偏執(zhí)型人格障礙診療規(guī)范

偏執(zhí)型人格障礙診療規(guī)范一、概述偏執(zhí)型人格障礙(paranoidpersonalitydisorder,PPD)的典型特征是無端的猜疑。始于兒童和青少年，特別是獨居、同伴關(guān)系差、過度敏感、想法與語言特殊以及有些特殊幻想的個體，經(jīng)常被描述成“特殊”或“古怪”。他們總是懷疑他人存在對自己不利的各種可能，所以難于維持與他人長期穩(wěn)定的關(guān)系。在普遍猜疑的背景下，患者往往會對人際細節(jié)過度關(guān)注，如語氣、眼神，甚至一些下意識動作，都會被他們進行惡意歸因。同時，他們也會錯誤地闡釋或夸大自己的疑慮，因此患者常常處于憤怒與不安當中，部分患者甚至會先下手為強，攻擊他人；有些患者會退縮，回避讓他們焦慮的場景。美國流行病學調(diào)查顯示，偏執(zhí)型人格障礙的患病率為2.3%，而其他研究的結(jié)果顯示其患病率為0.9%?2.4%，且多見于男性。偏執(zhí)型人格障礙在精神分裂癥或妄想性障礙(特別是被害妄想)的患者家庭中更常見。二、病理、病因及發(fā)病機制偏執(zhí)型人格障礙的病因與遺傳因素、腦神經(jīng)發(fā)育及社會心理因素等有關(guān)，其中家庭環(huán)境對偏執(zhí)型人格障礙的形成至關(guān)重要。三、臨床特征與評估偏執(zhí)型人格障礙的癥狀表現(xiàn)通常不會完全脫離現(xiàn)實，患者在一定程度上保持著現(xiàn)實檢驗?zāi)芰?。他們的言語顯得偏執(zhí)或怪異，甚至有些患者還存在一些異常的信念或感知，但沒有達到妄想或幻想的程度。因為傾向于對他人進行惡意歸因，所以偏執(zhí)型人格障礙患者有控制周圍環(huán)境的強烈欲望。他們常表現(xiàn)得自負，容不得他人的批評。在具體工作中，常表現(xiàn)為刻板、吹毛求疵、無法合作。偏執(zhí)型人格障礙患者對拒絕比較敏感，易怒且好爭辯，會無端的感覺自己受到威脅，患者有強烈的自我權(quán)力意識，常為此陷入訴訟之中，并可堅持到其他人都放棄時。另外，在遭遇嚴重應(yīng)激或其他特殊情況時，患者還可能出現(xiàn)短暫的精神病性癥狀，甚至出現(xiàn)妄想性精神病或精神分裂癥早期癥狀，但持續(xù)時間一般不長，不足以診斷其他的精神病性障礙。四、診斷及鑒別診斷（一）ICDT0診斷標準對挫折與拒絕過分敏感。容易長久地記仇，即不肯原諒侮辱、傷害或輕視。具有猜疑以及將體驗歪曲的普遍傾向，及把他人無意的或友好的行為誤解為敵意或輕蔑。與現(xiàn)實環(huán)境不相稱的好斗及頑固地維護個人的權(quán)利。極易猜疑，毫無根據(jù)地懷疑配偶或性伴侶的忠誠。具有將自己看得過分重要的傾向，表現(xiàn)為持續(xù)的自我援引態(tài)度。將患者直接有關(guān)的事件以及世間的形形色色都解釋為“陰謀”的、無根據(jù)的先占觀念。（二）鑒別診斷偏執(zhí)型精神分裂癥偏執(zhí)型人格障礙有類精神病性癥狀，因此有人認為其與精神分裂癥是同一譜系內(nèi)的疾病。但總體來看，偏執(zhí)型精神分裂癥患者的精神病性癥狀是持續(xù)存在的，其妄想內(nèi)容荒謬、離奇，通常無現(xiàn)實基礎(chǔ)，難以理解。隨著病程遷延，逐漸出現(xiàn)精神功能衰退以及認知功能受損。而偏執(zhí)型人格障礙患者的精神病性癥狀卻大多是因某些應(yīng)激性生活事件所致，因此多數(shù)是一過性的。妄想性障礙妄想性障礙是一組疾病的總稱，其共同特點是以系統(tǒng)的妄想為主要臨床癥狀，如關(guān)系妄想、被害妄想等，妄想的形成有一定的現(xiàn)實基礎(chǔ)，是在對事實片面評價的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。癥狀對患者的日常生活及工作的影響大，以致在發(fā)作期間經(jīng)常導(dǎo)致嚴重的人際沖突。分裂型人格障礙與反社會型人格障礙猜疑、人際疏離以及偏執(zhí)觀念在偏執(zhí)型人格障礙與分裂型人格障礙患者身上都存在，但是偏執(zhí)型人格障礙患者經(jīng)常因一些小事而生氣，同時偏執(zhí)型人格障礙患者的反社會行為多是基于報仇的愿望，而不是一種人格特征。五、治療原則及常用藥物人格障礙患者多缺乏自知力和自我完善能力，故一般不會主動就醫(yī)，往往在環(huán)境或社會適應(yīng)遇到困難，出現(xiàn)情緒、睡眠等方面的癥狀時才會尋求治療或被他人要求治療。人格障礙的治療是一項長期而艱巨的工作，其主要治療方法是心理治療結(jié)合藥物治療，促進人格重建，使其逐漸適應(yīng)社會。不同類型的人格障礙需要不同治療方法的結(jié)合，要在全面了解病情、成長經(jīng)歷、家庭環(huán)境、教養(yǎng)方式、社會和心理環(huán)境的基礎(chǔ)上，制訂個體化的治療策略。