慢性腎衰竭患者護(hù)理

第四節(jié)慢性腎衰竭患者的護(hù)理慢性腎衰竭患者護(hù)理腎臟的生理功能生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)分泌功能分泌：腎素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-二羥維生素D3、前列腺素滅活：胃泌素、胰島素、甲狀旁腺素慢性腎衰竭患者護(hù)理課堂目標(biāo)了解慢性腎衰的病因及發(fā)病機(jī)制。熟悉慢性腎衰的輔助檢查和處理要點(diǎn)。掌握慢性腎衰的臨床表現(xiàn)及護(hù)理要點(diǎn)。能對典型病例提出護(hù)理診斷制定護(hù)理計劃。能對典型病例進(jìn)行健康指導(dǎo)。慢性腎衰竭患者護(hù)理病人，男，30歲，有食欲減退及夜尿增多2年。逐漸心悸、氣急，不能平臥3天。體檢：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，BP160/95mmHg，呼吸深大，面部蒼白、水腫，有尿臭味、尿霜。雙肺底聞及濕啰音。檢查：血紅蛋白80g/L；血鈣1.95mmol/L、血鱗2.14mmol/L、BUN16mmol/L，Scr800μmol/L、GFR8ml/min、血PH7.28、尿比重1.009、尿蛋白（++）、雙腎縮小。初步診斷：慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、慢性心衰。

病例導(dǎo)入慢性腎衰竭患者護(hù)理

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1、為什么診斷該病人是慢性腎功能衰竭？2、如何對該病人進(jìn)行治療、護(hù)理？慢性腎衰竭患者護(hù)理概述慢性腎衰(CRF)是指各種慢性腎臟疾病緩慢進(jìn)展，腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。慢性腎衰竭患者護(hù)理1.原發(fā)性腎臟疾?。喝缏阅I小球腎炎、慢性腎盂腎炎等。2.繼發(fā)性腎臟疾?。喝缣悄虿∧I病、高血壓腎小動脈硬化癥。3.尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。病因慢性腎衰竭患者護(hù)理病因與誘因

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。感染、高蛋白飲食、高血壓血容量不足、腎毒性藥最常見的誘因是感染慢性腎衰竭患者護(hù)理1.健存腎單位學(xué)說發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭患者護(hù)理2.矯枉失衡學(xué)說腎功能不全尿磷排出血磷血鈣甲狀旁腺功能亢進(jìn)（分泌PTC）骨鈣脫落—腎性骨病慢性腎衰竭患者護(hù)理高灌注高壓力高濾過腎小管重吸收功能增加3.腎小球高濾過學(xué)說慢性腎衰竭患者護(hù)理

4.脂質(zhì)代謝紊亂和動脈粥樣硬化學(xué)說

腎小球硬化的發(fā)病機(jī)制與動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制相似。病理發(fā)現(xiàn)腎小球硬化灶類似動脈粥樣硬化灶。慢性腎衰竭患者護(hù)理NH3尿素NH3肌酐腸吸收氨生成尿素（在肝內(nèi)）從腎臟排出（75%）從腎臟排出肌肉（主要來源）蛋白質(zhì)分解成氨慢性腎衰竭患者護(hù)理慢性腎衰分期分期腎儲備能力下降期氮質(zhì)血癥期腎衰竭期尿毒癥期腎小球?yàn)V過率（ml/min）50～8020～5010～20＜10血肌酐μmol/L133-177186-442451～707≥707臨床癥狀原發(fā)病癥狀通常無明顯癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿增多貧血較明顯，夜尿增多，水、電解質(zhì)紊亂，有輕度胃腸道、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腎衰竭晚期，臨床表現(xiàn)和血生化異常十分顯著慢性腎衰竭患者護(hù)理

護(hù)理評估（一）健康史病因？誘因？慢性腎衰竭患者護(hù)理（二）身心狀況1、體液失衡水：脫水或水腫（是尿毒癥常見特點(diǎn)）鈉：低鈉和高鈉鉀：高鉀（最危險）或低鉀低鈣高磷血癥：為尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂高鎂血癥代謝性酸中毒：均有不同程度的代酸護(hù)理評估慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估（二）身心狀況2、心血管系統(tǒng)（是腎衰最常見死因）

