肩關(guān)節(jié)相關(guān)體格檢查

..肩關(guān)節(jié)體格檢查概述與傳統(tǒng)骨科的體格檢查程序類似,對(duì)于肩關(guān)節(jié)疾患也是從"視、觸、動(dòng)、量〔包括特殊試驗(yàn)"等方面進(jìn)行檢查。衣著準(zhǔn)備：充分顯露雙側(cè)肩關(guān)節(jié),女性吊帶衫為宜。一、"視"：患者雙肩應(yīng)充分暴露,觀察肩關(guān)節(jié)的輪廓,有無(wú)外傷、手術(shù)改變,有無(wú)肌肉萎縮,畸形、腫塊等。二、"觸"：分別于肩鎖關(guān)節(jié)、喙突、喙肱韌帶、肱骨大結(jié)節(jié)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、Bankart點(diǎn)〔盂唇前緣中點(diǎn)等部位檢查有無(wú)壓痛。為了與頸椎病鑒別,還需了解頸椎有無(wú)壓痛。三、"動(dòng)"：主要觀察肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)度〔rangeofmotion,ROM。主要檢查肩關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度。四、"量"：為了與頸椎病等疾病鑒別,需要檢查患側(cè)手部的感覺(jué)、肌力等另外需要重點(diǎn)檢查肩袖的肌力、撞擊試驗(yàn)、盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。五、特殊檢查〔一肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛骨胸壁活動(dòng)度的共同影響。其中盂肱關(guān)節(jié)屬于球窩關(guān)節(jié),有很大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。為了簡(jiǎn)化臨床檢查程序,通常檢查肩前屈〔forwardflexion、外展〔abduction、外旋〔externalrotation、內(nèi)旋〔internalrotation四個(gè)方向的活動(dòng)度。正常肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度：〔ManualofOrthopaedics,FifthEdition冠狀面矢狀面水平面〔前屈90°內(nèi)收0-75°前屈0-180°0-130°外展0-180°后伸0-60°0-40°屈肘90°,肩關(guān)節(jié)中立位：內(nèi)旋：0-90°；外旋：0-90°屈肘90°,肩外展90°：旋前：0-90°；旋后：0-90°1、前屈活動(dòng)度2、后伸3、外展活動(dòng)度4、肩外旋活動(dòng)度：1>內(nèi)收位外旋、2>外展90度位外旋5、肩內(nèi)旋活動(dòng)度6、Apley

摸背試驗(yàn)〔ApleyScratchtest1、前屈活動(dòng)度：上肢保持內(nèi)收位,肘關(guān)節(jié)伸直,上肢自前方向上舉直至超過(guò)頭頂,前屈至最上方時(shí)掌心向前。2、后伸：上臂從側(cè)方向后擺：正常運(yùn)動(dòng)范圍：0～60°。3、外展活動(dòng)度：上肢保持肘關(guān)節(jié)伸直,自身體側(cè)方向上舉直至超過(guò)頭頂,外展至最上方時(shí)掌心向外。2.肩外旋活動(dòng)度：1>內(nèi)收位外旋：患者肩內(nèi)收位,肘部貼緊身體,屈肘90度,前臂旋轉(zhuǎn)中立位。肩關(guān)節(jié)外旋使手向側(cè)方移動(dòng)。3、肩外旋活動(dòng)度：2>外展位外旋：〔注意：檢查者只是保持肢體位置患者肩外展90度位,屈肘90度,前臂旋后掌心向前。肩關(guān)節(jié)外旋使手向體后移動(dòng)。4、內(nèi)旋活動(dòng)度：囑患者手心向后,手自后下向上,外展拇指,以拇指尖所能觸及最高的脊椎棘突,作為衡量?jī)?nèi)旋活動(dòng)度的標(biāo)志。比如拇指尖可觸及第八胸椎棘突的,則記為T8。5、Apley摸背試驗(yàn)〔ApleyScratchTest:是一種粗略的估計(jì)肩外旋和內(nèi)旋活動(dòng)度的方法,囑患者用手分別從同側(cè)肩上方向后摸對(duì)側(cè)肩胛骨上緣,或用手從同側(cè)肩下方向后摸對(duì)側(cè)肩胛骨下角。〔二肩袖損傷的肌力檢查：1.外展肌力：1>Jobe試驗(yàn)〔倒罐頭試驗(yàn)Emptycan、2>落臂試驗(yàn)〔Droparmtest1Jobe試驗(yàn)〔倒罐頭試驗(yàn)Emptycan：〔岡上肌肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度,冠狀位外展80～90度,肩內(nèi)旋、前臂旋前使拇指指尖向下,雙側(cè)同時(shí)抗阻力上抬。檢查者于腕部施以向下的壓力?；颊吒杏X(jué)疼痛,與對(duì)側(cè)相比力量減弱或者無(wú)力者為陽(yáng)性,提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。