外科讀書筆記

15/15cap３外科病人的體液失調概述肌組織含水量最多７5％～８0%.脂肪組織含水量較少１0~30％。男性體液量占體重60％，女性5０％.細胞內液:男性占體重40％,女性3５%。細胞外液（+)：nａ+，（—）:cl—、hco３－、蛋白質。細胞內液（+):ｋ+、mg2+，（—）：hｐo４—、蛋白質。調節(jié)-滲透壓：下丘腦—垂體后葉-抗利尿激素.血容量:腎素—醛固酮酸堿平衡:緩沖系統(tǒng)（hco3/h２ｃo3)、肺的呼吸作用、腎的排泄作用(ｎa+—h+交換排h＋；hco３+重吸收;產生ｎh3結合h＋分泌;尿液的酸化)。體液代謝的失調-容量失調：等滲性液體失調,一般指引起細胞外液量的變化濃度失調:指細胞外液的水分量的改變，引起滲透壓的改變.成分失調:細胞外液中除na＋之外的成分改變一般對滲透壓影響不大。等滲性缺水—外科病人最易發(fā)生，水和鈉成比例喪失，一般只有細胞外液量減少，長期持續(xù)也可使細胞內液減少。常引起腎素—醛固酮系統(tǒng)代償。病因:消化液的急性喪失（大量嘔吐，腸外瘺）;體液喪失在感染區(qū)或軟組織內（腹腔內感染，腸梗阻，燒傷）。臨床表現(xiàn):惡心、厭食、乏力、少尿，不口渴，眼窩凹陷，皮膚干燥松弛,若喪失達５%，可出現(xiàn)休克早期癥狀,6~７％時，出現(xiàn)嚴重的休克癥狀。治療：糾正其細胞外液量—iv平衡鹽溶液、等滲鹽水。同時監(jiān)測心臟功能。另外補充每日2０00mｌ水和nａｃl4。5g。預防低鉀血癥（稀釋性），在尿量達40ml/h開始補。平衡鹽溶液—乳酸鈉：復方氯化鈉=1：2碳酸氫鈉:等滲鹽水=1：2低滲性缺水—多為繼發(fā)性，失鈉大于失水，外液呈低滲性，抗利尿激素分泌減少,重吸收水分較少,造成惡性循環(huán)。后期低血容量刺激腎素而增加重吸收。病因：胃腸道消化液持續(xù)性丟失（長期胃腸減壓引流）；大創(chuàng)面的慢性滲出;應用排鈉利尿劑未補充鈉鹽；等滲性缺水治療時補充水分過多。臨床表現(xiàn)：容易引起休克，一般無口渴,有惡心,乏力，神志淡漠、腱反射減弱和昏迷.診斷:尿液檢查—比重〈1．010，尿na+、cｌ—減少。血鈉測定—〈1２5mｍol/ｌ治療：iv高滲鹽水,先快后慢,分次完成。補鈉量=（135—血鈉測得值)×體重×0.6（女0．5)休克者，先補充血容量—晶體液和膠體液.高滲性缺水—失水大于失鈉,造成細胞內、外液量均減少。病因：攝入水分不足（食管癌、高危病人）；水分喪失過多（高熱大汗、大面積燒傷暴露療法)。臨床表現(xiàn):輕度—2～4％，口渴。中度—4～６％，口渴、乏力、尿少、皮膚干燥、煩躁不安。重度-＞6%，腦細胞缺水，狂躁、幻覺、譫妄、昏迷。治療:iv５%葡萄糖溶液或低滲氯化鈉溶液。分兩天補，同時監(jiān)測避免水中毒。水中毒病因:抗利尿激素分泌過多；腎功能不全;攝入水分過多.臨床表現(xiàn)：腦細胞腫脹引起的顱內高壓—頭痛、嗜睡、躁動、精神紊亂，昏迷。治療：停止水分攝入。滲透性利尿劑（甘露醇）。低鉀血癥病因:長期攝入不足;腎臟排出過多（排鉀利尿劑、腎小管性酸中毒、急性腎衰竭多尿期、醛固醇過多)；病人補液長期無鉀鹽攝入;腎外丟失過多（嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺）;向組織內轉移(堿中毒、大量輸入葡萄糖和胰島素)臨床表現(xiàn):肌無力(四肢→軀干→呼吸?。浑旆瓷湎Щ驕p退；腸麻痹（厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動消失）；心臟傳導阻滯心律失常（ｔ波降低、變平或倒置,隨后sｔ段降低，qt間期延長，u波)；低鉀性堿中毒，反常性酸性尿.治療：原則—分次補鉀,密切觀察.ｉv時每升輸液含鉀〈40mｍol（ｋcｌ,3g），速度＜20mmol/ｈ.有尿才補。常用１0％ｋｃl高鉀血癥病因：攝入過多（口服或ｉv，腎衰少尿期);腎臟排出不足（應用保鉀利尿劑,醛固酮缺乏癥)；細胞內ｋ外出（溶血,擠壓綜合征,酸中毒)臨床表現(xiàn):神智不清,感覺異常，肢體軟弱無力，微循環(huán)障礙（皮膚蒼白、青紫、低血壓)，心臟驟停（t波高尖，p波下降,qrs增寬）治療:鈣可對抗k的心肌毒害作用.iｖ10%葡萄糖酸鈣20ｍｌ可對抗心律失常。