高血壓：（最常見的并發(fā)癥）

主要是由水鈉潴留（容量依賴性）引起；腎素活性增加（腎素依賴性）可致左心擴(kuò)大、心力衰竭并加重腎損害。慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估（二）身心狀況2、心血管系統(tǒng)

心力衰竭：是CRF常見死亡原因之一。鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估（二）身心狀況2、心血管系統(tǒng)

尿毒癥性心包炎：（提示病情危重）

尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。

心包積液多為血性慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估（二）身心狀況2、心血管系統(tǒng)

動脈粥樣硬化（主要死亡原因之一）

慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估（二）身心狀況3、呼吸系統(tǒng)

酸中毒大呼吸尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。慢性腎衰竭患者護(hù)理（二）身心狀況4、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。貧血程度與尿毒癥（腎功能）程度相平行

促紅C生成素（EPO）減少為主要原因出血傾向：可表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血等與血小板破壞增多，出血時間延長等有關(guān)白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱易發(fā)生感染護(hù)理評估慢性腎衰竭患者護(hù)理（二）身心狀況5、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮晚期：周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動神經(jīng)顯著感覺異常：最常見肢端襪套樣分布的感覺喪失肌無力：近端肌受累較常見護(hù)理評估慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估（二）身心狀況6、胃腸道表現(xiàn)

最早和最常見的癥狀是尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，口中有氨味，常有消化道出血最早出現(xiàn)和最常見的癥狀腹脹、惡心嘔吐、腹瀉慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估（二）身心狀況7、皮膚癥狀皮膚瘙癢：皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥，與尿素霜刺激、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)尿素霜：尿素通過汗腺排泄在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致禁用肥皂水和酒精擦洗慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估（二）身心狀況8、腎性骨營養(yǎng)不良尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥表現(xiàn)為：骨痛、行走不便

因活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估（二）身心狀況9、內(nèi)分泌代謝紊亂：腎素1-a羥化酶促紅細(xì)胞生成素分泌紊亂慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估（二）身心狀況10、并發(fā)感染：主要死因之一11、其他：體溫過低、脂質(zhì)代謝異常慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估心理、社會狀況抑郁悲觀絕望慢性腎衰竭患者護(hù)理（１）血常規(guī)：紅細(xì)胞減少、HB下降（２）腎功能檢查：肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐、尿素氮升高（３）血液其他檢查：血尿酸增高，血電解質(zhì)紊亂（四）輔助檢查慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理評估

（４）尿液檢查：比重低而固定、蠟樣管型有診斷價值（５）影像學(xué)檢查：B超或X線平片示雙腎縮小

慢性腎衰竭患者護(hù)理

臨床表現(xiàn)＋腎功能減退＋雙腎縮小診斷慢性腎衰竭患者護(hù)理1.體液過多與尿量減少、水鈉潴留有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與透析、攝入量減少及腸道吸收障礙有關(guān)。3.活動無耐力與貧血、心臟病變、水電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒有關(guān)。4.有感染的危險與抵抗力下降、透析有關(guān)。

護(hù)理診斷慢性腎衰竭患者護(hù)理

護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1、休息與活動：病情輕：適當(dāng)活動，以不出現(xiàn)疲勞、呼吸困難為度，避免勞累病情較重：應(yīng)臥床休息，長期臥床者應(yīng)主動或被動運(yùn)動慢性腎衰竭患者護(hù)理（一）一般護(hù)理2、飲食護(hù)理

★（1）低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：根據(jù)GFR調(diào)整攝入量GFR每日攝入蛋白量＜20-50ml/min≤40g＜10-20ml/min≤35g＜5-10ml/min≤25g＜5ml/min20g+必需氨基酸慢性腎衰竭患者護(hù)理（2）熱量與糖類：應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的攝入（3）鹽分與水分：