2>落臂試驗(yàn)〔Droparmtest：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上,囑患者自行保持肩外展90～100度的位置,患肩無(wú)力墜落者為陽(yáng)性。該試驗(yàn)對(duì)診斷岡上肌損傷具有高度的特異性,但陽(yáng)性率不高,多見(jiàn)于岡上肌完全撕裂的病例。2.外旋肌力〔岡下肌、小圓?。?>外旋抗阻試驗(yàn)<theExternalRotationResistenceStrengthtest,ERRS>、2>墜落試驗(yàn)〔Droptest、3外旋減弱征〔ExternalRotationLagSign、4吹號(hào)征1>外旋抗阻試驗(yàn)<ERRS>：注意在0度位和90度位。患者肩處于內(nèi)收位,屈肘90度,肘部處于體側(cè)并夾緊。囑患者抗阻力將雙肩外旋,使雙手遠(yuǎn)離體側(cè)。2>墜落試驗(yàn)〔Droptest：患者取坐位,肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度,屈肘90度,檢查者使肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大程度的外旋,然后放松囑患者自行保持該位置。陽(yáng)性者為患者無(wú)力保持最大外旋,手從上方墜落,至肩內(nèi)旋。提示岡下肌、小圓肌損傷。3外旋減弱征〔ExternalRotationLagSign：患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度,肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié),另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度,然后放松囑患者自行保持最大外旋。外旋度數(shù)逐漸減少者為陽(yáng)性。提示岡下肌、小圓肌損傷。4吹號(hào)征：在輕度外展時(shí)對(duì)抗外旋,無(wú)力提示肩袖撕裂涉及岡下肌。3.內(nèi)旋肌力：1>Liftoff

試驗(yàn)、2Napoleon試驗(yàn)、3>內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)<theInternalRotationResistenceStrengthtest,IRRS>、4內(nèi)旋減弱征〔InternalRotationLagSign>1>Liftoff

試驗(yàn)：患者將手背置于下背部,手心向后。然后囑患者將手抬離背部,必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽(yáng)性者為不能完成動(dòng)作。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷。2Napoleon試驗(yàn)〔拿破侖試驗(yàn)：患者將手至于腹部,手背向前,屈肘90度,注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉,而囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作。可能因姿勢(shì)類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。兩次對(duì)比,陽(yáng)性者力量減弱。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷。3>內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)<IRRS>0度外展位內(nèi)旋抗阻4內(nèi)旋減弱征〔InternalRotationLagSign>：患者將手置于下背部,屈肘約90度,手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。然后放松囑患者自行保持該位置,患肩無(wú)力保持者為陽(yáng)性。陽(yáng)性者提示肩胛下肌受損。該試驗(yàn)對(duì)于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽(yáng)性率較高?！踩矒粽T發(fā)試驗(yàn)：1.肩峰下撞擊：1>Neer征、2>Hawkins征、3疼痛弧〔painarc、4封閉試驗(yàn)1>Neer征：檢查者立于患者背后,一手固定肩胛骨,另一只手保持肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋位,使患肢拇指尖向下；然后使患肩前屈過(guò)頂。如果誘發(fā)出疼痛,即為陽(yáng)性。該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使"肱骨大結(jié)節(jié)"與"肩峰前下緣"發(fā)生撞擊,從而誘發(fā)疼痛。2>Hawkins征：檢查者立于患者后方,使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度,肘關(guān)節(jié)屈曲90度,前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋,出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽(yáng)性。