橋本氏甲狀腺炎

橋本氏甲狀腺炎1912年，一位叫橋本的醫(yī)生，最先在德國醫(yī)學雜志上發(fā)表了4例甲狀腺疾病病例，為了紀念他，這個疾病被命名為「橋本甲狀腺炎」。其病因，目前認為主要分為兩大類：基因遺傳和環(huán)境因素。在一定遺傳易感性的基礎(chǔ)上，可能有多種基因參與甲狀腺的自身免疫過程。除此之外，還有各種環(huán)境因素的參與，如高碘攝入可以誘發(fā)自身免疫性損傷，使甲狀腺細胞被破壞，促進甲減的發(fā)生，其他的環(huán)境因素如硒缺乏、精神壓力過大、懷孕、吸煙、感染、頸部過量輻射等也可能起到一定的作用。臨床表現(xiàn)及自然病程大多數(shù)患者「75~80%」甲狀腺常呈彌漫性、輕至中度腫大，質(zhì)地堅韌、疼痛少見，偶爾可見輕度疼痛或觸痛，而甲狀腺功能正常;約25%的患者甲狀腺萎縮而有明顯的臨床甲減或亞臨床甲減。橋本甲狀腺炎一般發(fā)展緩慢、病程長，發(fā)病早期可沒有任何癥狀，呈現(xiàn)明顯的隱蔽性，其自然病程一般經(jīng)歷三個階段，不同的階段可有不同的癥狀表現(xiàn)。▼開始階段一一甲亢期由于機體免疫功能下降或紊亂，甲狀腺組織被自身抗體攻擊，導致正常儲存在甲狀腺濾泡中的甲狀腺激素釋放入血液循環(huán)，造成一過性甲亢，可引起心慌、手抖、出汗、腹瀉、易怒、煩躁和失眠等甲亢癥狀。通常這個階段時間較短，一般數(shù)周或數(shù)月內(nèi)消失，也有很多人癥狀不明顯，在不知不覺中就度過了這個短暫的階段。▼第二階段穩(wěn)定期隨著被破壞的甲狀腺濾泡細胞內(nèi)激素釋放的減少，甲亢癥狀逐漸消失，進入第二階段，此時甲狀腺雖然仍遭受著持續(xù)的破壞，但還能勉力維持正常功能，即穩(wěn)定期。這個階段可能存在較長的時間，患者可能沒有任何臨床癥狀。▼第三階段甲減期隨著時間的推移，在甲狀腺自身抗體的不斷攻擊之下，甲狀腺組織不斷遭到破壞，功能逐漸下降，最終當甲狀腺無法維持正常功能時，就形成了甲減，即進入第三階段，甲減期。此期患者會出現(xiàn)乏力、嗜睡、浮腫、腹脹、便秘、情緒低落、體重增加等甲減的表現(xiàn)。以往認為橋本甲狀腺炎引起的甲減是終生性，但近年有證據(jù)顯示，有些橋本甲狀腺炎甲減也可以是暫時性的，有近20%的患者，在使用甲狀腺素治療期間可自行緩解。如何診斷？根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合血清高滴度甲狀腺自身抗體水平可對典型病例做出診，但目前對橋本甲狀腺炎的診斷標準尚未統(tǒng)一，大概包括下列5項指標：.甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)堅韌，表面不平或有結(jié)節(jié)；.TGAb、TPOAb陽性；.血TSH升高；.甲狀腺超聲可見甲狀腺彌漫性低回聲；.高氯酸鉀排泌試驗陽性。以上5項中有2項者可擬診為橋本甲狀腺炎，具有4項者即可確診。對臨床表現(xiàn)不典型者，需要有高滴度的抗甲狀腺抗體方能診斷；對于查血清TGAb、TPOAb顯著陽性的患者，應給予必要的影像學檢查協(xié)診；懷疑本病，但臨床表現(xiàn)不典型，抗體滴度升高不顯著者或者陰性者，必要時作細針穿刺細胞學檢查或組織活檢以確診。如何治療？橋本氏甲狀腺炎沒有特異性的治療方法，多數(shù)患者不需要治療，確診后隨訪觀察、對癥治療；根據(jù)其自然病程，不同階段治療措施不同，但主要是針對臨床甲減使用激素替代治療。甲亢期甲亢期一般不需治療。只有當癥狀特別明顯時，才需要服用藥物。