◆腎衰早期：增加水分和鹽分的攝入◆腎衰末期：限制水分和鹽分的攝入（4）低磷高鈣飲食：每日攝入磷量小于600mg（5）增進(jìn)食欲慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理措施（二）對癥護(hù)理1、皮膚瘙癢護(hù)理保持皮膚清潔，潤膚免搔抓、防感染，禁用刺激性強(qiáng)的肥皂和酒精2、預(yù)防感染特別要注意防止呼吸道感染3、水腫護(hù)理慢性腎衰竭患者護(hù)理護(hù)理措施（三）病情觀察觀察生命體征、臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確記錄出入水量、定期測量體重觀察化驗(yàn)指標(biāo)觀察有無并發(fā)癥的征象慢性腎衰竭患者護(hù)理（四）治療護(hù)理★慢性腎衰竭患者護(hù)理１.治療要點(diǎn)（1）治療原發(fā)疾病和糾正加重腎衰的可逆因素：是關(guān)鍵（２）防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化：是重要措施

慢性腎衰竭患者護(hù)理（3）糾正水電酸堿平衡失調(diào)◆鈣、磷失調(diào)：口服活性維生素D3◆水、鈉失調(diào)：根據(jù)情況限制◆代謝性酸中毒：口服蘇打片，嚴(yán)重者靜脈輸注碳酸氫鈉或進(jìn)行透析療法，糾酸時應(yīng)補(bǔ)鈣慢性腎衰竭患者護(hù)理高鉀血癥的處理K+＞6.5mmol/L，須緊急處理：心電監(jiān)護(hù)抗鉀：用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注轉(zhuǎn)鉀：用5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完，然后用50%GS50～100ml/加胰島素6～12u靜滴；鉀：禁含鉀高的食物和藥物，禁輸庫血排鉀：透析（是最有效的療法）慢性腎衰竭患者護(hù)理對癥處理心力衰竭：擴(kuò)血管、減少血容量（利尿、透析）心律失常：注意糾正電解質(zhì)紊亂，必要時再用抗心律失常藥物貧血：輸血或應(yīng)用（重組人促紅細(xì)胞生成素）腎性骨?。貉}低時應(yīng)用骨化三醇慢性腎衰竭患者護(hù)理1、用藥護(hù)理：使用紅細(xì)胞生成素糾正貧血時：注意觀察用藥后副反應(yīng)，如頭痛、高血壓、癲癇發(fā)作等，定期查血紅蛋白和血細(xì)胞比容等。使用骨化三醇治療腎性骨病時：要隨時監(jiān)測血鈣、磷的濃度，防止內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)血管鈣化和腎功能惡化。使用降壓、強(qiáng)心、降脂等其他藥物時：注意觀察其副反應(yīng)。使用碳酸氫鈉時：速度不能太快，注意有無低鈣抽搐和低血鉀表現(xiàn)。護(hù)理措施慢性腎衰竭患者護(hù)理2、血液凈化透析療法：接受血液透析或腹膜透析

慢性腎衰竭患者護(hù)理3、腎移植術(shù)：是治療尿毒癥最好的方法慢性腎衰竭患者護(hù)理（五）心理護(hù)理鼓勵病人、解釋病情慢性腎衰竭患者護(hù)理（六）健康教育你如何指導(dǎo)病人休息、飲食、維持入液量平衡、預(yù)防感染、避免加重腎損因素、用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測病情及隨訪？慢性腎衰竭患者護(hù)理

病例分析1．診斷分析該病人腎臟病史超過1年，有蛋白尿、水腫、高血壓，B超示雙腎縮小，符合慢性腎小球腎炎診斷。有多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，血鈣低，血鱗、BUN、Scr高，符合慢性腎功能衰竭診斷。有逐漸心悸、氣急，不能平臥、肺底濕啰音，符合慢性心力衰竭表現(xiàn)。慢性腎衰竭患者護(hù)理2、護(hù)理分析心悸、呼吸深大、氣急、不能平臥——

