快感缺失的表現(xiàn)、診斷、生物學(xué)基礎(chǔ)及治療,精神病學(xué)論文

快感缺失的表現(xiàn)、診斷、生物學(xué)基礎(chǔ)及治療,精神病學(xué)論文快感缺失(anhedonia)是指人們不能體驗到愉悅，或?qū)鞓敷w驗?zāi)芰ο陆?，是抑郁癥的核心異常感覺和狀態(tài)之一，對抑郁癥的臨床診治具有重大意義。精神疾病的診斷和統(tǒng)計手冊第4版(Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorder:4thedition，DSM-Ⅳ)將抑郁心境和快感缺失列為重度抑郁癥最重要的兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)。精神病理學(xué)以為，快感缺失可能是抑郁癥的特征性情緒障礙，并使之區(qū)別與其他精神疾病。大部分抑郁癥患者存在興趣感、愉快感、情感體驗減退或消失，表現(xiàn)為內(nèi)心不能體驗到或不能感遭到外界事物所具有的歡樂愉悅情緒或情感體驗。1快感缺失的表現(xiàn)有研究估計，約37%被確診為抑郁癥的患者存在快感缺失的臨床異常感覺和狀態(tài)。多數(shù)患者快感缺失的異常感覺和狀態(tài)表現(xiàn)為4種:第1種是喪失了從快樂活動中或高興的事物中獲得高興愉悅的體驗，常訴明知道是該高興的，可就是高興不起來第2種主要表現(xiàn)為興趣感體驗的減退，感到對外界事物興趣索然，了無生趣，常訴以前感興趣的東西，如今都覺得沒意思了第3種主要表現(xiàn)為患者內(nèi)心對常見的喜怒哀樂悲恐懼等情感體驗感受不能，對悲傷痛苦悲悼的事情缺乏觸動，常訴我是個麻木的、沒有感情的人最后一種患者可能對外界事物的刺激還能有相應(yīng)的內(nèi)心體驗，但主觀上無法表示出出來，常表現(xiàn)為想哭卻哭不出來。快感體驗?zāi)芰κ墙】敌睦淼谋貍湟?，快感體驗?zāi)芰Φ幕謴?fù)在抑郁癥治療中扮演重要角色。2快感缺失的診斷和臨床評估快感缺失的臨床表現(xiàn)具有多樣性，但是在臨床診斷中，對快感缺失的動機缺乏和快感體驗減少并沒有進行區(qū)分。神經(jīng)心理學(xué)研究表示清楚，人類獲得快感的經(jīng)過分為等待性階段(appetitivephase)和消費性階段(consummatoryphase)兩種，兩者既單獨存在，又互相關(guān)聯(lián)。通常，將和將來活動關(guān)聯(lián)的愉悅體驗稱為等待性快感，將直接參加活動時的愉悅體驗稱為消費性快感。等待性階段損害造成患者對事物趨向性能力下降，并喪失追求快樂的能力(如探尋求索、追尋)，即等待性快感缺失;而后者的損害則造成患者體驗快感的能力下降(如吃東西、知足性欲)，即消費性快感缺失。2006年MIDAS(RhodeIslandMethodstoImproveDiagnosticAssessmentandServices)項目組發(fā)表了一系列論文，探尋求索心理方面的DSM標(biāo)準(zhǔn)，他們逐一比照了DSM-Ⅳ的異常感覺和狀態(tài)，如無助或絕望、情感反響匱乏、內(nèi)驅(qū)力減少(類似快感缺失中動機缺乏)。結(jié)果表示，內(nèi)驅(qū)力減少在抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)中所占的比例排到第二(50.1%)，僅次于心境低落(61.2%)，且超過了SCID(StructuralClinicalInterviewforDSMAxis-IDisorders)對快感缺失的評估(29.7%)。而事實上，只要心境低落和快感缺失影響了診斷結(jié)果?？旄腥笔М惓８杏X和狀態(tài)的嚴(yán)重維度評估，主要是通過自我報告的方式來實現(xiàn)的。最常見的是量表評估的方式，既往量表大多強調(diào)了響應(yīng)積極刺激的愉悅體驗，很少提及驅(qū)動力或動機的減少。