脊柱和骨盆骨折

第四節(jié)：脊柱及骨盆骨折二、脊柱骨折和創(chuàng)傷性截癱

病因和分類(lèi)１、胸腰椎骨折的主要原因——暴力２、脊柱有三柱，六種運(yùn)動(dòng)

X軸：屈伸和側(cè)方運(yùn)動(dòng)

Y軸：壓縮、牽拉和旋轉(zhuǎn)

Z軸：側(cè)屈和前后移動(dòng)XYZ病因和分類(lèi)損傷外力盡管在脊柱的不同部位，其解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)不盡相同，但是在這些部位引起的損傷外力是近似的，一般而言，常常是復(fù)合方式的外力引起，很少是一種孤立的受力方式引起脊柱損傷。病因和分類(lèi)軸性外力——即一種對(duì)受力材料的擠壓方式的外力。單純的軸性載荷損傷很少見(jiàn)，常伴隨著屈曲、伸展或旋轉(zhuǎn)力量。軸性載荷趨向于將椎體碎裂成多塊。圖示軸性載荷外力引起的椎體壓縮骨折

病因和分類(lèi)牽伸外力——即一種使椎體、椎間盤(pán)或軟組織牽伸開(kāi)的力量，此與伸展力很相似。牽伸外力常伴隨屈曲或伸展外力圖1牽伸/壓縮外力引起的嚴(yán)重過(guò)伸傷使椎間盤(pán)撕裂及椎板骨折圖2牽伸外力引起的經(jīng)過(guò)椎體和后縱韌帶的橫行骨折圖一圖二伸展外力——指頸部或軀干強(qiáng)力后伸。伸展力量下常發(fā)生棘突和椎板骨折。伸展外力時(shí)，也常有軸性載荷參與。少數(shù)情況下，頸椎的伸展損傷可不伴有神經(jīng)損傷。圖示前車(chē)的司車(chē)過(guò)伸/牽伸分離損傷

屈曲力——指頸部中軀干的強(qiáng)力前屈。在頸段脊柱，屈曲力引起的損傷常伴有神經(jīng)損害。過(guò)屈的壓縮力作用于脊柱前柱，可造成椎體的楔形或淚滴狀骨折圖示后車(chē)的司機(jī)“揮鞭”樣過(guò)屈/牽伸分離損傷病因和分類(lèi)剪力——指一種平行于某表面的力，可引起被剪切部分的移行或半脫位。剪力可施加于任意方向，通常引起被作用脊椎向前或側(cè)方移位圖示剪力引起的經(jīng)過(guò)椎間隙的側(cè)方移位

病因和分類(lèi)旋轉(zhuǎn)力——指一種扭屈力導(dǎo)致組織纖維的旋轉(zhuǎn)張力。旋轉(zhuǎn)力常伴有軸性載荷力。圖示旋轉(zhuǎn)力引起的椎體的粉碎骨折（一）頸椎骨折的分類(lèi)一、屈曲型損傷：1、前方半脫位（過(guò)屈型傷）；2、雙側(cè)脊椎間關(guān)節(jié)脫位；單純性3、楔形（壓縮性骨折）（一）頸椎骨折的分類(lèi)二、垂直壓縮所致?lián)p傷：

1、第一頸椎雙側(cè)性前后弓骨折

2、爆裂型骨折（一）頸椎骨折的分類(lèi)三、過(guò)伸損傷：1、過(guò)伸性脫位（常見(jiàn)于車(chē)禍，常有額頭損傷）（二）胸腰椎骨折的分類(lèi)單純性楔形壓縮性骨折穩(wěn)定性爆裂型骨折不穩(wěn)定性爆裂型骨折屈曲－牽拉型骨折脊柱骨折－脫位（二）胸腰椎骨折的分類(lèi)單純性楔形壓縮性骨折：前柱損傷；穩(wěn)定性好；暴力來(lái)自X軸的旋轉(zhuǎn)，多為高空墜落（二）胸腰椎骨折的分類(lèi)穩(wěn)定性爆裂型骨折：前柱和中柱的損傷；穩(wěn)定性可；暴力來(lái)自Y軸的軸向壓縮；可以有脊髓的損傷圖示屈曲姿勢(shì)下由于壓縮載荷引起的屈曲/壓縮骨折（二）胸腰椎骨折的分類(lèi)不穩(wěn)定性爆破型骨折：前、中、后柱同時(shí)損傷，暴力來(lái)自Y軸的軸向壓縮，可合并旋轉(zhuǎn)。脊柱不穩(wěn)定，有神經(jīng)癥狀圖示椎體粉碎骨折，有潛在神經(jīng)損傷，此種情況下脊柱不能承擔(dān)生理負(fù)載

