直立傾斜試驗

直立傾斜試驗北京大學人民醫(yī)院王立群生理學家和內(nèi)科醫(yī)生應用直立傾斜試驗已經(jīng)50余年。該試驗始終被用于爭論體位變換時心率和血壓的適應性調(diào)整、模擬失血時的機體反響、評價體位性低血壓，以及評估在充血性心力衰竭、自主神經(jīng)功能特別和低血壓等狀態(tài)下的血流淌力學和神經(jīng)內(nèi)分泌反響。在諸如此類的爭論過程中，人們偶然觀看到一局部受試者在1986Kenny等發(fā)表相關文章以后，被動性直立傾斜試驗開頭被用于在易感個體中誘發(fā)血管迷走性暈厥，進而成為一種診斷方法。最初，承受直立傾斜體位是激發(fā)血管迷走大事的唯一手段。后來，藥物激發(fā)也被引入試驗中，以提高檢查的診斷檢出率。目前，異丙腎上腺素和硝酸甘油是應用最廣泛的藥物激發(fā)劑。假設血管迷走性暈厥發(fā)作表現(xiàn)典型，單純通過病史〔包括旁觀者的觀看〕就可以確定診斷，而不需要進一步的試驗證明。然而，臨床中遇到的狀況往往是頭暈fain〕以及相像病癥而并不“典型豐富的病史采集者也不能確定診斷。此外，還有很多病例〔特別是老年人或幼兒〕不能供給準確的病史。這些病例中的一局部人沒有牢靠病史可能是由于患者缺乏洞察力，或者由于先兆大事而消滅逆行性遺忘〔特別是老年人。對于這些病例來說，假設能供給具有診斷價值的檢驗方法就會有很大裨益。直立傾斜試驗作為一種頗有價值的工具漸漸被廣泛承受，而被用來評價患者是否簡潔發(fā)作血管迷走性暈厥。本文的目的就是回憶直立傾斜試驗在評價血管迷走性暈厥中的進展，打量該檢查的局限性，并介紹被推舉應用于臨床試驗室中的方法學。直立體位對生理狀態(tài)的影響在直立體位下，由于重力作用使體內(nèi)循環(huán)血容量重分布而產(chǎn)生直立性壓力。最初，當體位剛到達直立時，重力作用導致大約50～1000ml的血液轉(zhuǎn)移到身體的較低局部〔圖110s10s700ml被過濾到組織間隙中。這兩種作用的結(jié)果造成靜脈回流和每搏輸出量明顯削減。1當人體由仰臥位變換為直立體位時中心血容量重分布的示意圖人體試圖通過增加心率和收縮外周的阻力血管及容量血管來代償在體位變?yōu)橹绷⑦@一動作過程中每搏輸出量的削減。然而，在這種狀況下單純增加心率并缺乏以維持心輸出量和腦血流的供給。體循環(huán)血管的收縮對維持動脈血壓至關緊要。防止暈厥的發(fā)生需要代償性的心血管反射使動脈血壓〔特別是在頸動脈水平的體循環(huán)壓力〕維持肯定的數(shù)值，使之至少等于足夠保證腦部血流所需要的最低數(shù)值〔大約為60mmH。直立性應激觸發(fā)的短期心血管調(diào)整由自主神經(jīng)系統(tǒng)特地介導。直立性應激反射調(diào)整中的主要感受器是動脈內(nèi)的機械感受器〔即壓力感受器對壓力、牽張力或兩者共同作用發(fā)生反響臟壁內(nèi)〔心房和心室中均存在〕和肺內(nèi)〔心肺感受器〕的機械感受器被認為也起到關心作用，但其作用比較次要。當直立應激較久時，長期調(diào)整中的神經(jīng)內(nèi)分泌代償性機制就開頭啟動，但在血管迷走性暈厥的病生理中這些調(diào)整作用往往被無視。諸如靜脈-小動脈反射〔venoarteriolarreflex〕之類的局部反射以及其它的復合機制如骨骼肌的泵效應〔即使沒有明顯的運動〕和呼吸的泵作用都可以增加中樞交感性沖動傳出到全身血管的反射活動。上述因素中的任何一種都可以通過促進靜脈回流而維持動脈壓，從而發(fā)揮重要的關心作用。假設對直立應激的代償調(diào)整消滅特別，就將無法保障中心血容量，導致全身性動脈壓下降，并且消滅腦血流量缺乏〔圖2。最終結(jié)果不僅僅是由于全身性低血壓引起意識喪失，還有在特定狀況下〔體〕〔如血管擴張和心動過緩—血管迷走性反射。