這些測試包括了Chapman快感缺失量表、陰性異常感覺和狀態(tài)量表(SANS)、FawcettClark快感量表(FCPS)、Snaith-Hamilton快感量表(SHAPS)以及愉快情緒體驗量表(TEPS)。值得注意的是，一些量表的開發(fā)主要是為了研究精神分裂癥的陰性異常感覺和狀態(tài)，而非抑郁癥中的快感缺失。抑郁癥中詳細評價快感缺失異常感覺和狀態(tài)的往往只是非常少的條目:如17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)中只要1項，21項Beck抑郁量表只要4項，30項抑郁異常感覺和狀態(tài)清單中也僅有4項。重要的是，這些量表中都沒有對快感缺失的愉悅體驗和動機缺乏這兩個方面進行區(qū)分。近年來，Gard等研制的快感時空體驗量表(TEPS)來評估等待性和消費性快感是很大的進步，它被應(yīng)用于確定快感缺失的分型，這是非常必要的。由Watson等研制的情緒-焦慮問卷(MASQ)，包括了一些與積極性降低和興趣減退相關(guān)的條目，華而不實的一些同快感缺失方面有關(guān)。然而，這些條目并沒有從那些具有較大異質(zhì)性的量表中單獨出來。在針對快感缺失的量表中，SHAPS量表能夠最大程度地反映快樂能力，F(xiàn)CPS量表也能部分測量快樂能力，Chapman量表雖與抑郁有一定相關(guān)，卻與快樂能力相關(guān)不顯著，TEPS量表從設(shè)計上講是用于測評持久性的個體差異，對治療或干涉引起的快感缺失的變化能否敏感仍不清楚。因而，這些不同形式快感缺失界限還是模糊的，需要進一步區(qū)分研究。3快感缺失的生物學(xué)基礎(chǔ)研究顯示，快感缺失的評估診斷包括了愉悅的動機和體驗兩個部分，如今的研究很大程度上強調(diào)了后者。很多研究中，將愉悅的動機，即等待性快感對應(yīng)于欲望系統(tǒng)，將愉悅的體驗，即消費性快感對應(yīng)于喜歡系統(tǒng)。欲望和喜歡系統(tǒng)的影響已經(jīng)牽涉到各個腦區(qū)、神經(jīng)環(huán)路和神經(jīng)遞質(zhì)，包括多巴胺(DA)和阿片類神經(jīng)肽，皮層下的構(gòu)造如基底節(jié)區(qū)和紋狀體(十分是伏隔核NAcc)、腹側(cè)被蓋區(qū)(VTA)、黑質(zhì)(SN)、杏仁核和海馬，以及皮層區(qū)域如腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層(VMPFC)，包括眶額葉皮層(OFC)、前扣帶皮層(ACC)和內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)(mPFC)。3．1欲望型獎勵:DA和紋狀體通路位于SN和VTA的致密部內(nèi)，DA神經(jīng)元分為3個通路。背側(cè)尾狀核和豆?fàn)詈说暮谫|(zhì)紋狀體通路終端在很大程度上牽連著運動控制和學(xué)習(xí)習(xí)慣。中腦邊緣通路終止于腹側(cè)紋狀體(包括NAcc)、杏仁核和海馬，是和聯(lián)想學(xué)習(xí)、獎勵鼓勵和強化最密切關(guān)聯(lián)的。中腦皮層通路投射到皮層區(qū)域，包括ACC的致密神經(jīng)分布、眶額葉皮質(zhì)的端子、內(nèi)側(cè)前額葉皮層和島葉。第3條通路是和工作記憶、注意力和抑制控制力密切相關(guān)的。DA介導(dǎo)欲望獎勵中扮演角色的初步證據(jù)，源于NAccDA神經(jīng)突觸的6-羥基多巴胺(6-OHDA)病變不影響大鼠的享樂反響。系統(tǒng)給藥主要作用在DA位點的精神病藥物后，類似的效果也被發(fā)現(xiàn)，這同樣沒能改變享樂反響。