(1)促進k進入胞內：輸注5%ｎａhcｏ3，首先６0~100ml，在靜滴100~２0０ｍl（可可降k,糾正酸中毒，促進腎小管nａ—k交換）;輸注5％葡萄糖+胰島素１u/5ｇ糖；（腎功能不全）24ｈiv１0％葡萄糖酸鈣１00mｌ＋11．2%乳酸鈉50ｍｌ+2５%葡萄糖40０ml+胰島素2０ｕ.(2）陽離子交換樹脂：口服,加快腸道k的排泄。（3）透析療法低鈣血癥病因:急性重癥胰腺炎，壞死性筋膜炎，腎衰竭，消化道瘺，甲狀旁腺功能受損。臨床表現(xiàn):神經肌肉興奮性增強—口唇、指尖麻木感、針刺感，手足抽搐,腱反射亢進治療：糾正原發(fā)病。ｉv10%葡萄糖酸鈣10～２0ml,5%caｃｌ2１0ml高鈣血癥病因：甲狀旁腺功能亢進,骨髓轉移癌。癥狀：嚴重時才出現(xiàn)頭痛,肌肉酸痛：易發(fā)生病理性骨折。治療：手術切除增生的甲狀旁腺或瘤生物；骨髓瘤者控制低鈣飲食。代謝性酸中毒病因：堿性物質丟失過多（腹瀉、腸瘺、應用碳酸酐酶抑制劑);酸性物質過多（休克時微循環(huán)障礙，糖尿病酮體過多，血cl過高）；腎功能不全（腎小管性酸中毒）臨床表現(xiàn)：呼吸深快,疲乏、眩暈、嗜睡,呼出氣體有酮臭，面頰潮紅,心率增快,易發(fā)生心律失常，急性腎功能不全診斷：代償期—ｐh正常，碳酸氫根、ｂe、paco２下降。失代償—ph明顯下降治療：首先病因治療。血漿碳酸氫根16~18mmｏl/l時不需補堿，〈15mmｏｌ/l時，補5％碳酸氫鈉，首次100～25０ml，復查血氣分析后分次補充。同時預防低k、低鈣。代謝性堿中毒病因：胃液喪失過多（嚴重嘔吐、長期胃腸減壓），堿性物質攝入過多（輸入庫存血）；低k；利尿劑（低cl性堿中毒）臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢，精神錯亂、譫妄，ph、碳酸氫根、be升高?？砂榈蚦l、k血癥。治療：積極治療原發(fā)癥.輸入等滲鹽水(補充ｃl,稀釋血液）。補鉀。重癥、頑固性—經中心靜脈導管緩慢滴入（25~50mｌ/h)稀鹽酸(0。１5mol/l）,不可靜脈注入，防止外漏引起的組織壞死。呼吸性酸中毒病因:co2潴留,高碳酸血癥。麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、中樞系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫、呼吸機使用不當、肺組織廣泛纖維化、copd、肺炎。臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀—胸悶、呼吸困難、躁動不安，昏迷,腦水腫。治療：盡快治療原發(fā)癥.改善病人通氣功能（氣管插管，切開)。呼吸性堿中毒病因:ｃo2排出過多,ｐaｃo２降低。癔病、疼痛、創(chuàng)傷、cnｓ疾病、低氧血癥、肝衰竭、呼吸機輔助通氣過度。臨床表現(xiàn)：呼吸急促，眩暈,手足麻木、抽搐,心率加快。發(fā)生于危重病人則預后不良,或即將發(fā)生ａrdｓ。治療:紙袋罩口鼻，增加無效呼吸道。藥物阻斷自主呼吸,應用呼吸機輔助。cａp4輸血—-作為一種替代治療,可以補充血容量、改善微循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進機體免疫力、增強凝血功能。適應癥ｈb>100g／l不需輸血;hb＆ｌt；70g/l可輸注濃縮紅細胞。大量失血—10~20%，出現(xiàn)體位性低血壓：晶體液、膠體液、少量血漿代用品。２0％，濃縮紅細胞ｃrｂc,晶體液,膠體液。<30％,不輸全血。>；30％,全血與ｃrbc各半，并以晶體液膠體液補充血容量.貧血或低蛋白血癥-輸注crbc糾正貧血;血漿或白蛋白糾正低蛋白血癥。重癥感染—濃縮粒細胞。但易引起巨細胞病毒感染。凝血異?！迈r冰凍血漿,血小板。注意事項嚴格核對病人。檢查血袋有無異常.密切觀察病人反應。檢查生命體征。保留血袋2h。并發(fā)癥（一)發(fā)熱反應臨床表現(xiàn)：１5ｍｉｎ～2h。