后者正是支持利用傾斜試驗來評估患者是否簡潔發(fā)作血管迷走性暈厥的根底。2腦血流自動調(diào)整曲線的示意圖橫坐標代表動脈壓，而縱坐標代表腦血流。60mmHg血管迷走性暈厥的病理生理學神經(jīng)介導性暈厥的病理生理學尚未完全明析。然而，我們可以考慮以下四個根本要素：①傳入神經(jīng)；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)進展處理；③傳出神經(jīng)；以及④反響環(huán)路。本文不對這些要素進展具體爭論。概而言之，中樞和外周的機械感受器以及間或參與作用的化學感受器〔如存在心肌缺血時〕啟動傳入感覺神經(jīng)，傳導到位于延髓的心血管調(diào)控中樞〔孤束核〔圖。目前尚不清楚是通過何種方式對所感受的刺激進展處理而導致不適當?shù)膫鞒龇错?，但其中局部緣由可能是由于幾種傳入信息不和諧，例如頸動脈竇綜合征之類的疾病就可能促進這種狀況的發(fā)生。無論什么狀況，只要交感興奮傳出特別，迷走反射就會發(fā)生。引起全身性低血壓〔如果格外嚴峻最終會導致血管迷走性暈厥〕的最主要緣由是使腿部骨骼肌內(nèi)血管收縮的交感神經(jīng)傳出指令明顯削減。副交感神經(jīng)介導的心動過緩〔嚴峻時，或相對于血壓降低的程度而言較重時〕也參與了此過程，但作用較弱，除非消滅長時間的心臟停搏。能夠識別并中斷這個進程的壓力感受器反響機制消滅不明緣由的特別似乎在低血壓的發(fā)生過程中也具有相當重要的促進作用〔見圖3。在局部患者中，腦血流自動調(diào)整反射受損可能也參與了血管迷走性反射的發(fā)生。有報道指出在動脈壓下降以及腦血管收縮之前既已消滅腦血流速度降低，并且有局部病例在沒有全身性低血壓的狀況下就可能發(fā)生腦缺氧。因而，有人提出腦血管痙攣也可能是消滅短暫性腦灌注缺乏的一種發(fā)生氣制，但其發(fā)生的幾率和重要性還不清楚。3直立體位觸發(fā)血管迷走性暈厥機制的示意圖迷走性暈厥具有可比性。首先，無論是自發(fā)的還是誘發(fā)的暈厥發(fā)作都有類似的前兆病癥〔如惡心、出汗〕和體征〔如明顯的面色蒼白，保持體位的張力喪失。其次，在傾斜誘發(fā)的暈厥發(fā)作過程中血壓和心率變化的時間挨次與報道的自發(fā)發(fā)作類似〔圖。最終，自發(fā)暈厥和傾斜誘發(fā)暈厥在發(fā)作之前及過程中所測定的血漿兒都是循環(huán)中的兒茶酚胺消滅前兆性增加〔即在明顯的全身性低血壓之前。4在直立傾斜試驗誘發(fā)血管迷走性暈厥過程中所描記的典型心率與血壓變化依據(jù)臨床觀看，大多數(shù)血管迷走性暈厥患者表現(xiàn)為同時具有心臟抑制和血管減壓的混合型反響。間或可以觀看到單純的血管減壓反響。對這些反響進展分類比較困難，目前還存在著爭議。較為普遍承受的分類方法來自于血管迷走性暈厥國際爭論VasovagalSyncopeInternationalStudVASI〕工作組〔表。根據(jù)定義，單純的心臟抑制型反響表現(xiàn)為心率急驟下降超過20bpm，伴或不伴心臟停搏、房室傳導抑制或血壓下降。血管減壓反響定義為顯著的血壓下降，通常消滅的比較突然，與心率變化無關〔<1％。混合型血管迷走性反響可以表現(xiàn)為以心臟抑制反響為主，也可表現(xiàn)為以血管減壓反響為主。伴隨著這些反響，患者可以沒有病癥，也可以消滅暈厥、前兆暈厥或其他病癥，如出汗、發(fā)熱、惡心、無力以及癲癇樣發(fā)作等。1傾斜試驗陽性反響的分類1型—混合型：暈厥時心率減慢，但心室率不<40bpm，或心率<40bpm的時間<10s，伴或不伴<3s的心臟停搏。心率減慢之前消滅血壓下降。2A<40bpm10s>3s慢之前消滅血壓下降。2B>3s。心率減慢的同時或之前消滅血壓下降。型—血管減壓型：在暈厥時，心率從峰值下降<10％。特例1—變時功能不良：在傾斜試驗過程中心率沒有增快〔<1％。