該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的"喙肩弓"。必要時(shí)進(jìn)行肩峰下滑囊封閉后,即刻再次進(jìn)行"撞擊誘發(fā)試驗(yàn)",試驗(yàn)陰性者,則"肩峰下撞擊癥"的診斷更加明確。3疼痛弧〔painarc：囑患者肩外展或被動(dòng)外展患肢,當(dāng)外展到60°～120°范圍時(shí),岡上肌腱在肩峰下摩擦,肩部出現(xiàn)疼痛為陽(yáng)性征,這一特定區(qū)域的外展痛稱疼痛弧。4封閉試驗(yàn)：外展抗阻疼,1%利多卡因10ml,肩峰下滑囊封閉。封閉后外展抗阻疼明顯減輕或消失。2.喙突撞擊試驗(yàn)：肩關(guān)節(jié)在不同角度水平內(nèi)收位,向前屈曲和內(nèi)收時(shí),出現(xiàn)疼痛并伴有咔嗒聲為陽(yáng)性。肩關(guān)節(jié)在不同角度水平內(nèi)收位向前屈曲和內(nèi)旋？,出現(xiàn)劇烈疼痛。3.肩鎖關(guān)節(jié)撞擊：交臂試驗(yàn)〔Cross-armtest〔四盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗(yàn)：1.下方不穩(wěn)：1溝槽征〔Sulcussign、2外展下壓恐懼試驗(yàn)1溝槽征〔Sulcussign：患者坐位,放松肩部肌肉,檢查者一手固定肩胛骨,一手在患者肘部施加向下的力,如果肩峰下出現(xiàn)橫溝,＞2cm者為陽(yáng)性。陽(yáng)性結(jié)果說(shuō)明下方不穩(wěn),一般均有多向性不穩(wěn)存在?！?cm以內(nèi)一度,1~3cm二度,3cm以上三度。2外展下壓恐懼試驗(yàn)2.前方不穩(wěn)：1>恐懼試驗(yàn)〔Apprehensiontest、2>再?gòu)?fù)位試驗(yàn)〔Relocationtest、3>加載移位試驗(yàn)〔loadandshifttest、4前抽屜試驗(yàn)1>恐懼試驗(yàn)〔Apprehensiontest和2>再?gòu)?fù)位試驗(yàn)〔Relocationtest：主要用于檢查前方不穩(wěn)。病人仰臥位,檢查者一手握住病人的前臂,另一只手在后方托起病人的上臂,輕而慢地外展和外旋上臂,當(dāng)病人感到肩后疼痛并有即將脫位的預(yù)感而產(chǎn)生恐懼,拒絕進(jìn)一步外旋時(shí),恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性。在肩關(guān)節(jié)外展外旋的同時(shí)時(shí)對(duì)肱骨頭再施加向前的應(yīng)力,可進(jìn)一步引發(fā)患者恐懼感或疼痛,為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。在做恐懼試驗(yàn)后,于肱骨頭施加向后的應(yīng)力,當(dāng)病人恐懼感減輕或消失,即復(fù)位試驗(yàn)陽(yáng)性。a.恐懼試驗(yàn)；b.恐懼試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)；c.復(fù)位試驗(yàn)；d.復(fù)位試驗(yàn)加強(qiáng)試驗(yàn)注意：避免出現(xiàn)醫(yī)源性脫位。3>加載移位試驗(yàn)〔loadandshifttest：患者仰臥位,檢查者一手抓住患肢前臂近肘關(guān)節(jié)處,另一手置于患肢肱骨頭下方；抓住前臂的手施力將肱骨頭壓迫進(jìn)盂窩,然后另一手向前后方移動(dòng)肱骨頭,并判斷肱骨頭移位程度。最常采用的分級(jí)方式為修正的Hawkins評(píng)分：0級(jí)肱骨頭無(wú)或有輕微移位；1級(jí)肱骨頭移位并騎跨于盂唇緣；2級(jí)肱骨頭有脫位,但可自己恢復(fù)；3級(jí)肱骨頭脫位,不能自行恢復(fù)。4前抽屜試驗(yàn)：患肩置于外展80°-120°,前屈0°-20°,外旋0°-30°,檢查者一手固定患側(cè)肩胛,一手抓住上臂向前牽拉肱骨頭。根據(jù)肱骨頭前向移位程度可分為三級(jí):1級(jí)肱骨頭移位大于健側(cè),但不超過(guò)肩胛盂；2級(jí)肱骨頭移位并騎跨在肩盂緣；3級(jí)肱骨頭嵌卡在肩盂緣外。3.后方不穩(wěn)：1加載移位試驗(yàn)〔loadandshifttest、2后抽屜試驗(yàn)、3Jerktest、4反Jerktest、5后方恐懼試驗(yàn)1加載移位試驗(yàn)〔loadandshifttest：同上。2后抽屜試驗(yàn)：患肩外展80°-120°,前屈20°-30°,屈肘120°,檢查者一手固定患側(cè)肩胛,一手抓住上臂,在患肩前屈至60°-80°時(shí)施于肱骨頭向后的應(yīng)力。根據(jù)肱骨頭后向移位程度可分為三級(jí):1級(jí)肱骨頭移位大于健側(cè),但不超過(guò)肩胛盂；2級(jí)肱骨頭移位并騎跨在肩盂緣；3級(jí)肱骨頭嵌卡在肩盂緣外。3Jerktest：肩關(guān)節(jié)前屈90度,施加軸向壓力,再逐漸外展肩關(guān)節(jié),是否有肱骨頭復(fù)位感覺(jué)。