg(8.65kPa)。保持體溫：低體溫增加了患者器官衰竭和凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)性，復(fù)蘇的同時(shí)留意患者保溫及液體、血液加溫后再輸入?！捕逞撼煞种委熆晒┐罅枯斞难褐破罚杭t細(xì)胞懸液、穎冰凍血漿、血小板懸液〔機(jī)采血小板血液和手工血小板懸液〕、冷沉淀及重組活化的因子Ⅶ(rFⅦ)。輸血器的使用：輸注紅細(xì)胞懸液至少每 12h更換1次輸血器，每次輸注血小板懸液前均應(yīng)更換輸血器。紅細(xì)胞懸液作用：紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞，而非用于擴(kuò)容；紅細(xì)胞通過(guò)血小板邊緣化利于止血。試驗(yàn)證據(jù)顯示，相對(duì)較高的 Hct有利于大量失血患者止血，Hct過(guò)低出血風(fēng)險(xiǎn)加大，因此大失血時(shí)準(zhǔn)時(shí)輸注紅細(xì)胞至關(guān)重要。輸注時(shí)機(jī)：患者失血量到達(dá)自身血容量的 30%～40%時(shí)考慮輸注紅細(xì)胞懸液，失血量＞ 40%血容量時(shí)應(yīng)馬上輸注，否則生命受到威逼；當(dāng)患者的血紅蛋白〔Hb〕＞100g/L時(shí)不考慮輸注，Hb＜70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注，Hb為(70～100)g/L應(yīng)依據(jù)患者是否連續(xù)出血、心肺功能等狀況打算是否輸注。輸注量：大量輸血時(shí)，對(duì)心肺功能良好的患者， Hb維持在〔80~100〕g/L，或Hct維持28%~30%即可。試驗(yàn)室檢測(cè)：Hb與Hct應(yīng)每1～2h檢測(cè)1次，但是遇緊急狀況時(shí)RBC和Hb水平往往難以反映患者的失血狀態(tài)。 的失血也常常被估量缺乏，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血等。穎冰凍血漿(FFP)作用：補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)大血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動(dòng)性出血及嚴(yán)峻創(chuàng)傷、大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋、抗華法令治療及訂正的凝血因子缺乏的患者。輸注時(shí)機(jī)：大量輸血時(shí)，為降低患者死亡率，輸注紅細(xì)胞懸液4U后，應(yīng)加輸FFPFFP與紅細(xì)胞懸液比例為1∶1〔或2〕〔1UFFP為100ml〕；嚴(yán)峻創(chuàng)傷患者，當(dāng)輸注的紅細(xì)胞懸液量＞3～5U時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用FFP用量：我們的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：按〔15～30〕ml/kg〔體重〕輸注可削減死亡率發(fā)生，在24～72h內(nèi)輸注的FFP量不宜超過(guò)紅細(xì)胞懸液輸注量，即FFP：紅細(xì)胞懸液=1：1〔或2〕。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)推舉FFP輸注量為〔10~15〕ml/kgFFP可訂正Fib和多種凝血因子缺乏，假設(shè)Fib10g/L，應(yīng)考慮輸注冷沉淀。試驗(yàn)室檢測(cè)：凝血功能的頻繁檢測(cè)至關(guān)重要，依據(jù)狀況1～2h檢測(cè)1次；患者大量輸血時(shí)，凝血因子稀釋性削減是凝血障礙的主要緣由之一，F(xiàn)ib首先降低，降到1.0g/L時(shí)，大約失血150凝血因子活性降至25200APTT和PT延長(zhǎng)至正常值1.5倍時(shí)凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。而我們所作的國(guó)內(nèi)大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果顯示，傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)指標(biāo)PT/INR和APTT變化不明顯。TEG與傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn) PT/INR和APTT相比能供給更好的床邊評(píng)估體內(nèi)凝血狀態(tài)，因此優(yōu)先推舉應(yīng)用 TEG。血小板懸液作用：止血。輸注時(shí)機(jī)：①預(yù)防性的血小板輸注，目前的共識(shí)是急性出血患者須 Plt≥50×109/L。Plt50×109/L時(shí)，估量輸液或輸注紅細(xì)胞懸液量已達(dá)患者2倍的血容量，但存在明顯的個(gè)體差異，有些患者Plt為75×109/L時(shí)即消滅明顯出血，因此預(yù)防性輸注的閾值還應(yīng)結(jié)合臨床狀況綜合推斷〔如中樞神經(jīng)損傷建議維持在Plt100109/L〕。②治療性的血小板輸注，活動(dòng)性出血壓迫止血和電凝止血無(wú)反響或無(wú)效者，通常將Plt=75×109/L視作安全閾值，當(dāng) Plt＜75×109/L時(shí)，如連續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板， Plt＜50×109/L時(shí)，必需輸注血小板。大量輸血，輸注紅細(xì)胞懸液＞ 18U時(shí)應(yīng)輸注血小板懸液以維持Plt≥75×109/L〔未獲得試驗(yàn)室數(shù)據(jù)狀況下〕。用量：早期輸注高比例的穎冰凍血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細(xì)胞懸液的輸注量，推舉使用紅細(xì)胞懸液：鮮冰凍血漿：血小板懸液的比例為 1：1：1〔手工分血小板懸液 1U為200ml全血制備，1袋機(jī)采血小板懸液按 10U血小板治療量，容積為200～250ml〕。試驗(yàn)室檢測(cè)：血小板稀釋性削減是大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要緣由，每1～2h應(yīng)檢測(cè)1次Plt板以到達(dá)有效的劑量。冷沉淀及rFⅦ主要作用：訂正 Fib和FⅧ缺乏、治療嚴(yán)峻出血。輸注時(shí)機(jī)：布滿性血管