特例2—心率過度增快：在直立體位起始時以及暈厥前的整個過程心率特別增快〔>130bpm〕在直立體位下，血管迷走性反響發(fā)作前的血壓及心率的變化模式可分為兩種類型。人體對直立體位會產(chǎn)〔這屬于正常壓力反射功能并且完全則是典型模式的特征。這種情境將持續(xù)到血管迷走性反響突然發(fā)作的時候。此類患者中大局部是年輕的安康人。另一類模式的特征是無法適應直立體位并到達穩(wěn)定狀態(tài)，所以消滅血壓和心率的進展性下降直到各種病癥發(fā)作。這種模式類似于在自主神經(jīng)功能障礙中較常見的一種反響。就此而言，某些病例中可能存在著經(jīng)典的血管迷走性暈厥與更加簡單的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的相互重疊，但是大多數(shù)患者可能不是這種狀況。直立傾斜試驗用于評價血管迷走性暈厥的易感性盡管直立體位觸發(fā)血管迷走性暈厥的機制尚不清楚，直立傾斜試驗已經(jīng)成為提醒不明緣由暈厥患者發(fā)作血管迷走性暈厥的易感性的試驗室檢查技術(shù)。傾斜試驗可以為臨床供給以下時機：在安全和掌握良好的環(huán)境中評估個體對血管迷走性暈厥的易感性；確定試驗室中誘發(fā)的病癥是否與自發(fā)大事的病癥全都；讓患者確信醫(yī)生目擊到病癥的發(fā)作狀況因而能夠供給更好的預后和治療建議；告知患者相關的前兆病癥，使患者學會識別預警性病癥以便實行適當?shù)姆婪洞胧?。利用傾斜試驗評價藥物或起搏治療的有效性仍舊存有爭議。最主要的是，此類試驗不再被認為具有臨床價值。傾斜試驗的背景如前文所述，在由于不同緣由特別是心血管生理學的相關爭論而進展直立傾斜試驗的過程中，人們偶然觀看到試驗可以誘發(fā)血管迷走性暈厥。1986年，Kenny等報道了首次對一系列暈厥患者進展直立傾斜試驗的6060min1510傾斜試驗中消滅特別反響。實質(zhì)上，試驗誘發(fā)的有病癥的低血壓和心動過緩與血管迷走性反響全都。相反，10例以往無暈厥病史的正常比照個體中僅有1例消滅特別反響。這組觀看結(jié)果供給了后來人們將傾斜試驗作為評價可疑為血管迷走性暈厥患者的診斷工具的根底。從那時起，傾斜試驗成為很多臨床爭論的課題，并且在臨床爭論中被廣泛應用。試驗方案無藥物激發(fā)的被動傾斜試驗1991年，F(xiàn)itzpatrick等覺察利用固定在傾斜臺上的鞍狀物或座位進展試驗會導致陽性反響過多〔推想是由于腿部的靜脈回流削減而引起的靜脈受阻所致置會降低試驗的特異性。他們還提出傾斜角度低于60°會使試驗的陽性率下降。他們觀看到患者發(fā)作暈厥的平均時間為24±10min，從而認為被動傾斜試驗的維持時間應當為45min。因此，他們提出了在60°傾斜狀態(tài)下維持45min的無藥物激發(fā)方案。據(jù)其報道不明緣由暈厥患者承受本方案檢查的陽性率為75﹪，特異性為93﹪。Fitzpatrick等的覺察有助于確立可供臨床實踐的傾斜試驗方案。隨后，主要依據(jù)Almquist等以及后來的Natale等的報道，絕大多數(shù)試驗室將傾斜臺的角度調(diào)整為70°～80°之間。然而，試驗時間始終承受45min，直到引入藥物激發(fā)的方法才使試驗時間得以縮短。藥物激發(fā)下的被動傾斜試驗第一個驗證利用藥物提高傾斜試驗診斷率的爭論發(fā)表于1989Almmquist試驗僅進展10min后就開頭輸注異丙腎上腺素沒有診斷意義。在無藥物激發(fā)的傾斜試驗第一階段完畢后，患者恢復仰臥體位并且賜予靜脈輸注異丙腎上腺素，初始劑量為1mg/min。當患者心率增快到達穩(wěn)定狀態(tài)時，再5mg/min。承受這種方案，11例不明緣由暈厥而電生理9182盡管最初應用異丙腎上腺素激發(fā)較為流行，隨著時間推移很多弊端漸漸顯現(xiàn)出來。