常用藥物是B-受體阻滯劑(如普萘洛爾)，可以改善心慌、手抖的癥狀，一般不主張使用抗甲狀腺藥物。▼注意臨床上部分患者可伴發(fā)Graves病，即甲狀腺同時有橋本甲狀腺炎和Graves病的組織學改變，稱作橋本甲亢，其甲亢的臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢查特點和單純Graves病一樣。此類患者的甲亢狀態(tài)常需要抗甲狀腺藥物治療，但劑量不宜過大，療程要適當縮短，注意藥物性甲減的發(fā)生，如果出現(xiàn)甲狀腺腫大，需要加用甲狀腺素，手術(shù)切除或放射性核素治療均不適宜，易發(fā)生永久性甲減。穩(wěn)定期穩(wěn)定期一般也不需要治療。這個階段只有甲狀腺自身抗體升高，甲狀腺功能是正常的，而我們治療的目的恢復甲狀腺功能，而不是讓抗體轉(zhuǎn)陰，但如果合并甲狀腺腫大，也可適當服用優(yōu)甲樂，將TSH抑制在2.5mU/L以下，可減輕壓迫感。甲減期需要服用甲狀腺素替代治療，一般需要終生服藥。治療時應每4~6周監(jiān)測1次TSH水平，根據(jù)結(jié)果逐漸調(diào)整藥物劑量。治療目標以臨床癥狀基本緩解，T3、T4在正常范圍，TSH降至接近正常值低限(0.2~2.0mU/L)為宜，達到目標劑量后，維持治療期應6~12個月復查1次甲狀腺功能。▼注意.藥物從小劑量開始逐漸增加劑量，達到有效劑量后長期維持。.老年人，尤其是伴有心血管疾病者，應從更小劑量開始治療。.妊娠期橋本甲減患者甲狀腺素劑量應增加25%~30%部分患者可能表現(xiàn)為亞臨床甲減(TSH升高，T3、T4正常)，其治療與甲減治療相同，劑量宜偏小。另外有甲狀腺腫大顯著、壓迫癥狀重，或經(jīng)內(nèi)科治療后甲狀腺腫大仍明顯者，可以考慮外科手術(shù)切除，但應當注意患者教育一一手術(shù)后往往發(fā)生甲減，仍需要甲狀腺激素長期替代治療。患者飲食禁忌？碘是合成甲狀腺激素的重要原料，但不代表甲減患者應高碘飲食，甲減患者是否需要補碘需要根據(jù)甲減的病因而區(qū)別對待：如果甲減是由于單純?nèi)钡庖鸬?如地方性甲狀腺腫)，則可適當補碘；但對于橋本氏甲狀腺炎患者來說，高碘飲食會增加甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)的濃度，誘發(fā)并加重自身免疫性甲狀腺炎，所以在飲食方面橋本氏甲狀腺炎需要限制碘飲食，少食用海帶、紫菜等高碘食物。如何避免漏診誤診？由于橋本起病緩慢、癥狀表現(xiàn)多種多樣而且缺乏特異性，因此，很容易被漏診或誤診。例如，甲亢期常因怕熱、出汗、手抖、心慌、情緒激動、甲狀腺彌漫性腫大被誤診為「Graves病」；甲減期因少言寡語、情緒低落被誤診為「抑郁癥」，因心動過緩、心包積液被誤診為「冠心病」，因反應遲鈍、記憶力減退、嗜睡被認為是老年癡呆癥等等。因此，臨床上，當患者出現(xiàn)以下癥狀時，一定要檢查下甲狀腺功能(包括甲狀腺自身抗體)：.中青年女性，甲狀腺輕度彌漫性腫大、質(zhì)地韌.一過性怕熱、出汗、手抖，心慌、情緒激動；.怕冷、疲勞、精力不濟；.記憶力下降、反應遲純、少言寡語、情緒低落；.不明原因體重增加；.厭食、腹脹、便秘；.皮膚干燥、粗糙、指甲變脆；.全身肌肉座痛、四肢無力；.不明原因全身浮腫、皮膚發(fā)黃；.女性月經(jīng)不調(diào)、不育，男性性欲減退、陽痿。小結(jié)橋本氏甲狀腺炎有發(fā)展為甲狀腺功能減退的趨勢，但演變過程非常緩慢，對于已經(jīng)發(fā)展為甲減的患者，目前