休息、體位護(hù)理、吸氧貧血——貧血護(hù)理食欲減退、營養(yǎng)失調(diào)——飲食護(hù)理皮膚瘙癢、水腫——皮膚護(hù)理口臭、粘膜潰瘍——口腔護(hù)理有感染的危險——加強(qiáng)觀察，預(yù)防感染

病例分析慢性腎衰竭患者護(hù)理課堂小結(jié)

慢性腎功能衰竭是各種腎臟疾病晚期的共同轉(zhuǎn)歸。早期血肌酐清除率下降，晚期BUN、Scr升高。臨床將慢性腎衰分為四期。飲食療法、降血壓治療可防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化；促進(jìn)尿素氮、肌酐從腸道排泄和透析療法可降低BUN、Scr。護(hù)理重點(diǎn)是休息、飲食護(hù)理。慢性腎衰竭患者護(hù)理課堂小結(jié)胃腸道表現(xiàn)是尿毒癥最早、最突出、最常出現(xiàn)的癥狀貧血是尿毒癥病人必有癥狀感染是病情惡化最常見的誘因，是主要死因之一心力衰竭是死亡的又一主要原因皮膚搔癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥心包炎是尿毒癥晚期病情危重的征兆酸中毒時有深大呼吸一般不出現(xiàn)高鈣血癥慢性腎衰竭患者護(hù)理目標(biāo)檢測題1.尿毒癥期的臨床表現(xiàn)應(yīng)除外：A.厭食、惡心B.頭暈、記憶力減退，煩躁C.尿毒癥性氣管炎D.皮膚瘙癢E.內(nèi)生肌酐清除率在50ml/min以上2.腎功能衰竭的最常見病因?yàn)椋篈.慢性腎小球腎炎B．慢性腎盂腎炎C．慢性尿路梗阻D．腎結(jié)核E．腎畸形慢性腎衰竭患者護(hù)理目標(biāo)檢測題3.對慢性腎功能衰竭的治療，以下錯誤的是：A.去除誘因B.高生物效價高蛋白飲食C.糾正水、電解質(zhì)平衡D.血液凈化療法E.應(yīng)用丙酸睪丸酮肌內(nèi)注射慢性腎衰竭患者護(hù)理目標(biāo)檢測題4.尿毒癥最早出現(xiàn)的癥狀是：A.厭食、惡心、嘔吐B.嗜睡、定向力障礙C.咳嗽、胸痛D.皮膚粘膜出血E.血壓升高慢性腎衰竭患者護(hù)理目標(biāo)檢測題5.尿毒癥病人常見的水電和酸堿失衡為：

A.高血鈉

B.低血鎂

C.高鈣低磷

D.易脫水和水腫

E.堿中毒慢性腎衰竭患者護(hù)理目標(biāo)檢測題6.男性，42歲。劇烈嘔吐3天，少尿1天，尿比重1．010，內(nèi)生肌酐清除率為10ml/min。既往有慢性腎炎病史，應(yīng)考慮為：A．高血壓病B．慢性腎炎C．腎結(jié)石D．尿毒癥E．隱匿性腎炎慢性腎衰竭患者護(hù)理目標(biāo)檢測題7.女，49歲?；悸阅I功能衰竭，頭暈、嗜睡，定向力障礙，檢查：內(nèi)生肌酐清除率25ml/min，血尿素氮60mmol/L，且伴有消化道等各系統(tǒng)癥狀，給予哪種飲食為宜：A.高蛋白、高熱量、高維生素B.高熱量、高糖、高維生素C.高熱量、高糖、低蛋白D.根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)攝入，要求蛋白質(zhì)是高生物效價的E.高磷食物，如動物腦、內(nèi)臟慢性腎衰竭患者護(hù)理目標(biāo)檢測題8.某尿毒癥患者，自訴極度疲乏、胸悶、心慌、尿少，體檢心律不齊，期前收縮8~10次/分，測血鉀8.8mmol/L。若不緊急處理，會突然發(fā)生：A.休克B.昏迷C.心臟停搏D.呼吸衰竭E.心力衰竭慢性腎衰竭