首先，一些學者提出爭議，認為這樣的激發(fā)方案使試驗的假陽性率過度增加。其次，異丙腎上腺素可以使很多個體發(fā)生不良的副作用，而且不適于老年人，由于后者可能患有缺血性心臟病。再者，逐級加量輸注異丙腎上腺素的方法很費時。最終，2023年在美國由于生產(chǎn)方面的緣由，很長時間內(nèi)無法獲得這種藥物。因而替代方案〔特別是承受硝酸甘油的方案〕獲得了顯露身手的時機。在異丙腎上腺素假陽性率方面，Kapoor與Brant1992〔在45％～65％之間80°的狀況下，將異丙腎上腺素的劑量從1mg/min漸漸增加到5mg/min，在每次增加劑量之前并不讓患者恢復平臥體位。隨后，Morillo15min的根底傾斜之后，不讓患者恢復平臥體位而直接漸漸增加異丙腎上腺素輸注的劑13mg/mi69％。后一種方案在北美流行了多年，至今仍被廣泛應用。1994年，Raviele等建議以靜脈輸注硝酸甘油并漸漸增加劑量的方式取代異丙腎上腺素進展激發(fā)傾斜試驗。承受這種方案，4021〔53％〕消滅陽性反響，特異性是92％；4010例〔25％〕消滅不伴心動過緩的進展性低血壓。后一種表現(xiàn)被認為不是血管迷走性反響，是藥物所致的低血壓，而被定義為“過度exaggerateRaviele等承受舌下含服硝酸甘油代替了靜脈輸注的方法。在根底傾斜45min后，讓患者舌下含服硝酸甘油0.3mg。承受這種方案，不明緣由暈厥患者的總陽性反響率為5〔根底傾斜試驗為22％91415％。Oraii等比較了異丙腎上腺素激發(fā)試驗與硝酸甘油激發(fā)試驗。兩種方案的陽性反響率和特異性大致一樣，5594.7％，而異丙腎上腺素組分別為58％和89.4％。由于75增加到8％，而特異性僅有輕度降低8％。Bartoletti等比較非藥物階段45min5min被動的無藥物激發(fā)的根底直立傾斜試驗至少需要15～20min。20min的根底傾斜階段之后賜予患者硝酸甘油400mg舌下噴服。我們集合了來自3個承受這種方案的爭論數(shù)據(jù)，共包含304位患者，陽性率為69％。此陽性反響316962％的結(jié)果相像，后者承受的方案是在被動傾斜45min再賜予舌下噴硝酸甘油400mg。因此，我們似乎可以承受在賜予硝酸甘油之前維持20min的被動階段來替代45min1996年的美國心臟病學會專家共識，將在后文中進展總結(jié)〔見“直立傾斜試驗的操作方案。直立傾斜試驗的特異性：對安康個體的爭論傾斜試驗在有病癥的血管迷走性暈厥患者與無病癥的比照個體之間似乎區(qū)分很大。最初爭論中的安康個體數(shù)目很少n<3，結(jié)果顯示比照組在6～8°傾斜160min的過程中沒有消滅暈厥或者陽性率低于10％。后來的爭論顯示各個年齡組的根底傾斜和異丙腎上腺素激發(fā)傾斜的假陽性率都較低。202〔60°20min〕11％的患者消滅3％，0.4mg〔400mg〕之后59％的患者以及3％的比照個體消滅暈厥。4％的患者和12％的比照個體消滅假陽性反響〔也稱過度反響，見上文?？傟栃月蕿?0％，特異性94％。其它爭論中報道的硝酸甘油激發(fā)試驗的特異性與此類似。最大規(guī)模的關于安康比照個體進展直立傾斜試驗的爭論結(jié)果是由Natale等人報道的。150位既往沒有暈60°、70°及80°維持20min的特異性分別為92％92％和80％208888％和60％。低劑量〔1.5±0.45mg/min〕異丙腎上腺素對特異性的影響〔4％〕在臨床中可以無視。因此，在進展70°直立傾斜時賜予低劑量異丙腎上腺素〔1～2mg/min〕就有望在保持較高的特異性〔大約90％〕的狀況下供給有效性診斷率。然而，更高劑量的異丙腎上腺素會使試驗的假陽性率增高而令人擔憂。假設以3和5m/min2056％?？