藥物治療、心理治療及合理的教育和訓(xùn)練是人格障礙治療的三種主要模式。一般認為，上述三種治療模式的結(jié)合可能更有利于人格障礙患者的康復(fù)。主要治療原則包括：①盡早確診，及時進行系統(tǒng)且長期的治療；②心理治療為主，藥物治療為輔；③對近親屬的健康宣教、心理支持、家庭治療等。（一）藥物治療目前尚無可以治療人格障礙的藥物。但盡管藥物不能改善人格結(jié)構(gòu)，卻可以改善因人格異常導(dǎo)致的適應(yīng)不良引發(fā)的焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定或精神病性癥狀。抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑、抗焦慮藥等對人格障礙患者的精神病性癥狀、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)、人格解體及社會隔離等癥狀有改善作用。制訂藥物治療計劃時應(yīng)檢查患者有無共患其他疾病，是否需要采取門診聯(lián)合治療或心理病房住院治療。藥物治療的劑量和療程應(yīng)遵循個體化原則。抗精神病藥物由于偏執(zhí)型、分裂型人格障礙在癥狀特征上與精神分裂癥相似，抗精神病藥物可以緩解精神病性癥狀和抑郁癥狀，一般小劑量用藥，比如阿立哌唑、利培酮、奧氮平等。但一般不主張常規(guī)使用和長期應(yīng)用，只有在出現(xiàn)異常應(yīng)激、短暫性精神病癥狀時才是必要的選擇。心境穩(wěn)定劑邊緣型、自戀型和反社會型人格障礙情緒變化較大，常有沖動和自我傷害行為，故心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥物對控制沖動行為和憤怒情緒有明顯的作用，與抗精神病藥相比，心境穩(wěn)定劑對這些人格障礙患者恢復(fù)整體功能的積極作用更明顯?？挂钟羲幬镏饕糜诟纳埔钟?、焦慮情緒，減少患者對拒絕的敏感性，比如抗抑郁藥對邊緣型人格障礙的抑郁、強迫、敏感、易激惹包括攻擊性和沖動性等有一定療效。常用藥物如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等?？菇箲]藥比如苯二氮草類藥物有助于緩解激越、焦慮和睡眠障礙等癥狀，常用藥物如氯硝西泮、勞拉西泮等。（二）心理治療考慮到藥物治療的局限性，心理治療是目前人格障礙治療的主要策略。心理治療一方面創(chuàng)造真誠、共情、積極關(guān)注的治療關(guān)系，提供支持和理解，另一方面幫助其認識人格問題的根源和影響，鼓勵其改變適應(yīng)不良的認知和行為模式，促進其人格重建，提高社會適應(yīng)能力。偏執(zhí)型、分裂型和反社會型人格障礙患者極少主動尋求心理治療。對邊緣型、自戀型、依賴型和強迫型人格障礙進行心理治療的意義更大。常用的心理治療方法包括精神分析、認知行為治療、辯證行為治療、支持治療等。從治療形式上可分為個別治療、夫妻治療、家庭治療和團體治療。團體治療可以幫助患者提升社會化功能和發(fā)展適宜的人際關(guān)系。精神分析治療是人格障礙的傳統(tǒng)治療方法，其中自體心理學集中于對自戀型人格障礙患者的理解，客體關(guān)系理論則更關(guān)注邊緣型人格障礙患者。比如針對自戀型人格障礙，重點是系統(tǒng)地分析患者病態(tài)的無所不能，需要治療師要有共情的能力，要意識到，在患者自戀的無所不能的盔甲下包裹的是個哭泣的、匱乏的生命，治療師需要提供持久的、抱持的治療關(guān)系讓其成長。認知行為治療(cognitivebehaviortherapy,CBT)最可能從認知行為療法中獲益的是依賴型和強迫型人格障礙患者。通過調(diào)整他們的不合理認知，進而改變非適應(yīng)性的情緒和行為。辯證行為治療(dialecticalbehaviortherapy,DBT)是近年來在認知行為治療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種主要針對邊緣型人格障礙的治療方法。通過訓(xùn)練患者的情緒管理能力，從而減少自傷行為、幫助患者接納現(xiàn)狀、解決生活中的一些情緒問題，并提高自尊，可以大幅度提高患者沖動控制能力、專注力及情緒管理能力。支持治療通過傾聽和共情，讓患者感到放松、安全、溫暖和被接納，運用語言、行為等各種方式支持患者，幫助其發(fā)揮潛在的自我調(diào)節(jié)能力，協(xié)助改變患者的心理困境與癥狀。（三）教育和訓(xùn)練合理的健康宣教可以幫助人格障礙患者認識自身的個性缺陷，提高自知力。針對性的訓(xùn)練有助于幫助他們改變病態(tài)的認知與行為模式，并強化其積極的變化，比如對分裂樣人格障礙患者