顱腦損傷的急救處理

顱腦損傷的急救處理184醫(yī)院急診科余麗芳要點概述分類臨床表現(xiàn)輔助檢查急救措施處理病情觀察治療概述交通事故高處墜下地震概述發(fā)生率：國內(nèi)統(tǒng)計占損傷的第一至第二位，為年輕人的第一位死亡因素。分類按損傷方式分為閉合性損傷和開放性損傷。按損傷部位分為局部腦損傷和彌漫性腦損傷。按損傷性質(zhì)分為腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷（合稱腦挫裂傷）和顱內(nèi)血腫。按其傷情分類，按昏迷時間、陽性體征及生命體征變化分為輕、中、重三型。格拉斯哥評分計分法格拉斯哥昏迷計分法是按檢查時病人睜眼、語言和運動三項反應(yīng)的情況給予計分，總分最高為15分，最低為3分。按GCS計分多少和傷后原發(fā)昏迷時間長短可將顱腦損傷病人的傷情分為輕、中、重三型。輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。中型：9-12分，傷后昏迷時間為30分鐘至6小時。重型：3-8分，傷后昏迷6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化，再次昏迷6小時以上者。由于在臨床實踐中，特重型病人與重型病人之間仍存在相當(dāng)?shù)牟町?，故有人?-5分者列為特重型。