偟恼f來，這些特異性數(shù)值使傾斜試驗在其它被廣泛承受的類似的心血管診斷試驗〔例如用于診斷缺血性心臟病的運動負荷試驗〕中擁有一席之地。值得留意的是，不管是增加傾斜角度、延長傾斜時間或者使用更大劑量的異丙腎上腺素等激進的激發(fā)方法，在本質(zhì)上都會降低傾斜試驗的特異性。概而言之，絕大多數(shù)的爭論說明在不使用藥物激發(fā)的狀況下角度為60°～70°傾斜試驗的特異性大約為90％。由于沒有明確的診斷“金標準標準”而進展設計。目前，僅少數(shù)幾個觀看是以這種方式進展的，其結(jié)果提示試驗的敏感性相當高。試驗的特異性可能會由藥物激發(fā)而降低，而另一方面試驗的敏感性可能被提高。假設使用硝酸甘油或較低劑量的異丙腎上腺素，所造成的特異性輕度降低在臨床中是可以承受的。藥物激發(fā)試驗藥物激發(fā)仍舊是在根底無藥物激發(fā)的傾斜試驗未能明確診斷之后才承受的，在直立傾斜試驗中用來誘發(fā)低血壓-心動過緩的其次個步驟。目前最常使用的藥物是異丙腎上腺素和硝酸甘油。盡管硝酸甘油的應用越來越廣泛，在北美異丙腎上腺素是最常用的激發(fā)藥物。異丙腎上腺素激發(fā)的根本機制尚不清楚，據(jù)推想是通過加強傳入神經(jīng)的活性和b腎上腺素受體介導的外周血管擴張而增加傳感器的敏感性。我們已經(jīng)爭論了幾種不同的異丙腎上腺素激發(fā)方法：①最初在患者處于仰臥位的狀況下，賜予劑量為1mg/min的異丙腎上腺素。隨后連續(xù)輸注藥物，并使患者傾斜10min。假設需要增加異丙腎上腺素的劑量，則重復一樣的步驟，每次增加1mg/min，直至3mg/min；1015min20％～30％。重復傾斜試驗。這種方法日趨流行；③在未能診斷的根底傾斜試驗完畢時，讓患者仍保持直立體位，靜脈點滴或彈丸式注射異丙腎上腺素以縮短傾斜時間；④不進展無藥物激發(fā)的被動傾斜試驗，而直接進展異丙腎上腺素激發(fā)，在得到進一步證明之前不推舉承受這種方法。人們對在傾斜試驗過程中承受硝酸甘油作為激發(fā)藥物越來越感興趣。硝酸鹽被用于擴張靜脈。然而，舌下含服硝酸異山梨醇酯可能不會明顯增加下肢的靜脈潴留作用。硝酸甘油引起腎上腺素水平上升可能參與硝酸25％增加到50％，而保持較高的特異性>90％。舌下噴服硝酸甘油400mg的方案誘發(fā)暈厥平均需要5mi〔范圍為～9mi估硝酸甘油激發(fā)傾斜試驗的陽性推測值為80％，其敏感性和特異性大約分別為80％和85％。當試驗時間超過18min與低劑量〔1.3±0.5mg/min〕異丙腎上腺素相比，硝酸甘油激發(fā)試驗的敏感性和特異性相像而副作用發(fā)生率更低。舌下賜予硝酸甘油的主要優(yōu)勢是不需要建立靜脈通道并且節(jié)約時間。一些爭論顯示承受舌下噴服45min削減到20min，而陽性反響率無明顯降低〔62％對69％硝酸甘油一樣，作為激發(fā)藥物與異丙腎上腺素的敏感性一樣。相反，至少有一篇報道提示很多無病癥的老年人〔60歲以上〕會了消滅硝酸甘油誘發(fā)的暈厥或前兆暈厥〔根底試驗的陽性率為9％，而激發(fā)后為5％。這樣的調(diào)查結(jié)果使人們開頭質(zhì)疑在延長的直立傾斜試驗之后舌下賜予硝酸甘油進展激發(fā)試驗〔根底試驗30～40min0.4mg[400mg15min〕對于診斷老年人的血管迷走性暈厥是否有效。內(nèi)源性腺苷的釋放可能參與暈厥的觸發(fā)機制。血管迷走性暈厥時血漿的內(nèi)源性腺苷水平增高，而且傾斜試驗陽性患者的腺苷水平傾向于比試驗陰性患者高。腺苷與自主神經(jīng)系統(tǒng)之間既存在直接的相互影響〔通過心臟興奮的傳入神經(jīng)進展〕〔通過血管擴張以及交感活動的反射作用進展。據(jù)報道利用腺苷或三磷酸腺苷〔ATP一種腺苷的前體〕可以顯示患者是否簡潔罹患神經(jīng)介導的陣發(fā)性房室阻滯，并被推舉作為可以應用的誘發(fā)藥物。