4反Jerktest：肩關(guān)節(jié)外展90度,施加軸向壓力,再逐漸內(nèi)收肩關(guān)節(jié),是否有彈響或疼痛,出現(xiàn)疼痛更有意義。5后方恐懼試驗(yàn)4、上方不穩(wěn)：1Cranktest曲柄試驗(yàn)、2O'Brien試驗(yàn)、3Habermeyertest、4擠壓外旋試驗(yàn)1Cranktest曲柄試驗(yàn)：肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面內(nèi)外展100－120度、外旋肩關(guān)節(jié),出現(xiàn)疼痛及響聲為陽(yáng)性。注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)以避免脫位。2O'Brien試驗(yàn)：患肢直臂前屈90°,拇指向下內(nèi)收至胸前同時(shí)抗阻向上,可出現(xiàn)關(guān)節(jié)前方疼痛；手掌向上做同樣檢查疼痛消失為陽(yáng)性。提示肩關(guān)節(jié)盂上唇損傷?！布珀P(guān)節(jié)前屈90度,極度內(nèi)收內(nèi)旋,抗阻上抬出現(xiàn)疼痛,然后極度外旋肩關(guān)節(jié)抗阻上抬疼痛消失或減輕為陽(yáng)性。O’Brientest致痛機(jī)制3Habermeyertest：4擠壓外旋試驗(yàn)：〔五肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和SLAP損傷〔superiorlabrumfromanteriortoPosterior評(píng)估：1.Yergason試驗(yàn)〔葉加森試驗(yàn)：檢查時(shí)囑患者屈肘90°,醫(yī)者一手扶住患者肘部,一手扶住腕部,囑患者用力屈肘、外展、外旋,醫(yī)者給予阻力,如出現(xiàn)肱二頭肌腱滑出,或結(jié)節(jié)間溝處產(chǎn)生疼痛為陽(yáng)性征,前者為肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑脫,后者為肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎。2.Speed試驗(yàn)：前臂旋后,肘部伸直,患臂前屈90°,檢查者施加一定阻力,囑患者繼續(xù)前屈臂部,可出現(xiàn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝處疼痛。3.O'Brien試驗(yàn)：患肢直臂前屈90°,拇指向下內(nèi)收至胸前同時(shí)抗阻向上,可出現(xiàn)關(guān)節(jié)前方疼痛；手掌向上做同樣檢查疼痛消失為陽(yáng)性。提示肩關(guān)節(jié)盂上唇損傷。補(bǔ)充：1、肩袖又叫旋轉(zhuǎn)袖,是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復(fù)合體,肱骨頭的前方為肩胛下肌腱,上方為岡上肌腱,后方為岡下肌腱和小圓肌腱,這些肌腱的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)旋內(nèi),旋外和上舉活動(dòng),但更重要的是,這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上,對(duì)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著極其重要的作用。肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌、肩胛下肌的肌腱組成,附著于肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨解剖頸的邊緣,其內(nèi)面與關(guān)節(jié)囊緊密相連,外面為三角肌下滑囊。其環(huán)繞肱骨頭的上端,可將肱骨頭納入關(guān)節(jié)盂內(nèi),使關(guān)節(jié)穩(wěn)定,協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展,且有旋轉(zhuǎn)功能。岡上肌附著于肱骨大結(jié)節(jié)最上部,經(jīng)常受肩峰喙肩韌帶的磨損,從解剖結(jié)構(gòu)和承受的機(jī)械應(yīng)力來(lái)看,該部位為肩袖的薄弱點(diǎn),當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟的內(nèi)收活動(dòng)時(shí),易發(fā)生破裂,因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大,而且不易愈合。岡上肌功能——肩外展上抬岡下肌小圓肌功能——肩外旋肩胛下肌功能——肩內(nèi)旋2、前后抽屜試驗(yàn)移位程度記錄方法：⑴Altchek方法1度：肱骨頭未越過(guò)盂唇；2度：肱骨頭越過(guò)盂唇但在外力移除后能自行復(fù)位；3度：肱骨頭越過(guò)盂唇而且外力移除后關(guān)節(jié)無(wú)法自行復(fù)位。⑵Hawkins方法1度：肱骨頭移位距離相當(dāng)于肩孟直徑的25-50%；2度：肱骨頭移位距離相當(dāng)于肩孟直徑的50%以上；3度：完全脫位。3、多關(guān)節(jié)松弛-