高危急性胸痛及ACS早期癥狀的識別

高危急性胸痛及ACS早期癥狀的識別

胸痛中心建設(shè)多見至少有30種疾病胸痛或胸部不適占急診20％-30％。急診：>50％心血管疾病(急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診：穩(wěn)定的心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其他疾病自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病1/31/20232病因

┌─心臟疾病

┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔臟器疾病

││┌胸膜疾病

│└─呼吸系統(tǒng)及其他┼肺部疾病

│└胸腔其他臟器疾病

│

胸痛

│┌─皮膚肌肉神經(jīng)疾病

┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及關(guān)節(jié)疾病

└非胸腔臟器疾病┤│┌─腹部疾病

─胸部外疾病---┤└─全身性疾病1/31/20233臨床分析思路急性冠脈綜合癥(ACS)不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動(dòng)脈夾層1/31/20234

危及生命的胸痛重要的輔助檢查必查：心電圖、胸片有目的：B超、CT（高速CT胸痛三聯(lián)冠脈造影肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈造影）、MRI1/31/20235確定與排除重要的輔助檢驗(yàn)心肌酶及標(biāo)記物（注意時(shí)間特征）心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）：3小時(shí)內(nèi)肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（>7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診斷AMI的特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功能1/31/20236確定與排除胸部壓榨感伴呼吸困難：ACS、PE胸痛向單雙肩放射、低血壓、舒張期奔馬律或大汗：AMI胸痛、乏力、呼吸困難（呼吸頻率突然增加）、暈厥、咯血和/心臟驟停：PE突發(fā)撕裂樣、刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬：急性主動(dòng)脈夾層1/31/20237重要的癥狀、體征心肌梗死預(yù)測因素年齡>60歲、男性、有心梗病史。胸痛時(shí)心電圖正?；虺史翘禺愋愿淖儯橛校耗挲g>60歲，男，心梗/心絞痛病史，出汗，壓榨樣痛并放射至上肢、肩部、頸部或下頜部。有心血管危險(xiǎn)因素如男性、老年、糖尿病、高脂血癥、既往有冠心病／心衰病史的患者應(yīng)密切隨訪。1/31/20238急性冠脈綜合癥（ACS）其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時(shí)間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆

1/31/20239急性心肌梗死1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運(yùn)動(dòng)耐量突然下降；2）心絞痛發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加，無明顯的誘因，以往有效的硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3）心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)新的表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新的部位、出現(xiàn)心功能不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新的變化，如T波高聳，ST段一過性明顯抬高或壓低，T波倒置加深等。1/31/202310臨床上有下列情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項(xiàng)中任何二項(xiàng)存在即可確診AMI1/31/202311急性心肌梗死的診斷ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈避免形成Q波溶栓或者直接PCIST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征避免冠狀動(dòng)脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI1/31/202312ACS的治療對策AMI在3小時(shí)內(nèi)溶栓與PCI療效相似,可首選溶栓。AMI在3-6小時(shí),PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效。AMI在6-12小時(shí)內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI。AMI大于12小時(shí),仍有胸痛及ST段抬高的患者應(yīng)進(jìn)行PCI。1/31/202313ST段抬高型ACS治療策略1、持續(xù)胸痛>20－30分鐘以上、12小時(shí)2、二個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：

1.0mv3、新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯1/31/202314直接PCI病例選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥癥狀：最常見的征象是呼吸頻率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困難、暈厥、咯血和/心臟驟停。危險(xiǎn)因素：老年、長期臥床或不活動(dòng)、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。心電圖：急性肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。血檢驗(yàn)：檢測D-dimer在低危患者中有意義。螺旋CT：肺動(dòng)脈造影可見肺動(dòng)脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動(dòng)脈完全閉塞。肺動(dòng)脈造影：臨床診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)。1/31/202315肺栓塞70歲以上的男性占75％危險(xiǎn)因素：老年、動(dòng)脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達(dá)到高峰（敏感度90％），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失1/31/202316主動(dòng)脈夾層查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主動(dòng)脈反流等10％的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動(dòng)脈夾層。突發(fā)的撕裂樣或刀割樣的胸痛，一開始就達(dá)到高峰、脈搏或血壓差異和縱隔增寬能夠識別96％的病例。1/31/202317主動(dòng)脈夾層胸痛：突發(fā)、尖銳、胸膜樣痛。危險(xiǎn)因素：有吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺部、基礎(chǔ)肺部病變史和突發(fā)氣壓改變。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能很嚴(yán)重。查體：病變側(cè)無呼吸音或叩診為鼓音胸片：立位可明確診斷。1/31/202318自發(fā)性氣胸患者家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心急救車救護(hù)醫(yī)院1/31/202319胸痛“快速通道”關(guān)鍵部分患者：開通AMI患者的梗死相關(guān)動(dòng)脈具有時(shí)間依賴性，開始灌注越早，再灌注獲益越大。對公眾進(jìn)行健康教育十分重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)預(yù)示可能為冠狀動(dòng)脈事件癥狀時(shí)的正確處理方式。1/31/202320患者家庭醫(yī)生根據(jù)醫(yī)療記錄與簡單的檢查做出診斷，當(dāng)突發(fā)的癥狀及體征提示病情較重時(shí)，在轉(zhuǎn)診前已經(jīng)采取了口服阿司匹林、緩解疼痛、減輕焦慮、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及電生理紊亂等治療措施如果患者不能在30’內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，有必要進(jìn)行院前的容栓。1/31/202321家庭醫(yī)生急診調(diào)度中心(正確處理急診呼叫)確定癥狀的輕重程度確定急診調(diào)度的先后次序電話通知有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)備進(jìn)行心肺復(fù)蘇1/31/202322急診調(diào)度中心急救車救護(hù)入院前的ECG建立初步診斷立即開始治療以緩解癥狀降低院內(nèi)延遲指導(dǎo)入院前的治療1/31/202323急救車救護(hù)醫(yī)院急診室10分鐘內(nèi)心電圖檢查，入院時(shí)應(yīng)采血監(jiān)測肌鈣蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層評估。如果心