然而，使用ATP誘發(fā)似乎可以鑒別出通常不屬神經(jīng)介導性暈厥范疇的一個亞〔傾向于老年人更常見ATP和異丙腎上腺素傾斜試驗在誘發(fā)陽性反響中可能具有互補作用。ATP〔ECG〕20mgATP6s10s即為特別。目前，多建議在傾斜試驗馬上完畢而沒有確定診斷時進展ATP試驗。ATP試驗陽性的患者需要植入起搏器。然而，當前美國和歐洲正在進展不同的臨床爭論來評ATP也被用于診斷性傾斜試驗的其它藥物包括：硝酸異山梨醇酯、騰喜龍(抗膽堿酯酶藥)以及腎上腺素。腎上腺素復制患者病癥的敏感性明顯低于異丙腎上腺素。其局部緣由可能是由于異丙腎上腺素對于a-腎上腺素能受體的激活更強。騰喜龍給藥更簡潔并且明顯比異丙腎上腺素節(jié)約時間，而診斷成效類似。直立傾斜試驗結(jié)果的可重復性人們通過在同一天內(nèi)、數(shù)日內(nèi)以及數(shù)周內(nèi)進展屢次試驗的方法爭論了傾斜試驗的可重復性?？傮w看來，無論是在同一天內(nèi)還是在數(shù)天內(nèi)兩次重復進展試驗的結(jié)果全都性相對較高〔約為80％85％。然而，考慮到誘發(fā)低血壓的病生理過程〔例如心臟抑制與血管減壓的各自特征〕其可重復性就不那么令人信服了。好玩的是，消滅假陽性結(jié)果的傾斜試驗其可重復性也較差。我們試驗室的數(shù)據(jù)說明傾斜誘發(fā)的血管迷走性暈厥在短期內(nèi)的可重復性對于一種作為診斷試驗的方案是可以承受的。承受10min的角度為80°的直立傾斜試驗方案〔必要時賜予最大劑量為3mg/min的異丙腎上腺素激發(fā)〕87％的病例結(jié)果全都。首次傾斜試驗結(jié)果為陰性的8位患者在其次次傾斜時均未消滅暈厥〔全都性為10％。據(jù)報道，無論是否使用異丙腎上腺素，年輕患者進展傾斜試驗9°傾斜15mi〕的近期可重復性較低6％?！?％8％218030min，必要時再賜予異丙腎上腺素激發(fā)，結(jié)果顯示在間隔時間為3～7d905〔24％〕在兩次試驗中需要的異丙腎上腺素劑量不同。另一個爭論中，468010min1～6驗，首次傾斜試驗結(jié)果為陰性的患者的試驗可重復性為8590％。不明緣由暈厥患者進展舌下賜予硝酸甘油加強的直立傾斜試驗的可重復性〔間隔1～28天〕80％。在兩次試驗結(jié)果均為陽性的患者中80％以上反響的模式一樣。同一個體在不同試驗中最低心率之間相關性好。然而不同試驗中，病癥消滅的時間卻不盡相符。據(jù)報道舌下賜予硝酸甘油激發(fā)的直立傾斜試驗〔60°傾斜20min〕16794％。總體而言，不管在同一天還是一段時間以后重復試驗，陽性傾斜試驗在短期和中期內(nèi)消滅陽性反響的可重復性大致為80％。陰性試驗的短期和長期可重復性都很高。硝酸甘油或低劑量異丙腎上腺素的劑量對試驗的可重復性沒有顯著影響。直立傾斜試驗的風險和并發(fā)癥與直立傾斜試驗有關的風險格外小。在暈厥剛發(fā)生時就使患者快速恢復平臥體位，通常足以防止進一步消滅與意識喪失相關的不良后果并能避開低血壓時間過長所可能伴發(fā)的合并癥。很少需要進展復蘇操作。然而，由于在傾斜過程中可能會突然消滅暈厥和意識喪失，在傾斜之前必需進展和緩的防護以避開跌倒。曾有文獻報告傾斜誘發(fā)的心臟停搏的最長時間為73s。也有關于在缺血性心臟病或病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者中使用異丙腎上腺素激發(fā)而引起致命性室性心律失常的相關報道。但是，這樣的狀況格外罕見。我們進展了1000例以上的傾斜爭論，至今尚未遇到類似狀況。目前還沒有承受硝酸甘油激發(fā)消滅并發(fā)癥的公開報道。一些稍微的不良反響比較常見，例如異丙腎上腺素引起的心悸以及硝酸甘油引起的頭痛。在陽性的傾斜試驗過程中及完畢后可以觸發(fā)心房抖動。