格拉斯哥（GCS）昏迷評分

睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4分回答正確5分遵囑活動6分呼叫睜眼3分回答錯誤4分刺痛穴位5分刺痛睜眼2分語無倫次3分躲避刺痛4分不能睜眼1分只能發(fā)聲2分刺痛肢屈3分不能發(fā)聲1分刺痛肢伸2分不能活動1分臨床表現(xiàn)意識障礙頭痛嘔吐視乳頭神經(jīng)水腫生命體征變化腦疝瞳孔和眼球運動變化心理反應(yīng)和行為改變臨床表現(xiàn)意識障礙意識障礙是腦部損傷輕重的重要依據(jù)。頭部外傷后意識障礙可有以下由輕到重的表現(xiàn)。意識障礙的分類嗜睡：對周圍事物淡漠，呈嗜睡狀態(tài)，各種生理反應(yīng)存在，對物理刺激有反應(yīng)，喚醒后可以回答問題，但合作欠佳，不能迅速理解和回答，旋又入睡。朦朧：對外界刺激反應(yīng)遲鈍，瞳孔、角膜及吞咽反射存在，對檢查不合作，不能正確回答問題。淺昏迷：意識遲鈍，反復(fù)呼喚能應(yīng)，但不能回答問題，對疼痛刺激有躲避動作，深淺反射存在?；杳裕阂庾R喪失，常有躁動，對語言無反應(yīng)，給予刺激反應(yīng)遲鈍，深反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常由溺尿。深昏迷：對外界一切刺激均無反應(yīng)，深淺反射消失，瞳孔光反射遲鈍或消失，角膜和吞咽反射消失，四肢肌張力消失或極度增強，尿潴留。臨床表現(xiàn)頭痛為顱內(nèi)壓增高最早最主要的癥狀。頭痛在夜間和清晨加重；部位多在額部及兩顳，也可位于枕區(qū)向前反射至眼眶部。其程度隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重，咳嗽、大便、用力、彎腰或低頭時加劇。臨床表現(xiàn)嘔吐常出現(xiàn)于頭痛劇烈時，可伴有惡心。嘔吐呈噴射狀，與進食無直接關(guān)系，但似較易發(fā)生于餐后，因此病人常常拒食，可導(dǎo)致失水和體重銳減。嘔吐后頭痛可稍緩解。臨床表現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征。眼底檢查發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)乳頭沖血水腫，邊緣模糊不清，生理凹陷消失，視網(wǎng)膜靜脈怒張等；嚴(yán)重者視神經(jīng)乳頭隆起、周圍出血。早期視力無明顯變化或僅有視野縮?。焕^而發(fā)生視力下降，甚至失明，為繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮所致。臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫三項典型表現(xiàn)，稱顱內(nèi)壓增高‘三主征’。臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓持續(xù)的超過200mmH2O時稱為顱內(nèi)壓增高。正常顱內(nèi)壓力成人為70-200mmH2O，兒童為50-100mmH2O。臨床表現(xiàn)生命體征的變化隨著顱內(nèi)壓不斷升高，出現(xiàn)（兩慢一高）即血壓升高，脈搏和呼吸變慢。臨床表現(xiàn)腦疝腦疝是顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重后果，是由于顱內(nèi)壓力增高超過了腦部的自身代償能力，腦組織從壓力高處向低處移位，壓迫腦干、血管和腦神經(jīng)，引起腦干損害及腦脊液循環(huán)通道受阻而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重變化。臨床上常見的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。臨床表現(xiàn)瞳孔和眼球運動變化檢查兩側(cè)瞳孔的大小，是否正?；虿粚ΨQ，光反應(yīng)是否靈敏。瞳孔和眼球運動變化①瞳孔大小不等，不呈正圓形，光反應(yīng)減弱或消失，是傷重之癥；②如一側(cè)或雙側(cè)瞳孔時大時小，伴有眼球位置歪斜時表示中腦受損；③若雙側(cè)瞳孔極度縮小，無反應(yīng)，并伴有中樞性高熱時，為橋腦損傷；④若一側(cè)瞳孔先縮小，繼而放大，光反應(yīng)差，病人意識障礙加重，而對側(cè)瞳孔早期正常，晚期亦隨之散大，為典型的小腦幕切跡疝表現(xiàn)；⑤若雙側(cè)瞳孔均散大因而光反應(yīng)消失，多示瀕危狀態(tài)；⑥眼球位置是否正常，運動是否協(xié)調(diào)，有無水平性或垂直性眼球震顫或呈固定狀態(tài)，眼球是否突出，有無眼球搏動，多見于腦干和小腦或前庭系統(tǒng)損傷。臨床表現(xiàn)神經(jīng)定位體征觀察病人的自動動作和對疼痛刺激的反應(yīng)，檢查兩側(cè)肌張力、肌力是否對稱，有無痙攣性或弛張性癱瘓。①一側(cè)肢體及面肌癱瘓和運動性失語說明大腦半球運動區(qū)域損傷；②偏身運動和感覺障礙多為中央?yún)^(qū)前或后的腦挫裂傷和出血；③若有雙側(cè)椎體束征，雙下肢肌張力增加，腱反射亢進，病理反射陽性，則為腦干受壓或后顱窩血腫所致。臨床表現(xiàn)心理反應(yīng)和行為改變病人的精神狀態(tài)發(fā)生改變，有情緒、智能或行為的變化，病人可能呈現(xiàn)混亂不安及記憶力、定向力和判斷力的障礙等表現(xiàn)。輔助檢查CT和MRI腦掃描X線平片腦血管造影腦電圖檢查腦電圖檢查腰椎穿刺輔助檢查（一）CT和MRI腦掃描CT是目前診斷顱腦損傷最迅速可靠的檢查。輔助檢查（二）X線平片所有顱腦損傷病人，尤其呈開放性損傷應(yīng)常規(guī)X線平片檢查，對骨折顱內(nèi)積氣或異物的診斷的效果比CT、MBI掃描更加全面。顱內(nèi)積氣或鼻前竇積液常暗示有顱底骨折。輔助檢查（三）腦血管造影顱腦損傷病人很少做腦血管造影，對疑有損傷性腦動脈瘤，海綿竇動靜脈瘺，或顱內(nèi)有異物緊靠顱內(nèi)主要動脈或大的靜脈竇時，腦血管造影較CT掃描更有診斷價值。輔助檢查（四）腦電圖檢查對判定腦損傷的傷情定位有幫助，對外傷性癲癇的診斷有較高價值。輔助檢查（五）腰椎穿刺顱腦損傷行腰椎穿刺的目的在于了解顱內(nèi)壓高低，了解腦脊液生化改變及細(xì)胞數(shù)，有無顱內(nèi)感染。急救措施1、吸氧，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，進行機械通氣。2、建立有效的靜脈大口徑通道，以10%的葡萄糖為主，不宜使用含鹽制劑。3、控制出血，應(yīng)用止血藥。4、預(yù)防感染，足夠抗生素的應(yīng)用。5、控制癲癇發(fā)作，應(yīng)用苯妥英鈉。6、控制腦水腫，脫水藥物應(yīng)用如甘露醇、呋塞米、白蛋白；腎上腺皮質(zhì)激素；低溫療法如冬眠合劑、物理降溫。7、急診開顱清除血腫、鉆孔檢查，在30min內(nèi)做好剃頭、配血、導(dǎo)尿、皮試等術(shù)前準(zhǔn)備工作。處理1.臥位與體位患者取平臥位，頭部抬高

15-20°，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。定時翻身不斷變更身體與床褥接觸的部位，以免骨突位的皮膚持續(xù)受壓缺血而發(fā)生褥瘡。2.保持呼吸道通暢、防止氣體交換不足是首要的。嚴(yán)重顱腦損傷的病員，由于昏迷、舌后墜、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部引起呼吸不楊，加重腦組織的缺氧，甚至可窒息死亡。此類病員，應(yīng)先清除口腔內(nèi)的嘔吐物或血塊，拉出舌頭，使其側(cè)臥位，防止舌后墜，以保持呼吸道的暢通。處理3.病情觀察