畏寒、寒戰(zhàn)、高熱。持續(xù)30mｉn~２ｈ可逐漸緩解.少數(shù)嚴重抽搐、呼吸困難、血壓下降、昏迷。原因：免疫反應（經產婦、多次輸血者）；致熱源（污染）;細菌污染和溶血。治療：輕者減慢速度。重者停止輸血，伴寒戰(zhàn)肌注異丙嗪、哌替啶.預防：免疫反應者輸注不含白細胞、血小板的成分血。(二)過敏反應臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢或蕁麻疹；血管性水腫、支氣管痙攣、消化道癥狀、過敏性休克.原因:過敏性體質;多次輸血者;免疫力低下者。治療：僅皮膚癥狀時,給予抗組胺藥（苯海拉明).嚴重者,應立刻停藥,皮下注射nｅ和ｇｃs。必要時做氣管切開.預防：有過敏史者提前30ｍin服用抗過敏藥和gcs；濾過iga；洗滌紅細胞.（三）溶血反應臨床表現(xiàn):沿輸血靜脈出現(xiàn)紅腫疼痛，寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難，頭痛胸悶,血壓下降休克,甚至腎臟急性衰竭。最早征象是不明原因的血壓下降和手術野滲血。延遲性溶血反應（dhtｒ)，輸血后７~１4天,不明原因發(fā)熱、貧血、黃疸、血尿。多引起sirs。原因:血型不配；紅細胞缺陷；患者自身免疫。治療：立即停止輸血。核對血型.抗休克(補充晶體膠體液,輸注血小板和凝血因子,gｃs),保護腎功能（5％碳酸氫鈉250ml，容量補充后應用甘露醇）,防治dｉc,血漿交換。預防：嚴格核查血型.(四）細菌污染臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難,惡心嘔吐,休克，血紅蛋白尿，急性腎衰竭，肺水腫.治療：終止并細菌培養(yǎng),抗感染抗休克治療.（五）循環(huán)超負荷臨床表現(xiàn)：急性心衰，肺水腫。原因：輸注過速,原有心臟功能不良。治療：停止.吸氧。強心劑。利尿劑.預防：心功能低下者嚴格控制速度。嚴重貧血者輸入濃縮紅細胞.（六）輸血相關的急性肺損傷ｔrali臨床表現(xiàn)：與ａrds相似,急性呼吸困難,嚴重肺水腫，低氧血癥。原因：供血者血漿中存在白細胞凝集素或hlａ特異性抗體.治療：插管，吸氧.機械通氣。（七）輸血相關性移植物抗宿主病ta—ｇvhd(八）疾病傳播(九）免疫抑制（十)大量輸血影響篇二:外科學讀書筆記cap3外科病人的體液失調概述肌組織含水量最多7５%~80%。脂肪組織含水量較少１0～30％。男性體液量占體重60%,女性50％。細胞內液:男性占體重４0％,女性35%。細胞外液（+）：ｎa+，（—）：cl—、hco３－、蛋白質。細胞內液（+）：k+、mg2+，(—):hｐo４－、蛋白質。調節(jié)—滲透壓:下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素。血容量：腎素—醛固酮酸堿平衡：緩沖系統(tǒng)（hco３／h2cｏ3）、肺的呼吸作用、腎的排泄作用（na+—h+交換排h+；hｃｏ3+重吸收；產生nh3結合h+分泌;尿液的酸化）。體液代謝的失調-容量失調：等滲性液體失調，一般指引起細胞外液量的變化濃度失調：指細胞外液的水分量的改變，引起滲透壓的改變.成分失調：細胞外液中除na+之外的成分改變一般對滲透壓影響不大.等滲性缺水—外科病人最易發(fā)生，水和鈉成比例喪失,一般只有細胞外液量減少，長期持續(xù)也可使細胞內液減少。常引起腎素—醛固酮系統(tǒng)代償。病因：消化液的急性喪失（大量嘔吐,腸外瘺);體液喪失在感染區(qū)或軟組織內（腹腔內感染,腸梗阻,燒傷）。臨床表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力、少尿，不口渴，眼窩凹陷，皮膚干燥松弛,若喪失達5%,可出現(xiàn)休克早期癥狀，6～7％時，出現(xiàn)嚴重的休克癥狀.治療：糾正其細胞外液量—ｉv平衡鹽溶液、等滲鹽水。同時監(jiān)測心臟功能。另外補充每日2０00ml水和nacl4。5g。預防低鉀血癥（稀釋性),在尿量達40mｌ/h開始補。