（二）胸腰椎骨折的分類(lèi)屈曲－牽拉型損傷：前柱因壓縮而損傷，中后柱因牽拉而損傷。所由韌帶都有撕裂，不穩(wěn)定及脊髓損傷圖示創(chuàng)傷伴椎體骨折和后縱韌帶撕裂（二）胸腰椎骨折的分類(lèi)脊柱骨折－脫位：暴力來(lái)自Y軸，三個(gè)柱均毀于剪力。脊髓損傷嚴(yán)重。多伴有關(guān)節(jié)交鎖臨床表現(xiàn)、檢查和診斷1、有嚴(yán)重外傷病史2、主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減弱3、檢查時(shí)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，受傷方式，姿勢(shì)，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況4、注意有無(wú)顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況臨床表現(xiàn)、檢查和診斷5、檢查脊柱時(shí)應(yīng)充分暴露、兩側(cè)對(duì)比，有無(wú)局部腫脹、疼痛、畸形等。并應(yīng)詳細(xì)檢查有無(wú)脊髓及馬尾神經(jīng)損傷6、影響學(xué)檢查有助于明確診斷，確定部位、類(lèi)型和移位情況。X線(xiàn)片首選；CT了解椎體的骨折情況；MRI檢查脊髓損傷及血腫

急救搬運(yùn)原則應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷靶D(zhuǎn)可用平托法及滾動(dòng)法圖1無(wú)頸椎損傷

圖2有頸椎損傷

治療1.若有其它嚴(yán)重復(fù)合傷,應(yīng)積極治療,搶救生命.2.胸腰椎骨折或脫位

①單純壓縮骨折,壓縮小于1/5者.骨折部位墊厚枕，使脊柱過(guò)申，3日后腰背肌鍛煉②青少年及中年傷員，可用二桌法過(guò)伸復(fù)位或雙踝懸吊法復(fù)位③骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

治療

①腰背肌鍛煉

治療二桌法過(guò)伸復(fù)位

雙踝懸吊法復(fù)位

頸椎骨折或脫位

①壓縮或移位較輕者:四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定3月.

頸椎骨折或脫位②有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者:顱骨牽引復(fù)位后頭頸石膏固定3月.

頸椎骨折或脫位③頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者,復(fù)位慎重

脊髓損傷

脊髓損傷胸腰段損傷使下肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱(chēng)為截癱；頸脊髓損傷后，發(fā)生四肢神經(jīng)功能障礙，為四肢癱

病理1、脊髓震蕩：最輕微的損傷，傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓（全癱，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、凡涉及括約肌功能），數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)可完全恢復(fù)2、脊髓挫傷與出血：脊髓內(nèi)部可有出血、水腫等變化，預(yù)期難以判定3、脊髓斷裂（挫裂傷）：分完全和不完全兩種，預(yù)后差

病理

圖1脊髓受壓圖2脊髓實(shí)質(zhì)性破壞12

病理1、脊髓受壓：骨折移位、骨折片、黃韌帶及椎間盤(pán)可壓迫脊髓產(chǎn)生癥狀。早期恢復(fù)較好，晚期則發(fā)生軟化而效果差2、馬尾神經(jīng)損傷：腰２椎體以下骨折脫位可產(chǎn)生，受傷平面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓此外，嚴(yán)重的脊髓損傷后可立即產(chǎn)生損傷平面以下弛緩性癱瘓，是失去高級(jí)中樞控制的一種病理現(xiàn)象，稱(chēng)為脊髓休克，可持續(xù)２～４周

臨床表現(xiàn)

１、脊髓損傷：出現(xiàn)受傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及擴(kuò)約肌功能不同程度的損傷。又分為下面３種：

A、脊髓半切征：損傷平面以下肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺(jué)消失，對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)消失

B、脊髓前綜合征：前方受壓，壓迫脊髓前中央動(dòng)脈，下肢癱瘓重于上肢,下肢可有深感覺(jué)

C、中央管周?chē)C合征：多發(fā)生于過(guò)神性損傷，椎管容積變小造成，上肢重，無(wú)感覺(jué)分離

臨床表現(xiàn)２、脊髓圓錐損傷：

正常人脊髓中與第１腰椎下緣下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)可正常，主要影響括約肌功能

臨床表現(xiàn)３、馬尾神經(jīng)損傷：

為弛緩性癱瘓，多為不完全性，沒(méi)有病理征４、脊髓損傷后可用截癱指數(shù)表示：

“０”表示正?；蚪咏＃?/p>

“１”表示部分功能喪失；

“２”表示功能完全喪失或接近完全喪失

并發(fā)癥1、呼吸道衰竭與呼吸道感染：

膈神經(jīng)由頸３、４、５組成，頸４是主要成分2、泌尿生殖道的感染和結(jié)石：

多由留置導(dǎo)尿引起3、褥瘡：

感覺(jué)喪失，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)改變，分四度4、體溫失調(diào)：

頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能