使用內(nèi)源性DA合成缺陷的轉(zhuǎn)基因小鼠，即便是腦內(nèi)DA高度耗盡的小鼠仍然喜歡蔗糖水勝于普通水，并表現(xiàn)出了嗎啡誘導(dǎo)的條件性位置偏好。這些結(jié)果提供了明確的證據(jù)，表示清楚DA并缺乏以讓享樂反響發(fā)生，也不是享樂反響發(fā)生的必要條件。DA作用的藥物，尤其是D2受體沖動劑，在抑郁癥動物模型中有著抗抑郁的屬性。事實上，大量研究表示清楚，各種類型抗抑郁藥物的長期給藥顯示了NAccD2型受體結(jié)合靈敏度增加的一個共同的效果，即增加了精神興奮劑的精神運動性反響。這種效果在長期使用三環(huán)類抗抑郁藥和SSRIs治療后被觀察到，即便這些藥物的急性作用主要是通過血清素和去甲腎上腺素機制介導(dǎo)的。然而，這些藥物的抗抑郁作用能夠完全被D2型受體拮抗劑阻斷。3．2喜歡型獎勵:阿片類藥物、杏仁核和腹內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)牽涉愉悅感享樂體驗的主要神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)是內(nèi)源性阿片類藥物。在功能上，這些肽已被證明在主觀性幸福感體驗上起到了主要的功能作用。阿片類受體在腹側(cè)紋狀體(尤其是NAcc的外殼)廣泛存在。這些受體的刺激被以為是對食物以及其他可能的自然獎勵享樂反響的基礎(chǔ)。在人類中，紋狀體和內(nèi)側(cè)前額葉皮層的-阿片受體被和情感反響嚴(yán)密聯(lián)絡(luò)在一起。有研究表示清楚，阿片類系統(tǒng)在喜歡獎勵起到了舉足輕重的作用。在注射-阿片受體沖動劑后引起喜歡反響增加的區(qū)域被稱為享樂熱門。華而不實伏隔核和腹側(cè)蒼白球的外殼這兩個區(qū)域已被確定(其他區(qū)域的可能性還有待鑒定)是情感愉悅反響的主要中心。阿片類功能也被提出作為DA能藥品濫用的主要機制，如安非他明和可卡因誘導(dǎo)的主觀欣快感，有證據(jù)表示清楚阿片類拮抗劑共同給藥會顯著削弱使用精神興奮劑后報告的主觀效果。4快感缺失的治療事實上，當(dāng)前大約有20%的抑郁癥患者一線的藥物(SSRIs)療法治療效果欠佳，更有高達60%的患者治療后仍殘留某些異常感覺和狀態(tài)，尤其不能夠充分改善抑郁癥快感缺失異常感覺和狀態(tài)。這類患者能否由于快感體驗?zāi)芰Φ某掷m(xù)受損而影響了疾病的恢復(fù)尚不得而知，存在快感缺失異常感覺和狀態(tài)一般預(yù)測著治療反響不佳，在臨床上卻缺乏有效的應(yīng)對手段。假如快感缺失的評估有所改善，這可能潛在成為行為學(xué)或生物學(xué)療法評價特定類型治療反響的一個關(guān)鍵指標(biāo)。某些治療方式方法未必對抑郁癥所有的異常感覺和狀態(tài)一定起效，但有可能對具有快感缺失的抑郁癥更有效。這種量身定制的個體化治療形式是提高臨床療效的主要手段，也是臨床醫(yī)生努力的方向。4．1藥物治療在藥物治療方面，為探尋求索動機缺乏的快感缺失患者的個體化治療方案，能夠使用DA活性藥物(包括精神興奮劑、多巴胺沖動劑、和NE/DA再攝取抑制劑安非他酮)療法。當(dāng)前獲FDA批準(zhǔn)的DA活性的抗抑郁藥物中，得到最廣泛臨床實踐的是安非他酮。安非他酮對5-羥色胺功能幾乎沒有直接影響。一些探尋求索安非他酮臨床劑量的研究報告，多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白在紋狀體的占有率為14%～26%，這與SSRIs類藥物給藥后5-羥色胺轉(zhuǎn)運蛋白占有率水平(80%)，以及強化精神興奮劑下的多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白占有率(50%)比擬起來相對較低。這些結(jié)果表示清楚，安非他酮通太多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白的阻斷來直接增加突觸DA含量的能力可能只占其抗抑郁作用的一部分。