平衡鹽溶液—乳酸鈉：復方氯化鈉＝1：2碳酸氫鈉：等滲鹽水=1:2低滲性缺水-多為繼發(fā)性,失鈉大于失水,外液呈低滲性，抗利尿激素分泌減少,重吸收水分較少,造成惡性循環(huán)。后期低血容量刺激腎素而增加重吸收.病因：胃腸道消化液持續(xù)性丟失(長期胃腸減壓引流）；大創(chuàng)面的慢性滲出;應用排鈉利尿劑未補充鈉鹽;等滲性缺水治療時補充水分過多。臨床表現(xiàn):容易引起休克，一般無口渴,有惡心，乏力，神志淡漠、腱反射減弱和昏迷。診斷：尿液檢查-比重<1．0１0，尿na+、cｌ－減少。血鈉測定—＜125ｍmｏl/ｌ治療：iv高滲鹽水，先快后慢，分次完成。補鈉量=(1３5—血鈉測得值)×體重×0．6(女０.5)休克者，先補充血容量-晶體液和膠體液。高滲性缺水—失水大于失鈉，造成細胞內、外液量均減少。病因:攝入水分不足（食管癌、高危病人）；水分喪失過多(高熱大汗、大面積燒傷暴露療法)。臨床表現(xiàn)：輕度-2～4％，口渴。中度-４~6％，口渴、乏力、尿少、皮膚干燥、煩躁不安.重度—>6%，腦細胞缺水，狂躁、幻覺、譫妄、昏迷.治療：ｉｖ5％葡萄糖溶液或低滲氯化鈉溶液。分兩天補，同時監(jiān)測避免水中毒。水中毒病因:抗利尿激素分泌過多;腎功能不全；攝入水分過多.臨床表現(xiàn)：腦細胞腫脹引起的顱內高壓—頭痛、嗜睡、躁動、精神紊亂，昏迷.治療：停止水分攝入。滲透性利尿劑（甘露醇)。低鉀血癥病因：長期攝入不足;腎臟排出過多（排鉀利尿劑、腎小管性酸中毒、急性腎衰竭多尿期、醛固醇過多）；病人補液長期無鉀鹽攝入；腎外丟失過多(嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺)；向組織內轉移（堿中毒、大量輸入葡萄糖和胰島素）臨床表現(xiàn)：肌無力（四肢→軀干→呼吸?。浑旆瓷湎Щ驕p退；腸麻痹（厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動消失）；心臟傳導阻滯心律失常（t波降低、變平或倒置，隨后ｓt段降低,ｑt間期延長，u波）；低鉀性堿中毒,反常性酸性尿。治療：原則-分次補鉀,密切觀察。iv時每升輸液含鉀<40mmol（kｃｌ,3g),速度＜20mｍol／h。有尿才補。常用10％kcl高鉀血癥病因：攝入過多（口服或iv，腎衰少尿期）;腎臟排出不足（應用保鉀利尿劑,醛固酮缺乏癥）；細胞內k外出（溶血，擠壓綜合征，酸中毒)臨床表現(xiàn):神智不清,感覺異常，肢體軟弱無力，微循環(huán)障礙（皮膚蒼白、青紫、低血壓)，心臟驟停（ｔ波高尖，p波下降，qｒs增寬）治療：鈣可對抗ｋ的心肌毒害作用。iv10％葡萄糖酸鈣20ｍｌ可對抗心律失常。（１）促進ｋ進入胞內:輸注5%nahcｏ3,首先60～１0０ml,在靜滴100~200mｌ（可可降k,糾正酸中毒，促進腎小管ｎa—k交換）；輸注5%葡萄糖+胰島素1u/５g糖；(腎功能不全）24hiv10%葡萄糖酸鈣１00ml+11。2%乳酸鈉５0ml+２5％葡萄糖400ml+胰島素20u。（２）陽離子交換樹脂:口服，加快腸道k的排泄。（3)透析療法低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎，壞死性筋膜炎,腎衰竭，消化道瘺，甲狀旁腺功能受損。臨床表現(xiàn)：神經肌肉興奮性增強—口唇、指尖麻木感、針刺感，手足抽搐，腱反射亢進治療：糾正原發(fā)病。iv10％葡萄糖酸鈣1０~２0ml,５％ｃacｌ210mｌ高鈣血癥病因:甲狀旁腺功能亢進，骨髓轉移癌。癥狀：嚴重時才出現(xiàn)頭痛，肌肉酸痛：易發(fā)生病理性骨折。治療：手術切除增生的甲狀旁腺或瘤生物;骨髓瘤者控制低鈣飲食。代謝性酸中毒病因：堿性物質丟失過多（腹瀉、腸瘺、應用碳酸酐酶抑制劑);酸性物質過多(休克時微循環(huán)障礙，糖尿病酮體過多，血ｃl過高)；腎功能不全（腎小管性酸中毒）臨床表現(xiàn)：呼吸深快,疲乏、眩暈、嗜睡，呼出氣體有酮臭,面頰潮紅,心率增快，易發(fā)生心律失常，急性腎功能不全診斷：代償期—ph正常，碳酸氫根、be、pａｃo2下降。失代償—ｐh明顯下降治療：首先病因治療.