這是一種少見的并發(fā)癥，與傾斜誘發(fā)的過度“迷走風暴”有關。這種心律失常通常是自我限制性并能夠自行終止。直立傾斜試驗的操作方案Minnesota2。1996〔ACC〕發(fā)表了專家共識報告，并由北美洲起搏電生理協(xié)會〔NASPE〕簽署通過，其中詳盡介紹了當時被廣泛認可的試驗室操作方案。隨后歐洲〔ESC〕暈厥特別工作組發(fā)表了一篇類似的但更為具體并且補充了更多的近期最爭論的推舉方案〔表〔參見下文中關于試驗室問題的完整爭論，其中包括適應證、操作程序以及證據(jù)等級。固然ACC件中所概述的試驗室環(huán)境的一些總體特征照舊是恰當?shù)摹吃囼炇噎h(huán)境試驗室應當安靜、光線昏暗、溫度適宜，并且盡可能消退安全隱患。在試驗開頭之前，患者應當仰臥位休息至少20min以上，特別是在進展靜脈穿刺或有創(chuàng)監(jiān)測〔如靜脈內(nèi)通路，動脈管線〕或兩者兼有時。假設沒有血管通路等操作時更短的休息時間〔5～10min〕就已足夠。試驗前患者需要空腹2～3h?；颊呖梢赃B續(xù)服用尋常所服的藥物如利尿劑、硝酸鹽類及抗高血壓藥物等。但是，試驗前需要停用b-腎上腺素能阻滯劑以及用來治療血管迷走性暈厥的其它處方藥物至少5個半衰期。假設有靜脈內(nèi)通路，可依據(jù)空腹的小時數(shù)賜予胃腸外液體補充。假設空腹時間較短〔<4補充液體。2MINNESOTA患者預備·患者應當在空腹、糊涂的狀態(tài)下到電生理試驗室檢查?！?2〔ECG〕監(jiān)測?！?F·動脈穿刺之后，在傾斜試驗開頭前讓患者休息大約30min?！?0ml/h傾斜前操作傾斜試驗之前在患者維持仰臥位時需要進展三項操作·Valsalva·患者經(jīng)受2次Valsalva操作40mmHg壓力維持15s。·整個過程中需要監(jiān)測心率和血壓·頸動脈竇按摩〔CSM〕·首先記錄是否有頸動脈雜音。依據(jù)患者的病史和病癥確定是否需要進展CSM?！?0CSM?！?0s3～5min·重復整個CSM，計算最大反響數(shù)據(jù)的平均值。·整個過程中需要監(jiān)測心率和血壓。·咳嗽試驗·指令患者咳嗽〔連續(xù)快速咳嗽2200mmH?！?00mmHg的血壓計來記錄血壓變化。傾斜試驗·根底傾斜〔不用藥物：7°傾斜45min或至消滅暈厥?！け匾獣r，藥物激發(fā)〔騰喜龍、異丙腎上腺素或硝酸甘油〕15min?！ゎi動脈竇綜合征的最常見類型是心臟抑制型反響。頸動脈竇按摩引起心臟停搏或陣發(fā)性房室阻滯時能夠復制病癥，即可以明確診斷。心臟停搏5s30mmHg，但沒有復制病癥，則可能有關。記錄需要持續(xù)記錄3個導聯(lián)〔或以上〕同步心電圖。最好使用侵入性盡可能小的逐搏式血壓記錄技術(shù)，如手指容積描記技術(shù)。假設沒有手指容積描記設備，可以承受動脈內(nèi)記錄技術(shù)。用血壓計來記錄壓力并不抱負，因為可能在測量過程中干擾患者，其本身測量不夠準確，并且不能隨著每一次心臟搏動觀看血壓狀況。3歐洲心臟病協(xié)會推舉的傾斜試驗方案I·未進展靜脈穿刺患者在傾斜前至少平臥5min，進展插管操作的患者至少平臥20min?！?0°～70°?！?0min45min?！ぜ僭O被動傾斜試驗為陰性時，可以選擇靜脈賜予異丙腎上腺素或舌下賜予硝酸甘油進展激發(fā)試15～20min?！みx用異丙腎上腺素激發(fā)時，需要漸漸增加劑量從1mg/min開頭到最高3mg/min，使平均心率從2025％，給藥時患者不需要恢復平臥位?！みx用硝酸甘油激發(fā)時，在直立體位下賜予固定劑量的400mg·試驗終點的定義是誘發(fā)暈厥或者包括藥物激發(fā)在內(nèi)的既定傾斜時間完畢。假設患者發(fā)生暈厥，則判定試驗為陽性。II·對于誘發(fā)前兆暈厥的判定仍存在分歧。