顱腦損傷的特點是多變、易變、突變、難以預(yù)測，因此，有效、及時的動態(tài)觀察病情可及時發(fā)現(xiàn)疾病變化的先兆，抓住有利時機，積極治療，急取最佳的效果。顱腦損傷病情觀察一般為72小時，以后應(yīng)根據(jù)病情和醫(yī)囑繼續(xù)觀察。4．降溫對顱腦損傷伴有高熱者，實施物理降溫時，應(yīng)嚴(yán)格遵循物理降溫的要點，定期更換冰塊，注意防止局部凍傷。如體溫不降，可配合藥物降溫，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和藥物的劑量，并注意觀察生命體征的變化，尤其是呼吸、血壓的變化。處理5．躁動的護理顱腦損傷者出現(xiàn)躁動可能的原因有尿潴留導(dǎo)致膀胱過度充盈、呼吸道不通暢引起的缺氧、顱內(nèi)壓增高以及冷、熱、饑餓刺激等。此時，應(yīng)認(rèn)真觀察并尋找引起躁動的原因，若病人由安靜變?yōu)樵陝踊蛴稍陝幼優(yōu)榘察o，都提示病情有變化。護理時可適當(dāng)加以保護，以防發(fā)生意外，但不能盲目地使用約束帶或鎮(zhèn)靜劑，以免顱內(nèi)壓增高。病情觀察意識瞳孔顱內(nèi)壓生命體征神經(jīng)體征缺氧情況病情觀察意識變化

:入院時有些病人不是處于昏迷狀態(tài)，而表現(xiàn)為意識障礙的再次出現(xiàn)或進行性加重，因此密切觀察病人意識狀況及其發(fā)展趨勢非常重要。每15-30分鐘觀察一次，如病人由煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜，或尿失禁，或清醒轉(zhuǎn)為昏迷，或昏迷程度加深等，均提示可能有遲發(fā)性血腫出現(xiàn)，應(yīng)及時處理。病情觀察瞳孔變化：頭部外傷病人應(yīng)15-30分鐘觀察瞳孔及對光反射一次，同時注意區(qū)別是視神經(jīng)還是動眼神經(jīng)損傷引起瞳孔變化。顱內(nèi)壓變化：顱內(nèi)血腫可加重或引起顱內(nèi)高壓，主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐，頭痛加劇，煩躁不安，如果早期發(fā)現(xiàn)血腫，可為手術(shù)清除血腫贏得時間。除隨時觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀外，還應(yīng)密切觀察顱內(nèi)壓的波動情況。病情觀察生命體征變化：顱內(nèi)血腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝，均可導(dǎo)致生命體征改變。早期表現(xiàn)為收縮壓增高，脈壓差增大，脈搏和呼吸變慢，外傷后應(yīng)每15-30分鐘測血壓、呼吸、脈搏一次，觀察中還應(yīng)注意有無低血壓，若發(fā)生低血壓，應(yīng)及時糾正低血壓，減少顱內(nèi)血腫的發(fā)生。病情觀察神經(jīng)體征變化：應(yīng)密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，觀察有無肢體活動障礙、抽搐、語言情況等，最好每30-60分鐘觀察和檢查一次，對不合作病人和昏迷病人應(yīng)注意觀察有無抽搐情況。缺氧情況：每15-30分鐘監(jiān)測血氧飽和度一次或觀察有無發(fā)紺等情況。治療輕型：以臥床休息和一般治療為主，一般需臥床1-2周，注意觀察生命體征，意識和瞳孔改變，普通飲食。多數(shù)病人經(jīng)數(shù)周后即可正常工作。中型：絕對臥床休息，在48小時內(nèi)應(yīng)定期測量生命體征，并注意意識和瞳孔改變。清醒病人可進普通飲食或半流質(zhì)飲食。意識未完全清醒者由靜脈輸液，顱內(nèi)壓增高者給予脫水治療，合并腦脊液漏時應(yīng)用抗菌素。治療重型：(1)保持呼吸道通暢：(2)嚴(yán)密觀察病情，隨時檢查呼吸、脈搏、血壓以及意識，瞳孔變化，注意有無新癥狀和體征出現(xiàn)。(3)防治腦水腫，降顱內(nèi)壓治療：①臥位：除休克者外均為頭高位。②限制入量，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的抗生素(頭孢霉素類，氧氟沙星,甲哨唑)。治療③脫水治療：對消除腦水腫(甘露醇)，降低顱內(nèi)壓有效。④持續(xù)腦室外引流或?qū)M行顱內(nèi)壓監(jiān)護的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。⑤冬眠低溫療法：降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。治療⑥巴比妥治療：可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力