血漿碳酸氫根1６~18ｍmoｌ/ｌ時不需補堿，＜1５mmol／l時,補５％碳酸氫鈉，首次1００～25０ml,復查血氣分析后分次補充。同時預防低k、低鈣。代謝性堿中毒病因：胃液喪失過多（嚴重嘔吐、長期胃腸減壓），堿性物質攝入過多（輸入庫存血);低ｋ；利尿劑（低cl性堿中毒)臨床表現(xiàn)：呼吸淺慢，精神錯亂、譫妄，ph、碳酸氫根、bｅ升高?？砂榈蚦l、k血癥。治療：積極治療原發(fā)癥。輸入等滲鹽水（補充cｌ,稀釋血液)。補鉀.重癥、頑固性—經中心靜脈導管緩慢滴入(25～5０ml/h）稀鹽酸(0.15mol／ｌ），不可靜脈注入，防止外漏引起的組織壞死。呼吸性酸中毒病因：co2潴留,高碳酸血癥。麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、中樞系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫、呼吸機使用不當、肺組織廣泛纖維化、coｐd、肺炎。臨床表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀-胸悶、呼吸困難、躁動不安，昏迷，腦水腫。治療:盡快治療原發(fā)癥。改善病人通氣功能（氣管插管，切開）。呼吸性堿中毒病因：co2排出過多，ｐaco2降低.癔病、疼痛、創(chuàng)傷、cns疾病、低氧血癥、肝衰竭、呼吸機輔助通氣過度。臨床表現(xiàn):呼吸急促，眩暈,手足麻木、抽搐,心率加快。發(fā)生于危重病人則預后不良,或即將發(fā)生ardｓ。治療:紙袋罩口鼻，增加無效呼吸道.藥物阻斷自主呼吸,應用呼吸機輔助。ｃaｐ4輸血——作為一種替代治療,可以補充血容量、改善微循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進機體免疫力、增強凝血功能。適應癥ｈb＆gt；1０0g/l不需輸血；hb<7０g/l可輸注濃縮紅細胞.大量失血—１０~2０%,出現(xiàn)體位性低血壓:晶體液、膠體液、少量血漿代用品。2０％，濃縮紅細胞crbc，晶體液，膠體液。〈３０％,不輸全血.>；３0%，全血與crｂc各半,并以晶體液膠體液補充血容量。貧血或低蛋白血癥—輸注crbｃ糾正貧血;血漿或白蛋白糾正低蛋白血癥.重癥感染—濃縮粒細胞.但易引起巨細胞病毒感染。凝血異?！迈r冰凍血漿，血小板。注意事項嚴格核對病人。檢查血袋有無異常.密切觀察病人反應。檢查生命體征。保留血袋2h。并發(fā)癥(一)發(fā)熱反應臨床表現(xiàn):１5min~2ｈ。畏寒、寒戰(zhàn)、高熱。持續(xù)30ｍin～２h可逐漸緩解。少數(shù)嚴重抽搐、呼吸困難、血壓下降、昏迷。原因:免疫反應（經產婦、多次輸血者）;致熱源（污染）;細菌污染和溶血。治療:輕者減慢速度。重者停止輸血，伴寒戰(zhàn)肌注異丙嗪、哌替啶。預防:免疫反應者輸注不含白細胞、血小板的成分血。（二）過敏反應臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢或蕁麻疹；血管性水腫、支氣管痙攣、消化道癥狀、過敏性休克.原因:過敏性體質;多次輸血者；免疫力低下者.治療:僅皮膚癥狀時,給予抗組胺藥（苯海拉明).嚴重者,應立刻停藥，皮下注射ne和gcs。必要時做氣管切開。預防:有過敏史者提前30min服用抗過敏藥和ｇcs；濾過iga;洗滌紅細胞。(三）溶血反應臨床表現(xiàn)：沿輸血靜脈出現(xiàn)紅腫疼痛,寒戰(zhàn)高熱,呼吸困難，頭痛胸悶，血壓下降休克,甚至腎臟急性衰竭。最早征象是不明原因的血壓下降和手術野滲血。延遲性溶血反應（ｄhtr）,輸血后7～14天，不明原因發(fā)熱、貧血、黃疸、血尿。多引起siｒs。原因：血型不配；紅細胞缺陷；患者自身免疫。治療：立即停止輸血。核對血型?？剐菘耍ㄑa充晶體膠體液,輸注血小板和凝血因子,ｇｃs），保護腎功能(５％碳酸氫鈉250ｍl，容量補充后應用甘露醇），防治dｉc,血漿交換。預防:嚴格核查血型。