還有研究表示清楚，安非他酮提高了細胞內(nèi)囊泡單胺轉(zhuǎn)運體2(VMAT2)蛋白的活性，其可通過增加突觸前池中的可用DA來提高細胞外的DA含量。安非他酮可以以通過其作為去甲腎上腺素轉(zhuǎn)運體抑制劑(NET)，它是前額葉區(qū)域DA主要的轉(zhuǎn)運蛋白，來發(fā)揮超越DA功能區(qū)域的特異性影響。最后，更近的工作已經(jīng)表示清楚了安非他酮降低了煙堿型乙酰膽堿受體的活性，這在抑郁癥的精神異常感覺和狀態(tài)治療中起到了作用。臨床前研究表示清楚，安非他酮能夠成為快感缺失的異常感覺和狀態(tài)優(yōu)良的治療。安非他酮治療大鼠表現(xiàn)出強迫游泳實驗和懸尾實驗中不動的時間減少，并在累進任務(wù)中表現(xiàn)出為了食物獎勵更強的工作意愿。除此之外，D1型和D2型受體拮抗劑共同給藥后安非他酮的影響被阻斷了，講明了安非他酮的作用是通過DA機制部分介導(dǎo)的。除此之外，使用慢性或急性安非他酮劑量的治療組大鼠表現(xiàn)出對外側(cè)下丘腦的顱內(nèi)自我刺激閾值降低，并加強對條件強化物的反響。然而，安非他酮的藥理學(xué)特征非常復(fù)雜，且在動物和人體上對獎勵處理可能依靠于不同的機制，華而不實一些仍沒有被完全了解。固然我們強調(diào)DA功能在病理生理學(xué)和動機性快感缺失治療中的作用，但DA僅僅代表了神經(jīng)生物學(xué)系統(tǒng)中的一個組成部分。新型化合物對抑郁癥治療已經(jīng)很少直接作用于單胺系統(tǒng)，而更多的是在單胺調(diào)節(jié)或交互作用的系統(tǒng)，比方谷氨酸。最近證據(jù)表示清楚，抑郁癥可能和包括ACC在內(nèi)的前額葉區(qū)域的谷氨酸功能降低有關(guān)，尤其是快感缺失異常感覺和狀態(tài)的個體。另外，Boyer等早在2000年就發(fā)現(xiàn)選擇性5-羥色胺回收抑制劑(SSRI)舍曲林能顯著改善抑郁癥患者的快感缺失，并且發(fā)現(xiàn)舍曲林在8周的治療經(jīng)過中最先改善患者的焦慮異常感覺和狀態(tài)(0～7d)，再改善抑郁異常感覺和狀態(tài)(7～21d)，最后才顯著改善快感缺失異常感覺和狀態(tài)(21～56d)。2018年diGiannantonio等的研究也發(fā)現(xiàn)，新型抗抑郁藥阿戈美拉定對抑郁癥的快感缺失療效明顯，從治療的第2周起就出現(xiàn)顯著療效，并持續(xù)到8周末治療結(jié)束。2020年Martinotti等進一步比擬了阿戈美拉汀和文拉法辛緩釋劑對快感缺失的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管二者對抑郁癥的整體療效類似(漢密爾頓抑郁量表評分)，但阿戈美拉汀對快感缺失的療效顯著優(yōu)于文拉法辛緩釋劑。4．2心理治療行為激發(fā)(BA)最初發(fā)展是作為認知行為療法(CBT)的一個組成部分，但它可能十分合適伴動機性缺乏快感缺失的情況，尤其是對生活中事件災(zāi)難化解釋和不斷責(zé)難自個的患者，其治療目的是在介入獎勵和非獎勵行為時幫助患者辨別并作出為加強積極體驗付出努力的行為選擇。初步證據(jù)表示清楚，通過強調(diào)動機行為增加，BA的治療效果可能超越CBT，尤其是在患者被診斷為人格障礙共病時。除此之外，BA也包括了處理決策性快感缺失的詳細技術(shù)。在這樣的技術(shù)中，治療師鼓勵病人不要等到覺得喜歡才去介入到某個獎勵活動中，進而躲避抑郁癥相關(guān)的由于缺乏動機所致的獎勵決策障礙。最近來自影像學(xué)的研究也提示了BA能夠特異性針對獎勵系統(tǒng)。鑒于fMRI研究已經(jīng)表示清楚了CBT的治療反響導(dǎo)致了杏仁核對負性刺激的敏感性逐步降低，使用BA的成功治療可在預(yù)期獎勵經(jīng)過中增加紋狀