傾斜臺的設計適宜的電動或手動傾斜臺應當可以在10s～15s60°～90°，并且在試驗過程中不會消滅搖擺或者位置移動。絕大多數(shù)試驗室承受的直立傾斜角度為70°。當試驗完成或臨床狀況需要時，傾斜臺能夠快速恢〔1～15傾斜的角度傾斜60°～80°所產(chǎn)生的生理作用類似，然而角度過低〔如30°～45°〕時由于引起的體位壓力較小因而診斷率或許會降低。目前被廣泛承受的傾斜角度為70°。不應使傾斜角度超過80°以上。傾斜試驗的時程不同時期人們主見承受的傾斜試驗時程變化范圍較寬〔從10min到60mi7045min假設根底試驗為陰性，可以使用藥物激發(fā)以增加試驗的敏感性并縮短傾斜的時間〔盡管以降低特異性為代價。試驗治理試驗室內(nèi)應當能夠供給護理，在同一機構(gòu)中可以有或沒有與心血管運動試驗檢查室類似的技術(shù)支持。醫(yī)師不必在現(xiàn)場，但要足夠接近試驗室，假設消滅問題能夠快速到場。影響傾斜試驗結(jié)果的因素與臨床試驗室的環(huán)境、由靜脈內(nèi)或動脈插管引起的不適、或者兩者兼有、或者從前較長時間的電生理操作有關的憂慮可能會影響傾斜試驗的結(jié)果。基于同樣的緣由，在進展傾斜試驗評估的同一段時間內(nèi)不鼓舞進行電生理檢查。利用傾斜試驗推測治療的效果很多爭論人員以及臨床醫(yī)生已經(jīng)變得依靠傾斜試驗來指導對血管迷走性暈厥患者的治療決策。但是，用而且關于試驗室檢查的特定結(jié)果與暈厥自發(fā)發(fā)作之間的聯(lián)系還有不確定性〔例如心臟抑制的程度與血管減壓的作用。已經(jīng)通過患者在隨訪過程中對治療的臨床反響檢驗了傾斜試驗作為評價治療效果的一種方法的用途535例患者承受不同藥物的治療，在平均18個月的隨訪期間91％患者中的陰性傾斜檢查與明顯地無暈厥發(fā)作相關。這個爭論的結(jié)果傾向于提示直立傾斜試驗的結(jié)果可能會推測治療的將來獲益。雖然這種結(jié)果明顯有利，爭論結(jié)果通常不能證明目前的治療能夠獲益，傾斜試驗的結(jié)果一般不具推測性。當前，我們不推舉單純通過重復傾斜試驗來評價治療的有效性。有關直立傾斜試驗應用的建議ACC專家共識報告中已經(jīng)爭論了傾斜試驗的應用。為了實踐的目的，對傾斜試驗的建議可以分為三類〔表：4傾斜試驗的應用Ⅰ類：普遍同意評估反復發(fā)作的暈厥、或者伴有身體損傷、機動車事故或患者的職業(yè)或業(yè)余愛好具有“高度風險性”的單次暈厥大事，并且可能由血管迷走性反響引起無器質(zhì)性心血管疾病病史或明顯證據(jù)的患者，并且病史提示有血管迷走性反響的患者有器質(zhì)性心血管疾病病史，但病史提示其發(fā)作為血管迷走性反響的患者，以及通過適當檢測未能明確引起暈厥的其它緣由的患者對發(fā)作背景與上文A條所描述一樣的不明緣由暈厥患者進展評估無器質(zhì)性心血管疾病病史或明顯證據(jù)的患者，并且血管迷走性暈厥可能是其潛在病因伴有器質(zhì)性心血管疾病，但通過適當?shù)臋z測排解了引起暈厥的其它緣由的患者已經(jīng)證明暈厥與緩慢性心律失常有關的患者，假設起因是神經(jīng)介導性的則可能影響治療，需要進展進一步評估Ⅱ類：意見分歧鑒別痙攣性暈厥與癲癇反復的“近似暈厥”發(fā)作，推想為神經(jīng)介導性起源C.評估無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的運動誘發(fā)性暈厥D.評估預防暈厥復發(fā)的預防性治療的效果Ⅲ類：通常不建議進展傾斜試驗不伴身體損傷以及非高危環(huán)境下的單次暈厥發(fā)作，臨床特點提示血管迷走性暈厥。已經(jīng)明確由其它特異性緣由引起的暈厥，即使可能證明神經(jīng)介導性因素參與暈厥的發(fā)作也不影響治療打算。Ⅰ類：普遍同意進展傾斜試驗Ⅱ類：是否進展傾斜試驗仍有爭議Ⅲ類：