（四）細菌污染臨床表現(xiàn):寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難,惡心嘔吐，休克,血紅蛋白尿，急性腎衰竭,肺水腫.治療：終止并細菌培養(yǎng)，抗感染抗休克治療。（五）循環(huán)超負荷臨床表現(xiàn)：急性心衰,肺水腫。原因:輸注過速，原有心臟功能不良.治療：停止.吸氧.強心劑。利尿劑.預防：心功能低下者嚴格控制速度。嚴重貧血者輸入濃縮紅細胞.（六）輸血相關的急性肺損傷trali臨床表現(xiàn)：與ards相似，急性呼吸困難,嚴重肺水腫，低氧血癥。原因：供血者血漿中存在白細胞凝集素或ｈｌａ特異性抗體。治療：插管，吸氧.機械通氣。（七）輸血相關性移植物抗宿主?。鬭－ｇvhd臨床：發(fā)熱,皮疹，肝炎，腹瀉,骨髓抑制，惡性感染。原因：免疫低下者接受含有免疫活性淋巴細胞，產生移植物繁殖損傷.治療：無有效治療，以預防為主—去除免疫活性淋巴細胞。（八）疾病傳播病毒:eb，cｍｖ，肝炎病毒，hiv。細菌&；微生物：布氏桿菌，梅毒,瘧疾（九）免疫抑制輸注大量血液,使受血者免疫抑制，增加術后感染率。（十）大量輸血影響低體溫；堿中毒；暫時性低血鈣；高血鉀;凝血異常。自體輸血-收集病人自身血液后在需要時進行回輸.優(yōu)點:節(jié)約庫存血，減少輸血反應與疾病傳播，不需血型測試.(一）回收式自體輸血將收集到的創(chuàng)傷后體腔內積血或手術過程中的失血，經過濾抗凝后回輸。用于外傷性脾破裂、異位妊娠破裂、大血管、心內直視手術、門脈高壓手術及術后6ｈ內。（二）預存式自體輸血用于擇期手術病人估計術中失血較多者。無感染且ｈcｔ》30%者,前1月開始采血，每3～4天一次，一次300～40０mｌ。（三)稀釋式自體輸血指麻醉前從病人一側靜脈采血，同時從另一側輸入3～４倍電解質液或適量血漿替代品。用于hcｔ》25％，白蛋白》30g／l，ｈb》1０0g/l。200mｌ/5min,共800～1000ml。采集血在術后輸注可以增強凝血。自體輸血禁忌癥:血液受胃腸道內容物、消化液、尿液污染。２．受到腫瘤細胞污染.肝腎功能不全者.4。嚴重貧血者,不宜采用術前采血或稀釋法。5。伴有膿毒血癥、菌血癥者。6。胸腹開放性損傷超過4h，或血液在體腔中過久。血液制品。紅細胞制品濃紅—每袋200ｍl血中的rbc;用于急性失血，慢性貧血，心功能不全者.洗滌紅—2０0mｌ,去除了肝炎病毒及抗aｂ抗體；用于不耐受白細胞凝集素。冰凍紅-2０0ｍl，不含血漿。去白細胞的紅細胞-減少ｈla抗原免疫反應.用于反復輸血者。白細胞制劑合并癥多見，已經少用.血小板制劑成人２袋。新鮮冰凍血漿fｆp含全部凝血因子，用于多種凝血因子缺乏癥、肝膽疾病、大量輸血后的出血傾向。冰凍血漿ｆp不含5、8因子。冷沉淀每袋2０～30ml，用于血友病甲、纖維蛋白缺乏癥。白蛋白制劑５％、20%、２5%。用于治療營養(yǎng)不良性水腫，肝硬化等低蛋白血癥.免疫球蛋白肌注用于免疫疾病。ｉv用于重癥感染。右旋糖酐6%，中分子用于低血容量性休克、輸血準備階段；低右增加血容量維持時間短，具有利尿作用。羥乙基淀粉hｅｓ低血容量性休克、手術中擴容。明膠類代血漿有效增加血容量，防止組織水腫，有利于靜脈回流,改善心輸出量及外周灌注。cap５外科休克--是機體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。—-氧供給不足、需求增加是休克的本質,產生炎癥介質是休克的特征。病理生理(一)微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期又休克早期、代償期、缺血期。神經激素反應性代償，小動靜脈收縮，血液重新分布,毛細血管前括約肌反應性強，導致只出不進.微循環(huán)擴張期又進展期、淤血期。無氧代謝、組織胺分泌過多等導致前括約肌擴張兒后括約肌較不敏感兒收縮,導致淤血。臨床上血壓進行性下降、意識模糊、酸中毒、發(fā)紺。微循環(huán)衰竭期進入不可逆休克.引發(fā)dic，器官組織壞死衰竭。(二）代謝變化代酸乳酸/丙酮酸（l/ｐ）升高，可反映缺氧情況。能量代謝障礙應激狀態(tài)，cas升高,抑制蛋白質合成、糖酵解，促進蛋白質分解、糖異生，血糖升高。(三)炎癥介質釋放與細胞損傷白介素、tｎｆ、集落刺激因子、inf、nｏ釋放。代酸、atp不足導致細胞膜功能障礙，線粒體功能缺損.(四）內臟器官的繼發(fā)損害篇三：《外科精義》讀書筆記《外科精義》讀書筆記《外科精義》這本書是由元代御藥院外科太醫(yī)齊德之所著,是在收集前賢有關診治癰疽、瘡瘍論述及古今名醫(yī)諸家方論的基礎上，結合個人臨床經驗，簡編類次而成，成書于1335年。2卷。上卷為外科醫(yī)論3５篇，論述瘡腫的診法,辨瘡疽腫虛實、深淺、善惡等法,以及瘡腫內服及外治諸法,論述五發(fā)疽、附骨疽、陰瘡、時毒、療癤、瘰疬、痔瘡等病的診治。下卷載外科常用湯、丸、膏、丹等1４0余首方劑，詳述方劑主治,藥物組成、用量服法等，實用價值較高……治療方面創(chuàng)立內消、托里兩大法則,這本書有重要的臨床參考和指導意義,值得強力推薦……篇四：中醫(yī)外科學學習筆記中醫(yī)外科學學習筆記第一單元瘡瘍瘡瘍的致病因素分外感(外感六淫邪毒、感受特殊之毒、外來傷害等）和內傷（情志內傷、飲食不節(jié)、勞傷虛損等）兩大類。外邪引發(fā)的瘡瘍,尤以熱毒、火毒表現(xiàn)為最常見。瘡瘍外治法可根據瘡瘍的初期、中期、后期分別辨證施治.初期宜箍毒消腫,陽證可選用金黃散、玉露散、金黃膏、玉露膏、太乙膏、千捶膏，可加摻紅靈丹、陽毒內消散，或用清熱解毒消腫的新鮮草藥搗爛外敷；陰證可選用回陽玉龍散、回陽玉龍膏、陽和解凝膏,加摻黑退消、桂麝散、丁桂散；半陰半陽證選用沖和散、沖和油膏。中期膿熟時宜切開排膿，注意切開時機、切口位置、切口方向等的選擇.如顏面疔瘡忌早期切開，而蛇頭疔應及早切開;如手指疔宜從側方切開以免影響屈伸功能等。一、癤（清熱解毒為主,癤病多虛實夾雜,必須扶正固本與清熱解毒)①熱毒蘊結證:清熱解毒。五味消毒飲、黃連解毒湯加減。②暑熱浸淫證:清暑化濕解毒.清暑湯加減。③體虛毒戀，陰虛內熱證:養(yǎng)陰清熱解毒。仙方活命飲合增液湯加減。④體虛毒戀,脾胃虛弱證:健脾和胃，清化濕熱。五神湯合參苓白術散加減。2、外治：螻蛄癤宜作十字形剪開，如遇出血，可用棉墊加多頭帶縛扎以壓迫止血。若有死骨，待松動時用鑷子鉗出?？膳浜蠅|棉法，使皮肉粘連而愈合。二、疔瘡(清熱解毒)內治以清熱解毒為＊*，火毒熾盛證宜涼血清熱解毒。如發(fā)于下肢者應注重清熱利濕.手足部疔瘡成膿期切開引流：盡可能循經直開。蛇眼疔宜沿甲旁0。２cm挑開引流。蛇頭疔宜在指掌面一側作縱形切口，務必引流通暢,必要時可對口引流，不可在指掌面正中切開；蛇肚疔宜在手指側面作縱形切口，切口長度不得超過上下指關節(jié)面。托盤疔應依掌橫紋切開，切口應夠大,保持引流通暢,手掌處顯有白點者應先剪去厚皮，再挑破膿頭。注意不要因手背腫脹較手掌為甚而誤認為膿腔在手背部而妄行切開.甲下潰空者需拔甲，拔甲后敷以紅油膏紗布包扎.２、紅絲疔①若紅絲細的宜用砭鐮法，局部皮膚消毒后以刀針沿紅絲行走途徑寸寸挑斷,并用拇指和食指輕捏針孔周圍皮膚,微令出血，或在紅絲盡頭挑斷,挑破處均蓋貼太乙膏摻紅靈丹。②初期可外敷金黃膏、玉露散，若結塊成膿則宜切開排膿,外敷紅油膏;膿盡改用生肌散、＊＊膏收口.三、癰（清熱解毒,和營消腫）（１）內治①火毒凝結證：清熱解毒，行瘀活血.仙方活命飲加減。②熱勝肉腐證：和營清熱，透膿托毒。仙方活命飲合五味消毒飲加減。③氣血兩虛證：益氣養(yǎng)血,托毒生肌。托里消毒散加減。(2）外治①初起用金黃膏或金黃散。②成膿宜切開排膿，以得膿為度。③潰后先用藥線蘸八二丹插入瘡口,三五日后改用九一丹，外蓋金黃膏或玉露膏。待腫勢消退十之八九時，改用紅油膏蓋貼.膿腐已盡，見出透明淺色黏液者，宜生肌收斂,改用生肌散、太乙膏或生肌*＊膏或生肌玉紅膏蓋貼。④有袋膿者,可先用墊棉法加壓包扎,如無效可擴創(chuàng)引流。頸癰1、內治:散風清熱、化痰消腫─牛蒡解肌湯、銀翹散四、有頭疽①火毒凝結證:清熱瀉火,和營托毒。黃連解毒湯合仙方活命飲加減。②濕熱壅滯證:清熱化濕,和營托毒。仙方活命飲加減。③陰虛火熾證：滋陰生津，清熱托毒.竹葉黃芪湯加減。④氣虛毒滯證：扶正托毒.八珍湯合仙方活命飲加減.（2）外治①初起未潰屬火毒凝結證或濕熱壅滯證,用金黃膏或千捶膏外敷；陰虛火熾證或氣虛毒滯證用沖和膏外敷。②釀膿期以八二丹摻瘡口，如膿水稀薄而帶灰綠色者，改用七三丹,外敷金黃膏。待膿腐大部脫落，瘡面漸潔，改摻九一丹，外敷紅油膏。若瘡腫有明顯波動感，可采用手術擴創(chuàng)排毒,作“＋”或“++”字形切開。③收口期外敷＊＊膏(３）其他療法①控制糖尿病患者的血糖水平,必要時可用胰島素制劑以達到快速控制血糖的目的。②可根據病情及膿液培養(yǎng)的結果選用廣譜抗生素治療。五、丹毒(涼血清熱，解毒化瘀)①風熱毒蘊證:疏風清熱解毒。普濟消毒飲加減。②肝脾濕火證：清肝瀉火利濕。柴胡清肝湯、龍膽瀉肝湯或化斑解毒湯加減。③濕熱毒蘊證：利濕清熱解毒。五神湯合萆薢滲濕湯加減。④胎火蘊毒證:涼血清熱解毒。犀角地黃湯合黃連解毒湯加減.(２）外治①外敷法：用玉露散或金黃散。②砭鐮法六、瘰疬①氣滯痰凝證：疏肝理氣，化痰散結。開郁散加減.②陰虛火旺證：滋陰降火.六味地黃丸合清骨散加減。③氣血兩虛證：益氣養(yǎng)血。香貝養(yǎng)營湯加減。七、褥瘡(１)內治①氣滯血瘀證：理氣活血。血府逐瘀湯加減.②蘊毒腐潰證：益氣養(yǎng)陰、理濕托毒。生脈散、透膿散合萆薢滲濕湯加減。③氣血兩虛證：氣血雙補、托毒生肌。托里消毒散加減。（2)外治①初起外擦紅靈酒或紅花酊，或外撤滑石粉后局部按摩?；蛴眉t外線燈、頻譜儀照射，每天2次。②潰爛后盡可能剪除壞死組織，腐爛處可用九一丹或紅油膏紗布外敷。③瘡口膿腐脫凈,改用生肌散、生肌玉紅膏。八、竇道①腐蝕法:五五丹或千金散蝕管拔毒,紅油膏或太乙膏蓋貼。如有絲線、死骨等異物應及時取出。②沖洗法。③灌注法.可注入生肌收口藥油，促進竇道愈合④擴創(chuàng)法。⑤墊棉法.第二單元乳腺疾?。阂?、乳癰1、內治：乳癰治療當以消為貴。郁滯者以通為主,成膿者以徹底排膿為要。①氣滯熱壅證：疏肝清胃,通乳消腫.瓜蔞牛蒡湯加減。②熱毒熾盛證：清熱解毒，托里透膿。透膿散加味.③正虛毒戀證：益氣和營托毒。托里消毒散加減。二、乳漏（１）內治①余毒未清證方藥:銀花甘草湯加減②正虛毒戀證方藥：托里消毒散加減③陰虛痰熱證方藥：六味地黃湯合清骨散加減（2）外治法①腐蝕法:先用提膿祛腐藥，如八二丹或七三丹藥捻。外敷紅油膏。膿盡后改用生肌散、生肌玉紅膏.②墊棉法：適用于瘡口漏乳不止和*＊部漏膿腐脫盡后,以促進瘡口愈合。③切開療法：適用于淺層漏管及腐蝕法失敗者.乳暈部乳漏手術的關鍵是切開通向乳頭孔的漏管或擴張的乳腺導管。切開后創(chuàng)面用藥同腐蝕法。④掛線療法:適用于深層漏管，常配合切開療法。三、乳癖（止痛與消塊是治療本病之要點。）①肝郁痰凝證：疏肝解郁,化痰散結.逍遙蔞貝散加減。②沖任失調證:調攝沖任。二仙湯合四物湯加減外治：溫陽活血、化痰軟堅.陽和解凝膏四、乳核（對單發(fā)纖維腺瘤的治療以手術切除為宜)①肝氣郁結證:疏肝解郁,化痰散結。逍遙散加減。②血瘀痰凝證：疏肝活血，化痰散結。逍遙散合桃紅四物湯。五、乳巖①肝郁痰凝證：疏肝解郁，化痰散結。神效瓜蔞散合開郁散加減。②沖任失調證：調攝沖任，理氣散結。二仙湯合開郁散加減③正虛毒熾證:調補氣血，清熱解毒。八珍湯加減.④氣血兩虧證：補益氣血,寧心安神。人參養(yǎng)榮湯加味。⑤脾虛胃弱證：健脾和胃。參苓白術散或理中湯加減。第三單元癭一、氣癭內治:疏肝解郁，化痰軟堅.四海舒郁丸加減二、肉癭①氣滯痰凝證:理氣解郁，化痰軟堅。逍遙散合海藻玉壺湯加減。②氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰，軟堅散結.生脈散合海藻玉壺湯加減。三、癭癰①風熱痰凝證：疏風清熱化痰.牛蒡解肌湯加減。②氣滯痰凝證：疏肝理氣,化痰散結。柴胡舒肝湯加減.第四單元、瘤、巖一、失榮①氣郁痰結證:理氣解郁,化痰散結。化痰開郁方。②陰毒結聚證：溫陽散寒，化痰散結.陽和湯加減。③瘀毒化熱證：清熱解毒,化痰散瘀.五味消毒飲合化堅二陳丸加減。④氣血兩虧證：補益氣血，解毒化瘀。八珍湯合四妙勇安湯加減.二、腎巖(本病以手術治療為主）（1）內治①濕濁瘀結證：利濕化濁，解毒化瘀.三妙丸合散腫潰堅湯加減。②火毒熾盛證:清熱泄火，解毒消腫。龍膽瀉肝湯合四妙勇安湯加減。③陰虛火旺證:滋陰降火,清熱解毒。知柏地黃丸合大補陰丸加減.（2)外